基于推陈致新理论探讨柴胡剂的应用

2021-01-05邹凤娇赵昌林

环球中医药 2021年12期

邹凤娇赵昌林

推陈致新首见于《神农本草经》，柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。“陈”指陈旧性的气滞、瘀血、水停、便结、痰凝、热郁、气血不和、营卫失常以及五脏六腑功能失调等病理状态；“新”指柴胡、大黄、朴硝等具有行气、化瘀、泄热、利水、通便作用的中药，起到调和气血，改善和提高五脏六腑的功能起到致新作用。推陈致新具有改善人体新陈代谢，提高机体免疫功能等作用。

小柴胡汤是推陈致新理论的代表方剂。小柴胡汤《伤寒来苏集》誉其：“少阳机枢之剂，和解表里之总方”，也是“和法”的代表方，具有和解少阳、降逆和胃之功。小柴胡汤病机为邪入少阳，少阳枢机不利，气机郁而不畅，故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等症。祛邪以推陈，调理气血以致新，柴胡类方剂，可疏散热邪、提升阳气、条畅气机、调和气血，可用于辨治消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经系统、循环系统、内分泌系统、肿瘤等疾病。本文主要从推陈致新理论来探讨柴胡类方剂的应用特点。

1 小柴胡汤是推陈致新的代表方剂

1.1 和解少阳是推陈致新的演化

小柴胡汤和解少阳，而少阳本身是推陈致新的枢机[1]。“少阳为枢”首见于始于《内经》，《素问·阴阳离合论篇》言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”不同医家对“少阳为枢”认识并不同，如有医家认为少阳为一身之枢, 为气机升降之枢[2],为出入之枢[3],为表里、阴阳之枢[4]；也有医家认为少阳经运阳气于半表半里之间，可出可入为枢机[5]。少阳经主胆与三焦，三焦主决渎而通调水道，为水火气机运行的道路。肝胆互为表里，胆附于肝，胆腑内藏精汁而肝主疏泄。胆腑清利则肝气条达，气机升降平衡，脾胃自无贼邪之患[6]。少阳枢机不利，气机郁滞，则出现少阳病症。

“推陈致新”本指“谷仓推去陈米，换储新米”。中医药典籍中，《神农本草经》最早提出“推陈致新”观点，论述消石时记载：“主五脏积热，胃张闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气，炼之如膏，久服轻身。”“陈”即陈旧、陈腐之意，指体内陈旧之瘀血、痰饮等[7]。“新”即是积聚在体内的陈旧的瘀血、痰饮得以清除，则气血精津得以生化。简言之，“推陈致新”即通过推陈祛邪，达到致新。

1.2 小柴胡汤是推陈致新理论的代表方剂

小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，和解少阳是推陈致新理论的体现。柴胡类方中，柴胡配伍黄芩，一升清阳，一降浊阴，疏透和解与清解而降，并根据不同的病证，分别配伍大黄、桂枝、芒硝、龙骨、牡蛎等，可疏散热邪，提升阳气，条畅气机，调和气血，临床上基于推陈致新可应用于各类病症，如小柴胡汤治疗少阳本证，大柴胡汤和柴胡加芒硝汤治疗少阳病兼阳明腑实，柴胡桂枝汤治疗少阳病兼表证，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳兼水饮内结，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗伤寒误下，邪气弥漫少阳[8]。

2 柴胡类方通过疏散热邪起到推陈作用

2.1 发热以阴阳失调、热邪郁滞为核心

发热分为外感发热和内伤发热。外感发热指因感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调而发热。“内伤发热”最早见于明代王伦的《明医杂著》：“内伤发热，是阳气自伤，不能升达，降下阴分而为内热，乃阳虚也。”内伤发热基本病机有痰湿、气滞、瘀结、气血阴阳亏虚。内伤发热多为气郁化火，《丹溪心法》曰：“凡气有余便是火”“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。这四种因素可以相互影响，气滞可导致瘀血、痰饮、阴虚等病理变化。如气郁化火，火热劫阴，耗伤阴精，又可合并阴虚等病理变化。发热以阴阳失调、热邪郁滞为核心病机。

2.2 柴胡类方有疏退热邪的作用

柴胡类方剂中，柴胡味苦性寒，轻清升散，可疏解少阳之邪，又能疏肝解郁、解表和里。叶天士在《本草经解》一书中说：“春气一至，万物俱新，柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血也，故主推陈致新。”[9]《滇南本草》曰：“伤寒发热解表要药，退六经邪热往来。”黄芩味苦性寒，善清肝胆气分之热，又可燥湿泻火解毒，《滇南本草》言：“上行泻肺火，下行泻膀胱火，(治)男子五淋，女子暴崩，调经清热，胎有火热不安，清胎热，除六经实火实热。”柴胡与黄芩合用，升清阳与降浊阴并举；疏透和解与清解而降并用，从而疏透中有清泄，相辅相成，而能调肝胆之枢机，理肝胆之阴阳，奏升阳达表、退热和解之功效[10]。现代药理研究证实，柴胡中挥发油、柴胡皂苷和黄芩中的黄芩苷均有良好的解热作用[11-12]。基于此，柴胡类方有良好的疏散热邪的作用。

