髋臼骨折合并股骨近端骨折初期治疗失败后的全髋关节置换术中期随访结果

穆国斌 张亮 陈明学 边涛 李唯一 周一新*

（1.河北省沧州市黄骅开发区博爱医院骨三科，河北沧州 061100；2.北京积水潭医院矫形骨科，北京 100035；3.北京积水潭医院康复理疗科，北京 100035）

髋臼骨折常为复杂的高能量暴力损伤，如车祸伤和高空坠落伤等[1-3]。合并损伤颇为常见，如股骨近端骨折、膝关节骨折和韧带损伤以及坐骨神经损伤等[4,5]。高能量髋臼骨折初期治疗的挑战性极高，后期合并股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎的发生率也很高[6,7]。此时全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在缓解疼痛、改善功能和提高生活质量方面疗效确切[8-12]。既往文献中关于髋臼骨折合并股骨近端骨折的临床报告并不多见，特别是关于后期采用THA假体重建的研究。

本研究回顾分析22例初期治疗失败的髋臼骨折合并股骨近端骨折患者进行THA重建的临床和影像学结果以及围手术期并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组纳入2002 年1 月至2017 年12 月因髋臼骨折合并股骨近端骨折经初期治疗失败而于北京积水潭医院矫形骨科行THA 的连续22 例患者（22 髋）。男15 例，女7 例；左侧8 例，右侧14 例；致伤原因：车祸伤19 例，高空坠落伤2 例，压砸伤1 例；Charnley 分型：A 型18 例，B 型3 例，C 型1 例；初始治疗：保守治疗4 例，切开复位和内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗18 例；骨折时患者年龄19～64岁，平均（40.9±13.5）岁；关节置换时24～64 岁，平均（45.9±11.5）岁；骨折至关节置换时间9～313 个月，平均（55.4±70.5）个月。全部患者均获得随访，随访时间26～205个月，平均（118.3±60.5）个月。该组病例均为单侧关节置换。患者体重指数（body mass index，BMI）19.0～32.9，平均26.1±3.4，其中3 例患者BMI 超过30，视为肥胖。所有患者术前均知情同意并签署同意书，本研究已获医院伦理委员会批准。

髋臼侧骨折参照Judet 分型系统如下：后壁骨折13例、后柱骨折1例、横行骨折2例、后壁+后柱骨折2例、横行+后壁骨折4 例。股骨近端骨折具体分布如下：股骨头骨折4例、股骨颈骨折7例、股骨粗隆间骨折7例以及股骨粗隆下骨折4例。THA术前8例患侧合并股骨头缺血性骨坏死，4例合并坐骨神经损伤。

1.2 手术方法

术前全部病例均经临床查体、影像学检查、实验室检查等筛查除外髋关节活动性感染。手术均采用后外侧入路。髋臼侧内固定物处理：6例全部取出，7例部分取出，5例未取出。髋臼侧重建均采用非骨水泥型假体，8 例为Zimmer 公司钽金属骨小梁臼杯，对应高交联聚乙烯带高边臼杯；14 例采用钛合金多孔表面臼杯。臼杯直径44～58 mm，平均（51.7±3.8）mm，均采用2～3 枚螺钉加强初始固定稳定性。髋臼侧骨缺损采用Paprosky 分型[13]方法评估：1 型3 例，2A 型7例，2B型2例，2C型1例，3A型1例。9例患者行髋臼侧自体骨植骨，均为取自自体股骨头的碎屑骨，其中1型骨缺损3例，2A型3例，2B型、2C型、3A型各1例。

股骨侧重建也全部采用非骨水泥型柄，其中20髋采用标准柄长近端固定锥形柄，2髋合并股骨粗隆间骨折者采用组配式加长柄（Link公司MP股骨柄），选择理由：股骨近端骨折不愈合或骨缺损且难以为假体提供有效的骨张入区域；因股骨粗隆间和粗隆下区域骨折线和内固定取出后残留孔洞的存在需要加长股骨柄桥接局部应力。股骨侧骨缺损采用Paprosky 分型[14]方法评估：1 型5 例，2 型6 例，3A 型1例。股骨侧内固定物均完整取出。

