姜良铎教授从胞睑进行内科疾病状态辨识的经验

赵洪杰 苌华颖 张永生 王兰 焦扬

姜良铎教授，首都国医名师，北京中医药大学东直门医院首席教授。姜教授临床五十余载，精研经典，提出从状态论治疾病的辨证观念，认为人体是一个整体的不断变化的系统，认识疾病应从整体信息研究系统状态，从状态辨识病机，进而有效指导疾病治疗[1]。从状态辨识疾病强调人体是一个有机整体，各组成部分之间在结构上密切相关，在功能上协调制约，在病理上相互影响[2]。因此，观察、判断人体局部的状态可以反映机体整体的病机。

历代中医学者对疾病的认识过程，是中医理论不断完善和发展的阶梯。基于中医学阴阳、五行学说，已形成了八纲辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等多种辨识疾病方法。近代诸多医家有更新完善，如秦伯未的风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血“十四纲要辨证”，黄柄山提出中医内伤性疾病辨证以虚、实为核心的14项具体内容等等[3]。现代医家提出的整体恒动观念，强调以恒动观念来把握疾病过程及病理变化，提出了全面考虑外与内、局部与整体、患者与自然社会、各方面的多参照系、多变量全方位的思维过程[4]。诸多辨识疾病的方法各有所长，同时各有局限。姜良铎教授提出的从状态辨识人体，包含从社会、心理、环境因素确定人体的特定生理状态，从整体观、系统观、宏观到微观、生态观、辨证观等多维度、多层次认识疾病的病理状态。这是对中医当代诊疗方法的创新。从状态辨识涵盖了人体从健康到疾病的转换过程，既考虑到患者所在的社会、心理环境因素，又联系疾病发生发展的演变过程，关注脏腑经络、津液代谢产物、五窍、五华、五体中医等中医学检查结果进行辨证的分析，形成对人体状态的辨识。

1 从胞睑进行内科疾病状态辨识的理论创新

从胞睑辨识人体状态，是从状态辨识人体的一个重要组成部分，是观眼识病在当代中医临床辨证方法的延伸和发展。观眼识病最早由后汉时期华佗基于《黄帝内经》经络理论而提出，以白睛血管形态和分布来诊查病情。此后，王肯堂在《证治准绳·卷七·目门》又详述了华佗观眼诊病的详细方法。现代医家彭静山先生又将此方法予以拓展，将球结膜分为八个相等的区域，分别对应人体上中下三焦及脏腑经络，各经区血管的形态、颜色以及走行方向提示相关区域脏腑的疾病和传变方向[5]。

胞睑包括睑结膜、上下眼睑皮肤及睑缘，上下眼睑皮肤又分别叫做目上胞、目下胞。睑结膜是人体可直视的黏膜之一，并且极少受自然天气及饮食的干扰。从胞睑的颜色可辨识疾病的寒热性质，从其分泌的泪液与眼眵可辨识津液盛衰以及水液运行状态。姜良铎教授对胞睑的辨识就是从胞睑的病理状态推断人体各脏腑功能的异常及气血津液运行状况，以局部观整体，为辨别疾病提供了更有价值的参考依据。

观眼识病自古传承至今，姜良铎教授从胞睑辨识疾病状态拓展了观眼识病的外延，是从局部反映整体疾病的相关信息、从宏观和微观多重角度把握人体的生理病理状态的辨证方法，是从状态辨识疾病的临床应用之一。

生物全息理论认为人体中各相对独立的局部组织或器官都应包含机体全部的信息，而整体信息也可缩影于各个相对独立的脏腑组织中，任一相对独立的组织或器官都应寓藏着整个机体的生命信息[6]。姜良铎教授从胞睑局部的微观信息辨识人体宏观的生理病理状态，是中医学整体观念在当代临床的创新运用。

2 从胞睑肿胀辨别肺脾病变

从经络走行来看，足太阳膀胱经之支筋为目上网，足阳明胃经之支筋为目下网，眼睑之开阖由此两条经络所约束。按照五轮学说，上下眼睑皮肤、肌肉属于肉轮，为脾脏所主。《望诊遵经》云：“睑浮肿者，脾虚不健运也。上眼肿者，脾气热也。目下肿者，水在腹也。”足太阳经筋走上眼睑，膀胱经与肺经相表里，上眼睑浮肿多为外感新病，与肺脾相关，因风热上扰、肺失输布，脾失健运、水气不运，凝聚形成浮肿。下眼睑浮肿多为内伤久病，由于脾虚不能升清降浊，水谷不化精微，形成水湿痰浊，泛溢于眼睑而成。

