陈士铎从脏腑五行生克辨治痴呆经验探析

戎菲 胡镜清

清代著名医家陈士铎，一生著作达20余种，然存世不多，至今仅有《石室秘录》《洞天奥旨》《本草新编》《辨证录》《辨证玉函》《脉诀阐微》《外经微言》等少数几种。其中，《辨证录》和《石室秘录》中呆病门、健忘门等章节详细记录了陈士铎对于痴呆的诊治经验以及代表方药。陈士铎认为痴呆辨治应以心、肾、肝、脾虚损为要，同时兼顾他脏，体现了“生克制化，五脏一体”的学术思想，其用药重温补，善用引经药及对药，颇多创新。特此提要于后，以资学用。

1 脏腑辨治特色

1.1 从心肾辨治

随着年龄增长，人体诸脏渐虚，肾脏作为先天之本可主骨生髓，髓汇聚于脑，故肾虚可导致脑髓失养；心为君主之官，神明之府，心主神明的功能随年龄增长日渐减退，心气虚致气血失充，脑脉失养，神舍空虚，脑髓失用则日渐神机失灵导致痴呆健忘。神依附于心，志依附于肾，心肾生理功能正常且心肾交通才能维持神志的正常活动，心肾不交可致神志不灵。陈士铎言“心肾交而智慧生，心肾离而智慧失，人之聪明，非生于心肾而生于心肾之交也……两不相交，则势必至于两相忘矣”[1]，故主张在治疗时必须注重心肾上下相资，补心、补肾并举，在具体运用时又有重补肾、重补心以及心肾并重之别[2]。

1.2 从脾胃辨治

在陈士铎的医学思想中，重视脾胃是其特色[3]。脾胃与脑密切相关，在生理上，脾胃运化水谷所化生的后天之精可填益先天之精，充养脑髓；脾在志为思，藏意。在病理上，脾运化失常可生痰，痴呆多责之于痰；脾胃亏虚，精不化髓，脑不得养；脾不升清则脑窍不荣[4]。在痴呆发病后期，心肾虽仍虚衰，但病久脾胃失养，恐虚不受补，更须先固脾胃，以期心肾精血化生有源，宜微补胃气以生心气。脾胃虚损乃因久虚而致，故陈士铎用药味多量轻，以避免因药味少而无补益之效，用量大以致壅塞；平素饮食失宜或劳逸失度致使脾虚胃伤，胃阴不足，虚火内生，煎熬津液而生痰饮，痰火相兼为害扰乱心神，治宜补胃气、益胃阴、清胃火、消痰安神[5]。

1.3 从肝辨治

肝郁能引发痴呆，肝木克脾土使痰化不能，痰蒙心窍致神明不清而成呆，宜开郁逐痰[6]；心肾的相互交通亦有赖于肝主疏泄的功能，肾水上滋心火至肝则止，心火下温肾水至肝则回，心肾相离则智慧失，须疏肝以开已结之郁，同时配合补心肾以防未结之郁，使心、肝、肾一气贯通。

1.4 五行生克论治

陈士铎辨治痴呆尤重脏腑生克关系，脏腑之间，生克一体，相互包容，相互为用，他认为相克的脏腑之间，存在着相生关系，即所谓“克不全克，克中有生”。肝木克土，然肝木的升发调达之性可疏泄脾土之壅郁，脾胃的运化及升降功能依靠于肝气舒畅，如转呆汤中伍用柴胡疏肝以理胃气、逐痰涎。土能克水，然肾中精气的充养依靠脾胃化生的水谷精微，陈士铎提出“胃为肾之关”，如扶老丸以补肾为主，亦添白术、麦冬等补养脾胃。水能克火，而心火要靠肾水上滋才能生生不息，补肾而补心，心肾相交[7]，柏子仁、远志等药物的使用能够体现这一治法。相生的脏腑间也存在相克的关系，即“生不全生，生中有克”。肾能生肝，然肾火无肾水相制时，肝木必然受肾火灼伤，如通郁汤中配熟地补血滋阴；肝生心，若肝阴枯竭，木无水养，则肝木焦枯，心火化生无源而致心中寒冷，如转呆汤中伍白芍以补肝阴；心火生脾土，然君火与相火无水所养，则心自灼而包络自焚，无以生脾胃之土，如生气汤中佐麦冬滋养心阴。