股骨头直径14髋为28 mm，5髋为32 mm，3髋为36 mm。关节负重面组合为陶瓷-陶瓷关节面5 髋，陶瓷-聚乙烯关节面14髋，金属-聚乙烯关节面3髋。

术后康复锻炼计划根据THA术中情况而定。使用常规假体重建且骨缺损轻微者，可于术后第二日扶拐下地，患肢负重在10 kg以内，至术后8周开始完全负重。髋臼和（或）股骨侧骨缺损严重并行植骨以及股骨侧采用组配式假体者，患肢需免负重8 周，此后开始增加负重，至术后12～16周开始完全负重。术后4周开始主动髋关节外展肌训练。

1.3 疗效评价指标

所有患者于术后3个月、6个月、1年、2年返院复查，此后每两年复查1次。采用Harris 评分评价关节功能，包括疼痛、功能状态、畸形及活动度；满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，69分以下为差。患者主观满意度评价分为4级：非常满意、比较满意、较不满意和非常不满意。影像学评估主要参考手术前后X 线片。术前常规拍摄双髋关节正位片和患侧侧位片以及双髋关节CT。术后随访常规拍摄双髋关节正位片和患侧侧位片。髋臼和股骨假体周围区域定位分别依据DeLee 等[15]提出的三区分和Gruen等[16]提出的七区分法。臼杯X线松动定义为其向任何方向移位超过2 mm、角度变化超过3°或假体周围放射性透亮线宽度超过2 mm；臼杯周围骨溶解定义为假体周围开始出现囊性或扇形透亮影且直径超过2 mm。评价假体周围透亮带的程度分别依据Callaghan 等[17]和Massin 等[18]提出的标准。非骨水泥型股骨柄的固定情况依据Engh 等[19]提出的标准。异位骨化（heterotopic ossification，HO）根据Brooker 标准[20]进行分级。术后髋臼外展角和前倾角的测量参照Widmer[21]提出的方法，并依据Lewinnek等[22]提出的安全区标准进行判断。影像学资料的收集和评估均由一名未参与关节置换手术的关节外科医师完成，数据测量使用Mimics软件（16.0版本）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。手术前后Harris 评分比较采用秩和检验（Mann-Whitney 检验）。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

术前Harris 髋关节评分45.5（38.0，62.3）分，术后92.5（89.8，100.0）分，较术前显著提高（Z=5.670，P＜0.001）。17例优秀，2例良好，2例一般，1例较差。术后疼痛情况：19 例患者无疼痛，2 例轻度疼痛，1 例中度疼痛，无严重疼痛病例。末次随访时6例（27%）患者跛行，轻度和中度各3 例。1 例患者对手术疗效不满意，主要原因为坐骨神经损伤导致的步态问题。其余患者均对手术疗效表示非常满意或比较满意。

2.2 影像学评价

根据Engh 等的标准，末次随访时股骨侧19例发生了骨长入，3 例为稳定的纤维固定，未见股骨柄松动或下沉征象。髋臼侧2 例臼杯周围出现非连续性透亮带，分别位于DeLee1区+2区和2区+3区，宽度均小于2 mm。其余病例未见假体周围透亮线和骨溶解病灶。术后髋臼外展角21.0°～53.8°，平均39.7°±7.6°；术后髋臼前倾角9.3°～29.7°，平均20.1°±5.2°。依据Lewinnek等[22]的安全区标准（前倾角15°±10°，外展角40°±10°），分别有4 髋髋臼前倾角和4 髋的外展角处于安全区之外。典型病例影像学资料见图1。

2.3 并发症

术后发生1 例坐骨神经损伤。患者既往髋臼后壁骨折合并股骨颈骨折、坐骨神经损伤以及髋关节后脱位，初期采用ORIF 治疗。THA 术前坐骨神经损伤症状表现为腓总神经支配区域麻木。THA术后出现坐骨神经损伤症状加重表现，表现为腓总神经支配区域麻木感加重和踝关节背伸受限（足下垂）。采用神经营养药物、物理治疗和踝关节背伸支具治疗，于术后半年内麻木感与术前接近，足下垂症状部分恢复。随访阶段未见假体周围骨折、深部感染及脱位病例。5 例（23%）患者术后出现异位骨化，其中3髋为Brooker Ⅲ级，1 髋为Ⅱ级，1 髋为Ⅰ级。异位骨化未对临床疗效产生显著影响，故未予特殊干预。

