国医大师徐景藩运用风药治疗便秘的经验

刘婷 孙月婷 卢海霞 陆为民

便秘是指大便排出困难、秘结不通、排便时间或排便间隔时间延长的一种临床病证，其病机总属大肠传导功能失常。便秘不仅是一种独立的病证，也作为一种常见的消化系统症状出现在多种急慢性疾病过程中。便秘不仅影响人的生活质量，久治不愈还给病人造成严重的精神负担。

风药是一类具有辛散升浮特性的药物。“风药”一词，由金元大家张元素在《医学启源》中首次提出：“羌活，气微温，味甘苦，治肢节疼痛，手足太阳经风药也。”并指出防风、柴胡、羌活、独活、升麻、细辛、葛根等20味属“风生升”类的药物。李东垣继承其师张元素的观点，并加以完善运用，其在《脾胃论》中多次提及风药。

首届国医大师徐景藩教授，精研医道、衷中参西、学验俱丰。徐老曾论述“胃风”致病，临床亦常运用风药治疗脾胃诸病[1]。笔者整理徐老医案，兹将徐老运用风药治疗便秘的经验介绍如下，以飨同道。

1 脏腑辨证角度

1.1 祛风宣肺，顺肠通便

“肺与大肠相表里”自古为大家所认可，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……出大指之端。”大肠的传导功能与肺之通调水道、宣发肃降息息相关。肺主行水，使肠道濡润，大便得下；肺气清肃下降，肠腑之气亦下，糟粕能出。

肺病及肠，肠病及肺，《重订严氏济生方·秘结论治》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”所谓“风秘”是指风搏肺脏，水道失调，肠腑失濡；宣降失常，腑气不通而致的便秘，此类便秘多见于老年体弱及素患风病者，也多伴有恶寒发热、鼻塞咳嗽、脉浮等风犯肺卫之症。

《谢映庐医案·便闭门》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法……有流行肺气之法。”徐老认为祛风之所以能通便在于“提壶揭盖”：一方面，祛风可恢复肺通调水道的机能，使津液输布至大肠，肠道濡润；另一方面，肺主宣发肃降，祛风治肺使气机下行，助肠行便。徐老多用风药治疗疑难杂症，他常谓“治秘勿忘理肺”，羌活、防风、独活等祛风之药能祛除外风，亦能祛肠中之“风”。在治疗风秘时，运用风药祛风宣肺，可起消风导浊之用，使清气升而浊气自降，久治不愈的便秘亦得良效。

治腑不可忘治脏，风秘用风药即瘥，徐老常于辨证的基础上参用桔梗等风药以通秘结，喜用黄龙汤治疗阳明腑实、气血不足证，应用之时加用风药桔梗开宣肺气以祛风，风去则肠腑得以濡润，气顺则燥屎下行。

1.2 升发脾阳，燮理通便

徐老认为升清、降浊为脾胃病治疗的重要大法。李东垣在《脾胃论》中提出：“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下属膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾气升清，将精微布散全身，故脾以升为顺。

脾属太阴湿土，体阴而用阳，如若清阳不升，气机不畅，则糟粕不能得以下传，发为便秘。脾阳不升，则易生湿，脾土喜燥恶湿，湿生则阳更被遏，大便更不得下。徐老认为脾阳不足与便秘关系密切：脾阳不足则导致中焦升降失常，继而大肠无力传导，糟粕内停发为便秘，他主张“运脾阳而通大便”。临床上，因脾阳不足而导致的便秘屡见不鲜，徐老认为其缘由可能有二：其一，便秘初期，未予重视，延误病情，日久由实转虚，出现脾阳虚衰，中阳不振，推动无力则大便不畅；其二，过用寒凉泻下之品，如大黄、芒硝等，损及脾阳，反而加重便秘。

徐老常谓风药以风冠名，因之具备风的特性与作用：风性轻扬，故风药性升浮,能助脾气升，鼓舞阳气，阳升则一使气机升降得调，二使湿得去；风能胜湿，故风药多燥，可直接作用于湿邪，以使湿除，湿除则阳升。由此可见，脾阳不升与湿邪困脾可互为因果，升阳和燥湿可互为所用，风药升阳以调气、燥湿，风药燥湿以升阳，归根结底皆为使阳升，使大便通畅无阻。

1.2.1 脾阳得升，则升降并行 徐老认为便秘的治则虽当以下为主,但下中稍佐升提之味，使脾阳得升，则升降并行，以降为主，以利大便排出。以升麻为例，其升提开散之效显。程国彭在《医学心悟·大便不通》中提到“数至圊而不能便者，用四物汤及滋润药加升麻，屡试屡验，此亦救急之良法也”。徐老治疗老年便秘时喜用济川煎加减，方中就有升麻一味，当归、牛膝、肉苁蓉温肾益精、润肠通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，枳壳宽肠下气助通便，妙用升麻以升清阳，升麻与枳壳二药合用，一升一降，调畅气机，寄降于升之内，则大便得通。