2 用药特色

在《石室秘录》《辨证录》所收集的17首痴呆处方中，其中健忘方有9首，分别为生慧汤、扶老丸、强记汤、生气汤、强记汤加人参、通郁汤、存注丹、神交汤、天丝饮；呆病方有8首，包括洗心汤、还神至圣汤、转呆丹、苏心汤、启心救胃汤、指迷汤、逐呆仙丹、救呆至神汤。总涉及45味中药，其中使用频率5次以上的中药有16种，依次为人参(14次)、菖蒲(11次)、生酸枣仁(9次)、茯神(8次)、半夏(8次)、甘草(7次)、麦冬(7次)、附子(7次)、白术(7次)、熟地黄(6次)、神曲(6次)、白芥子(5次)、白芍(5次)、柴胡(5次)、柏子仁(5次)、当归(5次)。从以上药物来看，大致分为以下几类，一是补养心肾类，如枣仁、熟地等；二是固护脾胃类，如人参、白术、神曲等；三是疏肝理气类，如白芍、柴胡等；四是逐痰开窍类，如石菖蒲、半夏等。

2.1 重用人参补虚

通过对呆病门、健忘门所载17首方剂的分析发现，人参的应用频率达14次，5首方剂以激发心气，用量较小(二钱到五钱不等)，其余9首用量皆大(一两到三两不等)。人参的使用，有其独到之处，人参补气，能入五脏六腑，本品为补脾要药，又能补心气、益肾气。人参作为君药，可以同诸药共用，健脾加茯苓、白术等，补心加酸枣仁、柏子仁等，补肾加熟地黄、山茱萸等，化痰加半夏、石菖蒲等。

2.2 酸枣仁宜生用

陈士铎运用酸枣仁补养心肾、调理心智，然生枣仁与炒枣仁功效略有差异。分析其医治呆病、健忘生用酸枣仁的药方有9首，仅生气汤用炒枣仁，余皆生用。生用在于清，炒用在于补，陈士铎在《本草新编》中记载生酸枣仁适用于夜不能眠、神思昏倦等[8]。夜不能寐，乃心气之有余，此所以必须生用酸枣仁清心气[9]。

2.3 善用附子、菖蒲引经

附子通达十二经且走而不守，《石室秘录》言“其余消痰之药，又得附子引之，无经不入，将遍身上下之痰，尽行祛入膀胱之中，而消化矣”[10]。菖蒲本身作为开窍药，又具有引其他中药入心经以开窍的作用[5]，《本草新编》中记载菖蒲“能开心窍，可为佐使，不可为君药，开心窍，必须君以人参”[8]，17首方剂中有11首运用人参与菖蒲的配伍，可见补心气、开心窍是陈士铎治疗痴呆的基本治法。

2.4 善用药对

药对是临床上遣方用药的常用组合方式，作为中医组方的最小单元，它由2味相对固定的药物配对而组成，有协同增效(相须、相使)和配伍减毒(相畏、相杀)的作用[11]。

2.4.1 人参、茯苓或茯神补益心脾 人参，味甘，气温，微寒，陈士铎称之为“补气之圣药，活人之灵苗。能入五脏六腑，无经不到”[8]；《神农本草经》称人参能滋补五脏、定魂安神、止惊益智[12]。茯苓，味甘淡，气平，可入五脏，利水除湿、养神益智、生津暖脾。茯神的药性与茯苓相同，其抱松木之根而生，义在固本，更专宁心安神，尤治善忘，久服可养神安魂，故方中善用茯神以加强安神之效，《药品化义》记载心虚胆怯、健忘、惊悸怔忡等均可用茯神以温养心神[13]。二者共奏益气健脾、养心安神之功，此配伍早在治疗老年痴呆的典型方剂开心散中已有运用。