2.3 祛除热邪是柴胡类方推陈作用的直接体现

柴胡类方剂疏退热邪，用于治疗外感热病、胆腑郁热、大肠湿热等证，代表方小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。

小柴胡汤在临床上根据“但见一证便是，不必悉具”，针对“往来寒热”“身有微热”符合少阳病机，可用小柴胡汤疏散热邪。如陈五一[13]认为小柴胡汤是治疗流感的常用方，“凡感冒有往来寒热者必用”；秦姿凡等[14]认为半表半里证、阳明发热兼夹湿邪临床多表现为高热不退，宜燥湿辟秽，和解清热，可用达原饮合小柴胡汤退热。

大柴胡汤是在小柴胡汤基础上去“人参、甘草”，加“大黄、枳实、芍药”而成。既能和解少阳，又能内泻热结，主治少阳阳明合病，主要症见寒热往来，胸胁苦满，腹部疼痛，干呕，大便干结，口苦、咽干、目眩，《伤寒论》136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”大黄有“将军”之美誉，《本经》言大黄: “气味苦、寒，无毒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”[15]方中柴胡主升，主入少阳，为和解少阳之主药；大黄主降，主入阳明，为阳明腑实证之主药。柴胡和大黄均可推陈致新，两者合用，一升一降，调理气机，可用治少阳阳明合病之证。临床上大柴胡汤常用于少阳、阳明并病属实热征象者，如急性胆囊炎、胆石症、黄疸及胰腺炎等肝胆系疾病[16-17]。

柴胡加芒硝汤是在小柴胡汤的基础上加芒硝，有和解少阳，调和胃中燥热的作用，但其泻下之力不及大柴胡汤之峻。条文见于《伤寒论》第104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。……潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”柴胡加芒硝汤症的病因是伤寒病久不解，气结而不散，故在小柴胡汤和解少阳的基础上，加入芒硝软坚散结、泻下除热。芒硝性味咸寒，《本草再新》曰：“涤三焦肠胃湿热，推陈致新。”柴胡加芒硝汤一可散结除胀，推陈致新；二可通畅胃肠之气，利于气机枢转；三可除病邪，退潮热。柴胡加芒硝汤可用于治胆囊炎、轻症胆源性胰腺炎、皮肤病、糖尿病等属燥热重的少阳兼里实证[18-19]。

3 柴胡类方通过升举阳气起到致新作用

3.1 气虚下陷导致脏腑功能陈滞

气虚推动无力，清阳不升，不能温养头目，见面白少华、头晕、头痛；气虚无力推动血液运行，四肢肌肉失养，见周身倦怠、乏力、麻木；气虚还可导致脏腑功能减退，出现脏腑虚弱征象。气虚下陷，多是中气不足的进一步发展。气陷包括脾胃气陷，还有宗气下陷、肝气下陷、肾气下陷[20]。临床以脾虚下陷为多见，脾虚下陷是指脾气亏虚，失于升举，气机不升反而下陷，引起少腹重坠、内脏下垂等症状[21]。

3.2 升阳举陷，恢复脏腑功能是致新的体现

气虚下陷，治疗上根据《灵枢·经脉》：“盛则泻之，虚则补之。”在补气的基础上，可配伍升阳之品。柴胡，入脾、胃经，有升阳举陷之效，《本草备要》中云柴胡“苦平微寒，味薄气升为阳。主阳气下陷，能引清气上行”；《药品化义》言柴胡：“性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。若少用三四分，能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参芪以补中气。”柴胡能升举脾胃清阳之气，与黄芪、人参、白术等补脾气药合用，效果更佳。

致新是人体邪气去元气自复，即在人体内积聚的瘀血、痰饮得以清除，精津气血才得以化生，推陈致新可理解为先推陈除旧，祛除胃肠中邪气，后生化正气，从而达到致新的作用。刘渡舟说：“柴胡，推陈致新，就是推动调节人体的新陈代谢，以气的升降出入为基础。”[22]柴胡类方可和解少阳，调理枢机，推陈致新，恢复脏腑功能。