1.2.2 脾阳得升，则湿亦得燥 姚止庵云“脾本湿土，而性则喜燥，盖湿极则气滞而不能运化矣”，可见，脾为湿困则病焉。徐老认为湿邪属阴，阻遏阳气，风药多温燥，一有燥湿之功，使中焦湿去；二能使脾阳得振，以化湿邪。湿邪重浊黏滞，风性走窜，善行数变，行气发散则可阻遏湿邪凝聚。《素问·至真要大论篇》有云“太阴司天，湿淫所胜，……大便难”，湿秘之病机根本在于湿阻脾阳，气机不畅，而致大肠传导失司，排便时间或周期延长，更有大便黏腻不爽[2]，此时若“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳”，此为李东垣之言，意即湿秘当用升阳风药。若《脾胃论·肠澼下血论》言：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便……慎勿利之，利之则必致病重，反郁结而不通也，以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣。”升阳除湿防风汤中，防风辛温，属“风生升”之品，升举清阳亦胜湿，苍术、白术、茯苓共奏健脾燥湿之效；湿去则清阳得升举，阳升则阴气自降，不用通便药而便自通，徐老认为此方无攻伐之弊，对不宜用攻下方者，如年老、体弱、产后等为便秘所苦者，辨证运用升阳除湿防风汤效果颇显。

1.3 同气相求，理气通便

便秘的直接原因是大肠传导功能失常，“魄门亦为五脏使”，五脏功能失调可导致便秘，其中肝脏的生理功能正常与否与便秘的发生尤为相关。《素灵微蕴·噎膈解》云“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝”。肝者，将军之官，主疏泄，调节脾胃运化功能，也调节全身气血津液的运行，肝疏泄适度，则肺之宣发肃降、脾之升清、胃之降浊、肾之推动各守其司，从而全身气机顺调、津液散布，大肠传送糟粕得道。

后世有医家提出“肝寄腑于大肠”“肝与大肠相通”。肝与胆互为表里，但胆为奇恒之腑，形态似腑，功能似脏，藏精气而不泻，则不能为肝疏泄浊气，加之大肠具金体而兼土性[3]，故肝借助大肠之功用，使之替胆而降气泄浊。由此看来，大肠降浊使肝疏泄如常；而肝之疏泄功能正常又使大肠能顺利降浊，二者互为所用。

临床上，很多便秘患者常有情志不畅，可见，肝气郁结常可引起便秘，疏肝理气以通便不可或缺[4]。徐老亦认为肝失疏泄，是引起便秘的原因之一，此类便秘同时伴有肠鸣矢气、胁肋胀痛、脉弦等症状[5]。《素问·脏气法时论篇》“肝欲散，急食辛以散之”，徐老认为风药多辛散，且属木，可用来疏肝，应肝之条达之性，同气相求，使肝疏泄如常，从而全身气血津液运行调畅，大便自下。徐老发现治疗便秘时，加入升麻、柴胡等风药疏肝后常获良效，如治疗便秘型肠易激综合征时运用四逆散加减，可提高疗效，其中柴胡即为风药，疏肝以复其疏泄。徐老认为风药疏肝可助肝的升发之气，与单纯疏肝理气之品有异，疏肝理气之品如青皮、川楝子等，只疏而不升，风药的升发之力能启发肝胆的春升之用，肝升则疏泄得当，进而糟粕得出。

2 气血辨证角度

2.1 散火澄源，润肠通便

阴火在内，则三焦不通[6]。《素问·调经论篇》：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯对曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”脾胃气衰是阴火产生的根源[7]，平素饮食劳倦、情志失常等损伤脾胃，致气血津液壅遏，久而化火。阴火伏于体内，久则伤津耗血，肠道失于濡润而发为便秘，除便秘外更有纳差、乏力等脾胃虚弱及心烦、口舌生疮、舌红、脉数等火郁之症[8]。

《素问·六元正纪大论篇》云“火郁发之”；《脾胃论》曰：“风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣。”徐老认为，治疗阴火，不可用苦寒之品，风药升浮，因势利导，引郁火随之而散，伤津耗血之因除，则便得下。东垣在《脾胃论》有言：“泻阴火以诸风药……使火发散于阳分,而令走九窍也。”东垣发太阳之火多用羌活、防风，发阳明之火多用升麻、葛根，发少阳之火多用柴胡，发少阴之火多用独活[9]，并创升阳散火汤，该方药物组成有柴胡、升麻、防风、羌活、葛根、独活、人参、白芍、炙甘草、生甘草。此方不含一味通便药，多用散火之风药，火散则便通；另用甘温益中之人参、炙甘草，脾胃不虚，则阴火不生；酸甘养阴之生甘草、白芍，则可防风药耗散太过。

徐老常用升降散治疗郁火导致的便秘，以达“火郁发之”之效。升降散出自杨栗山之《伤寒温疫条辨》，主治外感热病或杂病火郁之证，方中僵蚕、蝉蜕一君一臣，二药轻浮而升，当属“风药”，能解郁散火，透达郁热于外[10]，达“澄源”之效，郁火得去，肠道得润，便秘自愈。

