从血不利则为水探讨多囊卵巢综合征经验

2021-01-05宋雯吴丹丛慧芳吕顺

环球中医药 2021年4期

宋雯吴丹丛慧芳吕顺

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是常见的妇科内分泌性疾病之一，临床表现高度异质，以生殖障碍、内分泌异常、代谢紊乱和精神问题为特征的一组临床综合征[1]根据我国人群的特点，2011年中华医学妇产科学会提出国内行业诊断标准，将月经稀发、闭经或不规则子宫出血作为诊断的必要条件，高雄激素血症或高雄表现和超声下卵巢多囊状态两者选一。PCOS的发病机制未完全明确，现代医学在治疗本病时，多单纯给予激素周期治疗。激素治疗虽能提高成熟卵泡数量，但其质量差，多影响妊娠率，增加流产率。中医理论认为“妇人之生，有余于气，不足于血，以数脱血也”。女子主血，血主濡之，水主润之，血、水运行生理正常，五脏六腑充养，润泽四肢百骸。若血水功能失调，则如《金匮要略》中所述“血不利则为水”。因此，肾虚是PCOS发病之本，以“血不利则为水”为基础，血水同治，治疗PCOS取得巨大成效，现将经验介绍如下。

1 血不利则为水是PCOS发病基础

1.1 血不利则为水之理论源泉

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉症并治第十四》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”张仲景提出“血不利则为水”的思想，“血水同治”之法更是指导诸多疾病的治疗。女性特殊的生理特征,经、孕、产、乳无不以血为用。津液是人体正常水液的总称，中医学认识到，人体正常生理，津血同源，都由中焦脾胃运化水谷精微而成。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输从膀胱，水精四布，五经并行。”《灵枢经·痈疽篇》中说道“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”[2]。两者相互依存，血行于脉中，溢于脉外、与津液相合，达到润养皮肤肌肉之功[3]。又有“夺血者无汗，夺汗者无血”“衄家，不可发汗”及“亡血家，不可发汗”等，都说明津血的密不可分，相互依存，二者共同维护人体的动态平衡。津血在气的推动下，周游全身，充养四肢百骸，共荣共生。若血水功能失调，则如《金匮要略》中所述“血不利则为水”。血不利与水不利均能导致疾病，两方相互影响，互为因果，因此“血不利则为水”不仅是PCOS的发病基础，也可以用于解释其他疾病。

1.2 血不利之PCOS的生理改变

中医学多将PCOS的病机总结以下几个方面，即肾虚痰湿、肝郁血瘀、肝经湿热、脾虚痰湿。“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。女子以血为用，津血同源。生理上，津液是血的重要组成部分，而水湿痰饮则是津液的病理表现[4]。其中水、痰、饮、湿多属阴邪，阴邪偏盛，易感寒湿，寒主收引，湿性重浊。阴邪日久不化，缠绵难愈，阻滞脉道，血行不利，瘀阻胞宫，至血海蓄溢失常，月事不以时下。PCOS多发于青春期和育龄期这两阶段，在辨证论治时，青春期多在于调畅月经，育龄期则多在于调经种子。女子二七天癸至，任脉冲，月事以时下。二七之时，若女子先天禀赋不足，肾精充盛失调，天癸—肾气—冲任—胞宫轴建立不完善，则月事不以时下或淋漓不断。《万氏妇人科》：“肥盛妇人，鼎受甚厚，及恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之身躯满溢，闭塞子宫。”妇人平素恣食肥甘厚味、贪凉饮冷，导致脾胃运化失调，分清泌浊功能失司，水液代谢不利，聚湿成痰，邪阻冲任，留滞致病。其中PCOS多合并糖脂代谢异常，现代研究也表明，中医的脾胃功能与糖脂代谢关系密切[5]。《傅青主女科》“肝气郁则心肾之脉必致郁之极而莫解”“肝木不疏，必下克脾土，脾土之气塞，则腰脐之气不利，必不能通任而达带脉”。气为血之帅，血为气之母，气推动、固摄血的运行，血承载气游移周身[6]。经水出诸肾，心主血脉，气滞血瘀，津随血停，炼津成痰，痰阻脉道，冲任不畅，胞宫不利。本病病机为本虚标实，以肾虚为本，多兼肝脾等脏，湿、瘀为标。有形实邪阻滞冲任胞宫，气血经脉不畅，导致本病。