2.4.2 人参、石菖蒲补气开窍 陈士铎认为，治疗健忘，人参与石菖蒲需相须使用，相辅相成，二者配伍使用有理有据[9]。人参善补心气，其使用离不开石菖蒲，他说“凡心窍之闭，非石菖蒲不能开，徒用人参竟不能取效，是人参必得菖蒲以成功，非菖蒲必得人参而奏效”[8]；石菖蒲虽善治健忘，开心窍，然而独用石菖蒲效验欠佳，需君以人参补虚，避免窍开于一时而仍闭。

2.4.3 人参、白术益气健脾 白术，甘、苦，温，归脾胃经，有健脾益气之效，《本草汇言》称白术为“扶脾胃之要药、安脾胃之神品”[14]，白术温燥之力大于补气，能温运脾阳，人参味甘善补脾气，补气之力大于温燥，人参、白术配伍能够益气补中、调补脾胃。

2.4.4 熟地黄、山茱萸补肾填精 陈士铎认为熟地黄与山茱萸相须为用可生精益髓。熟地黄味甘，性温，沉也，善补肾中之水，生血益精，长骨中脑中之髓。陈士铎认为“肾水非得酸不能生”，以酸温之山茱萸生肾水，然其味过酸恐伐肝，则以甘温之熟地和解其酸性，使酸者不酸，而熟地得山茱萸以生肾水。山茱萸味酸气平，能补肾涩精，精不走则水自生，陈士铎称之为“益阴之圣丹，补髓之神药”，熟地可助山茱萸填精增髓[8]。熟地黄味甘能补，山茱萸味酸能收，酸甘化阴，补敛并施，才能补肾阴以养肾精，肾精化血生髓源源不绝。

2.4.5 柏子仁、远志交通心肾 心与肾常相通，若脏腑功能失调，心气不下交于肾，肾气不上交于心，心肾不通可致迷惑善忘。柏子仁与远志配伍具有补心宁神之功，然陈士铎却认为二者配伍用于呆病、健忘意在交通心肾。柏子仁能止惊悸、安五脏、增寿耐老，陈士铎称之为“延生之妙品”，曰“用柏子仁以安心君，心君不动，而相火奉令惟谨，何敢轻泄乎?此补心之妙，胜于补肾也”[8]，用柏子仁益心必须去油使用，油去则性燥，正合心喜燥而肾恶燥之性。远志上通心，下通肾，为“通心肾之妙药”[8]，且补心大于补肾，君心宁静而火不上炎，方中多次运用少量远志益心火，防止量大添火增焰而害心。两药合用以补心君而通肾，肾既通，则易补，从而心肾交通、心肾双补。

2.4.6 附子、半夏相反相成 附子之用，一借其走而不守，通行诸经，佐消积祛痰药以祛痰；二则本品凡心脾肾诸脏阳气虚弱者皆可运用，上可助心阳以通阳复脉，中能温脾阳除中焦之寒，下可补肾阳以化生精气；三则取其有毒能斩关而入，以附子刚烈之毒制体内阴寒之毒。陈士铎所载呆病多有闭门独居、不言不语之阳虚体征，少量附子(三分～一钱，约合1.5～5 g)可微升少火，恐量大“壮火食气”，发狂而死。半夏辛温，入脾燥湿化痰。陈士铎在逐呆仙丹、救呆至神汤、洗心汤、指迷汤、转呆汤、苏心汤中数次使用半夏、附子药对。对于二者的配伍共用，历代医家众议纷纭，一些医家认为反药会增强药物毒性，不可同用，金代张从正在《儒门事亲》最早提出18种药物的配伍禁忌，相反者，两不相和。半夏反乌头始载于《本草经集注》，附子为乌头子根，故认为附子反半夏。另一些医家则在拟方时反药同用，认为二者相反相成，《本草纲目》曾言相恶、相反药同用，有此类药物常规使用的方法，但在特殊条件下可以变通，在于医者对疾病的把握以及对药物的灵活运用，故当代医家在使用相反药时多谨慎。《神农本草经疏》中记载附子禀“火土燥烈之气”，味大辛大热；半夏得“土金之气”，味辛平苦温，二者皆用土之热气温脾胃，二者相合，暖脾温肾，攻逐痰瘀，先后天同顾，以先天生后天，以后天养先天[15]。