图1 患者，女，61岁时车祸致右侧髋臼后壁骨折合并股骨粗隆间骨折，行髋臼侧钢板螺钉内固定术和股骨近端动力髋螺钉内固定术。术后3个月下地负重行走后髋关节脱位。2年后接受THA治疗。使用Zimmer公司TM臼杯和高交联聚乙烯臼杯行髋臼侧重建。术中取出原动力髋螺钉内固定装置后发现股骨侧存在Paprosky 2型骨缺损，且在股骨粗隆下区域出现多个内固定孔洞，采用Link公司MP假体重建。术前Harris评分43分

3 讨论

既往文献中关于THA对于髋臼骨折初期治疗失败后重建的报告并不少见，且主要集中在髋臼侧非骨水泥型假体的处理上。尽管假体生存率和并发症发生率高于非创伤性关节炎，但总体的临床和影像学结果尚且令人满意[8-12,23,24]。但是，文献中未见关于髋臼骨折合并股骨近端骨折的二期THA治疗的临床报告。本研究回顾22例既往髋臼骨折合并股骨近端骨折患者在二期因严重创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死而行THA的随访结果，术后随访（118.3±60.5）个月，Harris 髋关节评分从术前45.5（38.0，62.3）分提高到末次随访的92.5（89.8，100.0）分。

髋臼骨折主要见于低龄患者的高能量暴力创伤，髋关节损伤严重，局部合并症复杂，尤其见于合并股骨近端骨折的情况。一方面提示原始创伤暴力巨大，另一方面提示预后不良，即使是初期采取了精确的ORIF 治疗，后期也会继发股骨头缺血性坏死或创伤性关节炎，发展到终末期会因顽固性疼痛、关节畸形和功能受限以及肢体短缩而需要行关节置换。初期治疗（无论是保守治疗还是ORIF）对后续的髋关节重建会造成诸多不利影响，如骨缺损、骨不连、深部感染、血管神经损伤、内固定干扰、肌力受损以及异位骨化等，这在围手术期管理以及THA 术前设计方面需要充分考虑。在围手术期并发症方面，本组仅发生1 例术后坐骨神经损伤。该病例术前存在坐骨神经损伤表现而在术后症状加重，考虑与手术重建导致的二次神经碾压（double crush）有关。随访过程中未见深部感染病例。我们强调对于既往骨折治疗过程复杂的病例，特别是存在ORIF历史者，务必术前筛查深部感染，包括临床局部疼痛症状的分析、体格检查、影像学检查（MRI 及同位素骨扫描）、实验室检查（红细胞沉降率、C 反应蛋白和降钙素原等）等，以最大程度降低THA术后假体周围感染的发生率。

本研究组在髋臼侧全部采用生物固定型臼杯，其中8例（36%）为钽金属骨小梁臼杯，选择该假体的理由包括：第一，钽金属臼杯孔隙率高达75%～80%，可为骨小梁长入提供类似松质骨的蜂窝结构，且弹性模量和硬度与松质骨类似，应力传导更均匀，有利于臼杯骨张入，尤其适合于髋臼严重骨缺损或骨量下降病例；第二，摩擦系数是普通生物型臼杯的2～4倍，界面稳定性和松动峰值应力明显高于普通臼杯，显著提高臼杯的初始稳定性；第三，可以整合组配式假体设计，使用高边高交联聚乙烯内衬，增加关节稳定性；第四，提供多孔臼杯设计，进一步增强初始稳定性[25,26]。Kamath 等[27]和Huang 等[28]分别报告使用钽金属骨小梁臼杯进行髋臼骨折后重建的短期结果。样本量12例和39例，平均随访时间38个月和58.4个月。仅发生1 例无菌性松动。临床评分和并发症发生率令人满意。本研究中原始髋臼骨折有6 例为复杂型（后壁+后柱骨折2例、横行+后壁骨折4例）。术中9 髋使用自体碎屑骨植骨，8 髋的前倾角或外展角处于Lewinnek 安全区之外。上述结果均反映出髋臼骨折后假体重建的复杂性，也是选择钽金属骨小梁臼杯的关键原因。同时回顾手术记录发现该8 例使用钽金属骨小梁臼杯的宿主骨接触面积均在50%～70%之间。本研究中8例钽金属骨小梁臼杯Harris评分术后较术前显著提高（P=0.012）。末次随访时全部病例臼杯周围均发现连续性透亮带形成、骨溶解以及假体影像学松动征象。