2.2 增水扬帆，鼓气通便

吴鞠通有云“津液不足，无水舟停”，体内津液不足则糟粕不下。阴虚秘是便秘的常见证型之一，增液汤是治疗阴虚秘的代表方，方中重用玄参、麦冬、生地黄以滋阴生津、濡润肠腑。此方体现了仲景创立的“增水行舟”法。

徐老强调无水舟停，无风亦无力行舟，如若在舟上扬帆，则舟行更捷。大肠为腑，以通为用，风药辛散升浮，在“增水行舟”的基础上运用风药则可“扬帆鼓风”，使肠腑气机通调、充沛，从而有利于大肠传导糟粕。

不难发现，老年人发生便秘的概率较年轻人更高，而且便秘程度和年龄大多成正比，便秘不仅影响老年人的生活质量，而且容易诱发其他诸如心、脑血管系统的疾病，成为一大忧患。老年功能性便秘的发生责之于年老身体机能衰减，导致气血生化乏源，津液不足，肠燥湿润，加上年老气虚，导致大肠传送无力，以致粪便燥结停积于肠中而不行[11]。

徐老在运用增液汤治疗肠燥津亏所致的老年功能性便秘时，常用增水行舟法，配伍柴胡、升麻、桔梗等风药，不仅能防止大剂量玄参、麦冬、生地黄滋腻碍胃、阻遏中焦气机，还能疏理鼓动肠道气机，使肠道动力充足，糟粕得下，每获良效。

3 统筹兼顾，合理运用

3.1 首选润剂，避害取用

众风药皆偏辛燥而耗气伤阴，但亦有“风之润剂”。防风辛、甘、微温而润，秦艽辛、苦、平，荆芥辛、微苦、微温，风药中的润剂都药性和缓，无太过燥烈之嫌，徐老临床运用风药治疗便秘时，首先考虑这类药物，避害取用。

3.2 合理配伍，可助通便

仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”徐老常谓便秘运用风药时，应配合其他诸如泻热、温散、通导、益气、温阳、滋阴、养血等通下之法。应斟酌揣摩，灵活配伍，避其辛燥耗气伤阴之弊。一可配伍养阴药，如当归、麦冬等养阴润燥之品；二可配伍清热药，如黄连、黄芩等，制约风药的辛散之力；三可配伍益气药，如人参、黄芪之味，以防耗散元气。

3.3 用量宜轻，中病即止

风药辛散，用量宜轻，使用得当可达通便之效，不当则反耗损肠道津液或致中气亏虚。徐老认为取风药升清、散火之用时，多用6克以下小剂量；取疏肝之用时，多用10克左右；取化湿、祛风之用可适当增大剂量。东垣《脾胃论》曰：“如病去勿再服，以诸风之药，损人元气而益其病故也。”风药不宜久用，应中病即止，否则仍有伤阴耗气之虞。

4 验案举隅

患者，男，51岁。1999年10月11日初诊。主诉：大便难解2年余，加重1月。刻下：大便难解，3～4日一行，量少质干、临厕后许久方能排出，腹胀不痛，不知饥，无嗳气，无反酸烧心，傍晚时有矢气，易感冒，夜寐尚可，小便调，舌质淡红、苔薄白微腻，脉细弱。1999年7月行电子肠镜未见明显异常，自服乳果糖口服液后便秘无明显缓解，来门诊求治。患者正气虚弱，则脾胃升降失常，气机不畅、湿邪内生，致通降失司，治当益气补虚。处方：生白术30 g、黄芪15 g、防风10 g、桂枝3 g、炒白芍15 g、炙甘草5 g、红枣10 g、干姜2 g、焦六神曲10 g、广藿香10 g。7剂，水煎服，日服1剂。1999年10月18日二诊：患者药后大便隔日一行、仍干结难解，纳寐尚可，舌淡红、苔薄白，脉细。上方加乌药10 g。14剂，水煎服，日服1剂。1999年11月1日三诊：患者药后大便一日一行，质稍偏干，纳可，寐安，舌质淡红、苔薄白，脉细。再进原方21剂后，诸症改善。

按 患者中年男性，便秘间作2年余，腹胀纳呆，易感冒，苔微腻，脉细弱。四诊合参，辨证当属正气虚弱证。气虚一则易感外邪，二则致脾胃升降失司，清阳不升，浊阴不降，则糟粕不下，发为便秘，且脾阳不升则湿邪内生，湿困脾阳则中焦气机更为不畅，加重便秘。徐老以“玉屏风散”益气补虚，重用生白术健脾生津，润肠通便，桂枝、白芍、甘草、红枣、干姜为“桂枝汤”，奏调和营卫之效，焦六神曲健脾和胃，广藿香化湿和胃，且当属风药，另“玉屏风散”中有防风一味，二药合用一方面可升脾之清阳，恢复中焦气机，另一方面脾阳升则中焦之湿得化，这两方面都进而使肠腑传导得顺。且防风为风药中润剂，无伤阴耗气之弊。此治秘方中，加用风药二味，用量适宜，使全方通便之效更显。