3.3 柴胡桂枝干姜汤通过升举阳气起到致新作用

柴胡桂枝干姜汤和解少阳，化气生津达到致新作用。柴胡桂枝干姜汤，全方共有7味药：柴胡、桂枝、干姜、栝蒌根、黄芩、牡蛎、甘草。此方专治少阳病兼气化失常，用于治疗邪犯少阳，三焦不利，津伤饮停的寒热错杂证及疟证偏于寒者。症见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。方中柴胡《本草纲目》云：“治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火”，可升清解郁，为解利少阳枢机之药；黄芩性寒，清泻胆腑郁热；柴胡配黄芩，和解少阳。牡蛎软坚散结，散结聚在胸胁之水气；栝蒌根微寒，生津润燥止渴；桂枝、干姜温通，助三焦气化，使津液得以疏布；另外，桂枝还可升阳举陷，《长沙药解》：“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。”柴胡桂枝干姜汤推陈致新，刘鹏程等[23]用胡桂枝干姜汤治胃肠型感冒属太阴兼表证或太阴太阳并病；任存霞[24]用柴胡桂枝干姜汤治疗肝热脾寒的病毒性肝炎，临床表现为纳差、腹胀、便溏等脾胃虚寒证候，又有肝胆余热未清伴有寒热错杂之证的肝脾疾患。

4 柴胡类方通过条畅气机达到致新作用

4.1 气机郁滞

气贵乎流通，气机宜乎条畅，人体才能进行正常的生理活动。《内经》曰：“余知百病生于气也。”气机失调，则会导致疾病。若阳气郁滞，气不能畅达，失去鼓舞、温煦、抵御、气化的作用。寒、热、湿、痰、血瘀等病理因素均可使阳气郁滞，使机体失于温煦，而出现阳郁之证。《伤寒论》第148条描述了阳气郁结的表现，“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”，病机为少阳枢机不利，阳气郁结,可采用疏肝解郁、条畅气机的治法。

人体气机调顺,气血流畅，正常的生理功能得以恢复，是致新的体现。小柴胡汤条畅气机，气血同治，是治疗肝郁气滞的主要方剂。《药品化义》曰：“柴胡，性轻清，升散，味微苦，主疏肝。”王好古云：“柴胡在经主气，在脏主血。”[25]柴胡既能疏散人体郁结之气，又可化瘀血，气血同治。研究发现，小柴胡汤及柴胡提取物有解郁、护肝等作用[26-27]。小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤可治疗神经系统、精神抑郁证、更年期综合征、神经官能症、肝硬化等疾病。

4.2 柴胡加龙骨牡蛎汤通过条畅气机起到致新作用

柴胡加龙骨牡蛎汤通过条畅气机，和解少阳，安神定志，是小柴胡汤原方去炙甘草，加干姜、半夏、桂枝、牡蛎、龙骨、大黄、铅丹而成。主治由少阳邪气弥漫三焦内外，而气机不畅、水道不通所致的病症。症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧等。方中柴胡、黄芩疏清表里，和解少阳；半夏、生姜降逆止呕；桂枝平冲降逆，兼以通脉；茯苓利小便以去水饮，兼有安神之功；大黄泄里热；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神以除烦惊；人参、大枣扶正袪邪。全方可疏通少阳胆经气机，调畅少阳三焦水道。临床上，柴胡加龙骨牡蛎汤可治疗情志病，如抑郁、失眠、焦虑等[28-29]。

5 柴胡类方通过调理气血起到推陈致新作用

5.1 少阳为营卫气血之枢

少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经。少阳主枢，《读素问钞》云：“少阳居中, 在人身如门之枢,转动由之, 使荣卫出入内外也常。”《难经·三十八难》言三焦“主持诸气”，《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也。主通行三气，经历五脏六腑。”手少阳三焦经为人体气机升降出入之通道，为脏腑功能活动提供了气化的场所，即“生化之宇”，故能主持新陈代谢，总司人体一身之气化，是机体内物质交换、物质运动发生的重要场所。足少阳胆与肝为表里，相互协调而主疏泄人体气血，使之步散周身，发挥温煦机体的作用，故足少阳胆经为调理气血使之敷布的枢纽。

5.2 柴胡桂枝汤可调理气血达到推陈致新作用

柴胡桂枝汤调和营卫，调理气血达到推陈致新作用。柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤的合方，共有9味药：桂枝、黄芩、人参、炙甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡。其功效一是调理营卫气血，二是调畅阴阳表里之枢机，故可应用于少阳病而太阳病证未罢、气血同病，症见发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结，或发汗多，亡阳谵语者，或心腹卒中痛者。柴胡桂枝汤寒温并用，攻补兼施，不仅解太阳、少阳之邪气，还能理气机，通血痹，气血同调，临床上广泛应用于证属脾胃虚弱、气血不调的消化系统疾病，临床表现有食管炎的胸闷、吞咽困难、泛酸呕吐，胆囊炎、胰腺炎和肝炎的腹胀痛、黄疸、发热、纳差等，结肠炎的腹痛、腹泻、便秘，急慢性胃炎, 胃溃疡等[30]。