经踝管入路切开复位内固定治疗后pilon骨折的疗效分析

黄燕峰 罗轶* 宋飒

（1.上海市第六人民医院金山分院骨科，上海 201599；2.上海市第六人民医院骨科，上海 200030）

后pilon 骨折属于踝关节骨折的一种特殊类型，其损伤机制不适用于踝关节的Lauge-Hansen 分型[1,2]，是介于传统pilon 骨折与踝关节骨折之间的一种类型[3]。后pilon 骨折的特点主要是骨折线位于冠状面，往往延续至内踝，累及三角韧带深层止点在内的整个胫骨远端后侧，伴有胫骨穹隆后内侧关节面的压缩、塌陷，后侧骨折块相对较大，向近端移位造成台阶，且多伴有距骨半脱位[4]。这些特点导致后pilon 骨折的治疗较为棘手，手术入路及骨折块的暴露成为治疗难点[5-7]。本研究回顾分析我院采用经踝管入路治疗的20例后pilon 骨折患者的病例资料，总结治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前X线及CT扫描符合后pilon骨折诊断标准，CT 横断面提示骨折块累及胫骨远端关节面25%以上，并伴有关节软骨面塌陷；②获得完整随访的病例。排除标准：①不符合诊断标准的胫骨远端骨折；②合并难以控制的糖尿病、高血压、心脏病等内科疾病；③开放性骨折；④伴有严重的颅脑、胸腹部外伤。

本研究纳入2015 年4 月至2018 年6 月我院收治的符合标准的后pilon 骨折患者20 例，男14 例，女6例，年龄25～78 岁，平均（51.8±6.5）岁；均为闭合性骨折；询问患者受伤机制均有踝关节纵向的暴力以及旋转外力，以旋转外力为主。所有患者均伴有外踝骨折，伴胫骨干骨折3 例。患者入院后给予跟骨牵引，或者支具固定，并冰敷。本组病例受伤至手术时间为1～7 d，平均（3.5±1.3）d；所有患者均在皮肤条件良好情况下行切开复位内固定术。均采用经踝管入路切开，后踝全部予以接骨板固定。所有患者均知情同意并签署同意书，且研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有手术在腰麻或全麻下进行。患者俯卧位，手术野常规消毒铺巾，伴有腓骨骨折者先行外踝纵行切口，复位固定腓骨骨折端。内侧切口从内踝尖下前方，沿内踝的后缘轮廓向近端做切口，逐层切开皮肤及皮下，切开屈肌支持带，打开踝管，显露胫后肌腱，向胫骨打入1枚克氏针将胫后肌腱向前内牵开（图1A）长屈肌腱及神经血管束向后外侧牵拉，沿胫后肌腱床和胫骨后侧骨质之间锐性切开，直达骨质，骨膜下做剥离，暴露胫骨远端后侧（图1B），直视下复位关节面，注意避免后踝骨折块发生旋转，克氏针垂直骨折线打入临时固定，透视复位满意后，予以接骨板固定，螺钉垂直骨折线打入（图1C），随后将胫后肌腱向外侧牵开，利用胫后肌腱和胫骨后缘间隙，复位内踝骨折端，并予空心钉固定，或者向近端插入胫骨远端内侧解剖型接骨板固定骨折端（图1D）。缝合时注意修复屈肌支持带，防止术后肌腱滑脱。

1.3 围手术期处理

围手术期抗生素使用：术前30 min 给予头孢呋辛钠1.5 g，术后再使用1.5 g，5 例患者术后因皮肤红肿延长使用头孢呋辛钠预防感染。术后第2 天开始指导患者主动活动足趾关节，被动活动踝关节，常规术后第14 天拆线；指导患者术后第6 周扶拐非负重行走，6 周后患肢逐渐负重行走，待X 线检查提示骨折愈合，则允许患者完全负重行走。

1.4 随访方法及疗效评价

分别在术后2 周、6 周、3 个月、6 个月、12 个月进行随访。影像学评估：术后3天内行踝关节正侧位X线检查，根据Burwell-Charnley 影像学评价标准判定骨折复位质量。术后3、9及12个月采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的踝-后足功能评分系统评价手术疗效，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。

1.5 统计学方法

所得数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，数据采用K-S法进行正态性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 经踝管入路

图2 患者，女，55岁，因扶梯上摔落致右踝部肿胀、畸形，诊断为后Plion骨折

20 例患者均获完整随访，随访时间12～24 个月，平均（18.6±2.4）个月，术后切口愈合：19例一期愈合，1例合并胫骨干骨折患者内踝处皮肤坏死，内固定外露，予以清创及旋转皮瓣后伤口愈合。术后复查踝关节X 线片（图2）显示：解剖复位（胫骨远端关节面无台阶，踝穴正常）14例，复位良（胫骨远端关节面移位＜1 mm，踝穴增宽＜1 mm）6例。20例患者骨折均愈合，愈合时间14～21 周，平均（16.7±2.4）周，无骨不连及骨折畸形愈合，无皮肤坏死。2例患者术后出现足底麻木感，2个月后逐步恢复。术后3、9、12个月的平均AOFAS 评分分别为（73.1±3.3）分、（82.9±3.6）分及（89.9±2.4）分，三个时间点的评分比较，差异有统计学意义（F=136.802，P＜0.001）；末次随访时，优15例，良5例，优良率100%。末次随访比较患侧及健侧踝关节活动度，背伸、跖屈及踝关节活动范围，两侧相比差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