姜教授辨治胞睑水肿注重区分新发与久病。新发肿胀，兼有口苦咽干咽痛、舌边尖红、脉浮数或滑数，当属风水，与风热上扰、肺脾积热、津液不布有关，当宣肺利水，发汗而消肿。如胞睑水肿日久，四肢疲乏沉重，纳呆便溏，舌苔白或厚腻，脉滑或沉滑，责之脾失健运，水湿内停，治当健脾利水而消肿。从状态辨识疾病理论来分析眼睑水肿，属于津液代谢障碍，分别与肺、脾密切相关。

3 从睑结膜充血辨别外感病的寒热性质

睑结膜暴露于外，是人体可以直接观察的粘膜，而且不受饮食饮水、气候寒温等外界影响，可真切地反映身体内部疾病的寒热属性。外感之邪多从皮毛口鼻进入，侵犯上焦。风热、燥热、暑热等火热之邪性质炎上，与卫表气血搏结，会使头面脉络充盈，故可见睑结膜充血。反之，寒邪、湿邪等阴邪侵犯肌表，如尚未化热，睑结膜当无明显血脉赤红的征象。在外感初起，寒热之征象不著，或外感多日恶寒发热已解，但外邪未清之时，姜教授经常结合眼睑充血与否判别病邪寒热性质。外感初起眼睑结膜充血，属风热外袭或外邪化热，治以清轻宣散，透热外达；如结膜无明显充血，当为风寒束表或外寒内饮或表虚寒湿外袭，当以辛温解表、温肺化饮、益气解表为法。

4 从睑结膜充血判别内伤病的阳亢与阴虚

人体气血运行有左升右降的规律，从诸多医家论述可见一斑。如《程杏轩医案》说：“经言左右者，阴阳之道路也。肝位居左，其气常行于右；脾位居右，其气常行于左。左升右降，如环无端。今气偏注一隅，岂非升降失司，肝脾不和之所使然。”现代医家运用望目辨证，从球结膜的部位定五脏六腑，从白睛血络的部位、色泽、形态、浮沉粗细、有根无根、血络的动态变化及相互关系等定脏腑气血阴阳的寒热虚实[7]。眼为人体宗脉所汇之处，一旦气血运行出现明显异常，阴阳失调，可在眼部有典型的变化。姜良铎教授通过多年的临床观察发现，内伤疾病中饮食劳倦、情绪因素导致肝气横逆运行失调、影响肝经气机疏泄，郁而化热者，或辛辣宿食积滞、脾胃食积化热者，大多可见眼睑的充血；年老及素体阴虚者，肾水不足，虚阳亢盛亦可见眼睑充血。通常情况下，右侧睑结膜充血更明显者多见于肝经实火或脾胃积热，左侧眼睑充血更甚者多见于肝肾虚火所致阴虚阳亢。从状态辨识内伤疾病，根据眼睑结膜的充血状态，结合内伤疾病的四诊表现，可以更准确地辨明病位病性，从而有的放矢。针对肝经、脾胃实火予以疏达清泄，对肝肾虚火给予滋阴降火。

5 从胞睑分泌物判别津液的过剩与不足

生理状况下，胞睑分泌泪液滋润白睛以及瞳仁。病理状态下，泪液分泌的减少与增多常伴有不同症状，由此可判别津液的过剩与不足。

5.1 辨目涩分热盛与津亏

目涩由于火热亢盛、津液亏耗，或者精亏血少、目失濡养所致。目涩有干涩、沙涩之分。目沙涩如砂石摩擦异物感，常伴有眼目痒痛红赤、羞明流泪、摩擦感异物感明显，多为风热上犯于目或肺肝火盛所致。目干可伴有干涩感，喜闭目畏光，多为津液不足，目失濡润。《圣济总录·目涩痛》曰：“诸脉皆属于目，目者血之腑，故人卧则血归于肝，肝受血而能视，血气和调，则上助于目力而能瞻视；若肝脏有热，血脉壅燥，则津液不能荣润，故目中干痛而碜涩也。”目为血之腑，肝之窍，血液充盈润泽滋养于目，眼目才能转动灵活、视物清晰；反之津液干涸，血脉失养则眼目干涩刺痛。所以，从状态辨识疾病的理论认为眼目的干涩或涩痛提示脏腑气血的不足及过剩，肝肺热盛或精血不足均可体现于眼睑津液的变化。