本研究中，股骨侧也全部采用生物固定型假体进行重建，但考虑到原始创伤机制不同，采取了相应的重建策略。股骨近端骨折情况分布如下：股骨头骨折4 例、股骨颈骨折7 例、股骨粗隆间骨折7 例、股骨粗隆下骨折4 例。股骨头和股骨颈骨折对于后期THA重建影响相对较小，需要注意的是，内固定螺钉残留的孔洞可能增加假体周围骨折可能，采用标准柄长的近端涂层柄可以满足重建需要。而对于股骨粗隆间和粗隆下骨折的重建会更加复杂一些。对于粗隆间区域骨不连、骨缺损以及骨质疏松严重的病例，选用标准柄长的非骨水泥近端固定型假体结合植骨重建往往需要较长时间的卧床及保护性负重，其髓内固定的可靠程度也值得怀疑[29]，因此本研究仅对于股骨近端骨折愈合良好、无残留骨缺损的9例髋关节采用了该类型假体。近年来有学者开始尝试采用长柄组配式非骨水泥假体处理初期失败的股骨粗隆间骨折，其理论基础是该类型假体可以同时适应不同的股骨近端和远端的骨质条件，能够桥接股骨近端的骨缺损区域从而获得理想的假体初始固定的稳定性，且更易于调节股骨近端的前倾、偏心距及肢体长度[30-32]。Weiss等[31]的研究中包括30例初期治疗失败的粗隆间骨折和粗隆下骨折，使用Link公司MP股骨柄进行股骨侧重建。平均随访4年，影像学结果满意，但并发症发生率相对较高：1例术后反复脱位，1 例假体周围骨折，5 例深部感染。因此本研究团队强调应在术前完善相关检查以除外内固定物周围低度感染可能。本研究中2髋使用MP假体，术后Harris评分分别为92 分和100 分。术后X 线片提示2 髋均出现明确的骨长入征象，无假体下沉和移位征象。

本组病例的技术难点除假体选择和骨性结构的重建外，还应特别重视软组织的处理，特别是对于存在ORIF 历史的患者。原始创伤暴力、ORIF 手术入路、内固定物装置以及长期卧床和关节制动均可能对髋关节周围重要的软组织结构造成显著的负面影响，如关节囊、外展肌和坐骨神经。尽管全部手术均采用后外侧入路，本研究组仅发生1例术后坐骨神经损伤，体现了术者对于术中多个技术环节的控制，如显露过程对后关节囊结构的保护、瘢痕组织的剥离、牵开器的放置位置、下肢摆放角度位置和牵引力量等。髋关节外展肌结构也是软组织重建的核心内容，技术要点包括：术前全面评估髋关节外展肌解剖和功能完整性；术中仔细判断股骨侧内固定物对于外展肌附着处大粗隆的影响，在取出过程中务必保证其完整性；术中探查外展肌走行，进一步确认其解剖和功能状态，必要时应调整其力线方向并紧缩加强其张力；术中切除外展肌内部和周围异位骨化结构；术后及早开始髋关节外展肌的主动练习。

本研究尚存在局限之处。首先，研究属于回顾性研究。其次，缺乏对照组。第三，样本量较小，造成髋臼骨折和股骨近端骨折各型骨折的数量不足，难以充分评估判断其对于后续THA 的影响。第四，该组病例THA 并非由同一术者完成，难以难免在假体类型和重建方法的使用上存在选择偏倚。

总之，THA 治疗初期治疗失败的髋臼骨折合并股骨近端骨折病例，无论是髋臼侧和股骨侧的骨性重建还是软组织处理的技术挑战极高，有较高的并发症可能。但总体临床和影像学结果满意，具有较高的患者满意度和临床功能评分以及较低的并发症发生率。