3 讨论

后pilon骨折是由Hansen等[4]在2000年首先提出的一种特殊后踝骨折，其损伤机制是由高能量的垂直暴力伴有或不伴有中低能量的旋转暴力所致[8]，其骨折线一般延伸至内踝后丘，通常累及关节面。对于后pilon 骨折，非手术治疗往往不能取得满意的疗效，临床上多主张手术治疗[3]。

3.1 后pilon骨折的常用手术入路

后pilon 骨折常用的手术入路有后外侧入路、后内侧入路以及后外后内联合入路，大部分外科医师在后踝骨折复位手术中采用后外侧入路[9]。Klammer等[10]介绍了经踝关节后外侧入路暴露后踝以及如何复位后踝内侧塌陷关节面的方法，认为单纯后外侧入路足以复位绝大多数后pilon骨折的后踝内外侧骨折块。对于经典的旋转型三踝骨折，传统的踝关节后外侧入路能够同时暴露外踝和后踝骨折块，并发症较少，临床疗效满意[11,12]。但是对于后pilon 骨折，采用后外侧入路还存在争议，原因是后pilon 骨折的低位骨折线由后转向内侧，并呈矢状位方向，这样后外侧入路即存在暴露不充分、软组织剥离广泛、复位困难等问题。后外侧切口虽然可以完成对后踝骨折的显露及固定，但无法完全显露关节面，关节复位情况仅通过近端骨折线来判断，其实是一个手术陷阱。因为后踝骨折块的近侧边缘极其菲薄，容易造成外观骨折对位佳而实际关节面有明显台阶的假象。此外，对于高位外踝骨折，特别是腓骨骨折位置偏高，除非切口足够长，否则一个切口难以同时暴露后踝和外踝，这样势必增加软组织并发症发生率；后外侧入路局部解剖相对复杂、血管系统变异性较大，操作时容易损伤腓肠神经、小隐静脉、胫后血管及其分支等，尤其在关闭切口时容易缝扎腓肠神经和小隐静脉[13]，所以后外侧入路有明显的局限性。

表1 末次随访时患者双侧踝关节活动度对比（）

表1 末次随访时患者双侧踝关节活动度对比（）

传统的踝关节后内侧入路可以显露后踝内侧关节软骨面，清楚地暴露后内侧骨块并复位固定，临床疗效满意[1]。与后外侧入路相比，延长后内侧入路可提供更好的术野范围，对后pilon 骨折进行直视下复位，可减少手术时间与出血量，提高复位质量[14]。但是，由于内踝后丘骨折块为踝管的一部分组成，踝管内有神经血管和肌腱通过，临床上限制了内固定的使用，而且由于要避开踝管，置钉位置常常只能在踝管外侧狭长的极其有限的范围内开展，容易出现旋转移位，无法保持固定后骨折块的稳定性。本研究采用经踝管入路，可以更好地固定后侧骨折块以及内踝。踝管由屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、三角韧带和跟腱组成。屈肌支持带向深部发出2片纤维隔，形成2个骨纤维性管，分别有胫后肌腱及纤维鞘和长屈肌腱及纤维鞘通过，在长屈肌腱纤维鞘后方有由纤维组织包围的胫后动静脉和胫神经及其后方的长屈肌腱通过[15]。切开屈肌支持带，显露胫后肌腱，打开腱鞘，将该肌腱拉向前，进一步切开肌腱床的腱膜，可以直达骨皮质，骨膜下做剥离，就可以很好地显露内、后踝，胫神经等位于后鞘当中，无需分离踝管内血管神经束，所以损伤的机会很少。因此，相对于传统的后内侧入路、后外侧入路，经踝管入路可以使手术视野暴露充分，提供更大的视野区域，并且在术中对含有神经血管束的皮瓣的牵引力最小[16]，可避免对神经血管束的过度牵拉，同时获得后内侧、后外侧关节面的显露[17]。术者直视下处理骨块并解剖复位，使关节面复位更好，在安置接骨板及固定螺钉时可以轻松做到垂直骨折线，维持骨折复位的稳定，缩短术中复位时间，减少透视次数，减少手术时间。同时，因剥离软组织少，对肌腱的激惹减少，降低了术后马缰样畸形的发生率，关节面恢复平整也减少了术后创伤性关节炎等并发症的发生，术后踝关节功能恢复效果良好。

3.2 后pilon骨折的固定方式

后pilon 骨折的内固定方式，一般采用后侧支撑接骨板固定[18,19]，本组病例采用的接骨板较薄，可塑性较高，对软组织剥离少，接骨板远端的两翼对于后pilon的骨折块有效压挤，起到复位固定后“遮挡”作用，可以有效防止空心钉固定骨折块出现的旋转移位及剪切位移。文献报道[20]支撑接骨板在固定后踝骨折中能够提供相对充足的力学强度，临床效果肯定。

综上所述，经踝管入路手术治疗后pilon 骨折手术路径短，创伤小，方便直视下复位后踝骨块的关节面和内踝骨折，可以同时提供后踝和内踝的良好固定。但本入路也有不足之处，比如当合并有腓骨骨折时，仍需取腓骨远端外侧入路，增加了切口数量及术后并发症发生的风险；俯卧位的手术体位对于内外踝的复位有一定的体位障碍，对术者要求高。此外，患者在二次手术取内固定时，再次经踝管入路取出后侧的内固定接骨板时，受瘢痕组织、黏连等因素影响，比较困难。同时，本研究因纳入病例较少，缺少与传统术式的比较，因此需进一步扩大样本量来进行比较研究。