5.2 辨目眵鉴别水液盛衰

眼目生眵多属热邪所致。眵多干结，属肺经燥热；眵稀而粘，属水湿凝滞；眵多黄稠，属火热炽盛；目眵胶粘，多属湿热。《圣济总录·目眵》云：“目者腑脏之精华，肝之外候，津液之道也。若腑脏挟热，内熏于肝，冲发于目，使液道热涩结滞于睑，则成眵。”姜教授认为无论外感与内伤之邪，阻碍津液运行，使津液凝聚、痰湿内生，均可形成目眵，并可郁而化热，表现为目眵黄色粘稠。病邪为外感风热或内伤郁热夹湿等实邪者，目眵稠厚；病邪为燥热或阴虚、肝血亏虚等津液不足者，多表现为目眵干结质硬。

6 验案举隅

6.1 咳嗽案

患者，44岁。1月前受凉后发热咳嗽，检查胸片诊断肺炎，经抗生素治疗，热退。仍咳嗽频作，遇冷风加重，咽痒，痰多色白，舌淡红苔白厚，脉浮细。查胞睑不肿，双侧眼睑结膜充血，多眵而粘。此例患者眼睑的表现结膜充血，可推断外邪未解，郁而化热，肺失宣降。辨证为风寒客肺，痰热内郁。治以解表宣肺，化痰清热。处方：炙麻黄6 g、炒杏仁10 g、生甘草10 g、荆芥10 g、生艾叶10 g、藿佩各10 g、瓜蒌30 g、橘红10 g、制半夏10 g、贝母12 g、紫菀15 g、百部10 g、黄芩15 g、射干10 g、黛蛤散20 g、牛蒡子15 g、前胡15 g、芦根15 g、薏仁15 g、款冬花15 g。二诊咳嗽减轻，仍咽痒，手足心热，入睡困难，舌苔厚腻，边有齿痕脉细数。上方加青蒿10 g、熟大黄9 g以清透虚热巩固疗效[8]。

按 此患者发病起于风寒袭肺，就诊时历经一月，外邪未清，无明显口苦、咽干、便秘热象，舌脉未能提示寒热征象。但胞睑充血提示外邪化热，因此根据患者风寒之邪未解而化热、眼眵粘腻浊厚辨识出兼有痰浊的病理状态，确定散寒解表、清肺化痰的表里同治方法。处方以麻黄、荆芥、生艾叶、藿香、佩兰解表宣肺，瓜蒌、黄芩、黛蛤散清泄肺之郁热，杏仁、橘红、制半夏、贝母、薏苡仁利肺化痰，紫菀、款冬、前胡、百部宣降肺气，射干、牛蒡子、芦根清热利咽。故此表里兼顾，药证相和，切中病机而取效。

6.2 失眠案

患者，男，40岁。失眠多梦5年，心烦，入睡困难，耳鸣，腰酸困乏，口苦口干而粘腻，腹胀脘痞，二便可，舌红苔黄腻脉弦滑。查看眼睑双侧充血，右侧更甚，眵多粘稠。此例患者心烦失眠，口苦粘腻，脘腹胀满，属中焦湿滞，肝胆郁热。右侧眼睑充血更甚，分泌物黏腻，佐证肝胃郁热、痰热内阻的病机。治以：清泻肝胆，理气化痰。方药：瓜蒌30 g、黄连6 g、清半夏10 g、枳实15 g、橘红10 g、茯苓15 g、槟榔10 g、木香6 g、远志6 g、竹茹10 g、苏梗15 g。药后口苦心烦减轻，入睡困难已有好转，前方加珍珠母30 g、合欢皮10 g以重镇安神。两周后睡眠大为改善，以前方巩固而获愈[8]。

按 此例多维度信息判定为肝经郁热、胆胃不和的病机，治以黄连、瓜蒌、竹茹清泄肝胆，清半夏、枳实、茯苓、橘红、槟榔、木香、苏梗理气化湿，直中病机，遣方取得明显的临床疗效。

7 小结

姜良铎教授从状态论治的理论强调对疾病状态的全面认识，概括为整体观、系统观、动态观、宏观与微观以及辨证观。对疾病的状态应做出全面而细致的观察分析，从宏观和微观两个层次进行把握。对疾病现象的复杂性，必须从立体多层面、全方位的角度进行归纳和总结[1]。结合发病的社会与自然环境、机体的五大系统和各子系统的生理功能病理变化，对患者的信息辨别重点，去伪存真，才能准确的辨识患者的状态，明确疾病的病位病性。从胞睑辨识人体状态是状态辨识方法的一个分支。胞睑的辨证进一步完善了常用四诊方法的收集信息缺漏之处，对于外感疾病寒热区分和内伤疾病的虚实辨别有重要的提示意义，运用于临床有助于更准确把握病机、辨证论治。