2.4.7 菟丝子、巴戟天益肾健脑 本药对的运用遵循“肾藏精生髓，髓聚而成脑”，脑肾关系密切，补肾而能充养脑髓，故而不忘。菟丝子辛以润燥，甘以补虚，能直入心、肝、肾经以收全效，《本经逢源》曾言其功专于益精髓，陈士铎亦云菟丝子补髓添精，能“助阳之旺，又不损阴之衰”；巴戟天甘润不燥，入肾经温补肾阳，大补肾水，益精增志，是资肾的妙药。菟丝子与巴戟天相须为用，能够增强补肾益髓的功效，现代研究表明二者的配伍使用可有效延缓衰老和提高学习记忆能力[16]。

2.4.8 柴胡、白芍疏肝理气 柴胡味苦、辛，入肝胆经可借其性轻清升散之性泄肝胆之邪，而肝木宜保持升发条达之性；白芍苦酸微寒，《本草经百种录》称芍药为养肝之圣药，白芍之用，旨在补肝体并助肝用。两药均入肝经，配合以达疏肝理气的作用。因肝郁易化热伤阴，而柴胡性升散，有“柴胡劫肝阴”的说法，遂在解郁同时佐以白芍使补血养肝，滋阴泻热，疏肝不忘养肝，气血同调，散敛兼施。在其处方中，芍重柴轻，重用白芍，在于其治疗痴呆平肝急于开郁[17]。

2.4.9 陈皮、半夏理气化痰 此药对的应用重点不在祛痰邪，意在消痰以补虚，正虚必然生痰，痰生而正气难补。遂在方中佐陈皮、半夏以化痰补虚。陈皮长于理气行滞，兼燥湿化痰；半夏辛温入脾，燥湿化痰，降逆和胃。二者均入脾经，陈皮助半夏使气顺而痰消，二者相辅相成，共奏理气和中、燥湿化痰之功，两药陈久者为佳，防止过燥伤阴。

3 结语

陈士铎认为痴呆虚实夹杂，一方面离不开各脏腑的虚损，另一方面为痰蒙清窍，因此在治疗时以温补心肾、交通心肾、固护脾胃、疏肝理气、开窍祛痰为法，并根据此法拟出多首具有针对性的药方，在治疗上取长补短，在用药及配伍中注重药物之间的补与攻、散与收、升与降等用药原则[18]。

从陈士铎现存的著作来看，其学术思想继承了前人和同时代医家的思想，又经过了长期实践的验证。在临证之时重视辨证，在痴呆的辨治当中，以五行生克为纲领，不拘泥于一脏一腑，其理论的精华为后世医家提供了理论指导。当代医家师古不泥，多有创新阐发，如提出“瘀”也是痴呆的重要致病因素及病理产物[19]；从“肺“立论也成为一个新思路；吴珊等[20]在继承前人对于痴呆病发病病机为“虚、痰、瘀”的基础上提出了“痰瘀化火，热结脑络”理论。总之，人体是一个整体，五脏相关，存在生克制化的关系，牵一脏而动全身，所以在治疗痴呆时，要遵循整体观念及辨证论治的方法，辨明虚实，这也是陈士铎治疗痴呆的灵魂所在。