1.3 血不利之PCOS的病理表现

PCOS多合并中心性肥胖、痤疮和黑棘皮症等症状。元代朱丹溪所创“痰夹瘀血，遂成囊窠”，由痰致瘀学说。患者初次就诊时多因月经稀发，甚则闭经等症状，且多伴有腹型肥胖。“肥白人多痰湿”，《丹台玉案·痰门》“痰生于脾，多四肢倦怠，或腹痛肿胀，泄泻，其脉缓，肥人多有之，名曰湿痰”，古代即有记录水湿痰浊肥是胖的主要发病机制[7]。现代调查研究也发现，痰湿导致肥胖发生的比重逐渐增加[8]。像《难经·二十九难》所记载“带之为病，腹满，腰溶溶，如坐水中”这和PCOS痰湿壅滞、水液代谢障碍的临床表现不期而合。随着病情的不断发展，痰瘀在体内的不断积累，瘀阻脉道，气血运行不畅，应流溢于十二正经气血，因脉道不畅，不能运行营养周身，溢余奇经，患者腹部正中线或乳头旁上长出一根粗硬长毛；水湿痰饮随气血流溢周身，痰湿瘀血相互转化，范溢于肌肤，且痰湿为阴邪，“背为阳，腹为阴”，痰饮瘀血流滞腋窝、大腿根内侧等属阴部位，导致皮肤黧黑、肌肤甲错，形成黑棘皮症。痰湿与瘀血为有形阴邪，同气相求，相互滋生，胶着致病形成窠囊、结节、斑块[9]。这与PCOS的影像病理表现又不谋而合。《素问·奇病论篇》曰“肥者令人内热，甘者令人中满”，《素问·生气通天论篇》也有：“膏梁之变，足生大疔。过食肥甘厚非味，酿湿成痰，痰热郁蒸，上犯于面，遂成疔疮之病。”可见，患者多表现为面部痤疮，毛孔粗大伴有巅顶部脱发等。

2 活血利水法是根本大法

潘文教授认为肾—天癸—冲任—胞宫功能失调是多囊卵巢综合征发病的主要环节[10]。PCOS患者临床多由规律月经发展成月经量少在逐渐发展成闭经；或月经初潮即月经量少，周期不规律，日积月累发展成闭经，并结合超声下卵巢多囊结构、无优势卵泡发育，逐渐导致不孕等疾病。而PCOS最根本临床症状就是排卵障碍，古代医学又将排卵障碍责之为—天癸—冲任之间协调失约，肝、脾、肾功能失调，其中肾虚是其最基本病机[11]。所以，肾虚是PCOS发病之本，并与其他四脏密切相关。《景岳全书·经脉之本》：“夫经者，常也。一有不调，则失其常度，而诸病见也。”女子以血为主，心主血，肝藏血，脾统血，肺主气，气行血。《景岳全书·妇人规》“病之启端,多起于心、肺、肝、脾四脏”“五脏相关，穷必及肾”。五脏其中任何一个环节，失其常理，皆可导致疾病发生发展。

2.1 补肾活血利水

肾主生殖，主先天之精，肾为先天之本且主一身之阴阳，肾阴精化生卵泡，肾阳温煦胞宫，二者共同作用维持胎孕形成。临床接诊时，经常会问到父母是否有高血压、心脏病等病史及父母是否体型肥胖以追本溯源。《幼科发挥》说到“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”，肾不仅仅藏先天之精，亦藏先天之毒，而两精相合，先天之毒也会传给后代。现代医学对PCOS病因研究，从遗传或妊娠环境方面也可由此解释。肾精化生气血，先天之精受后天脾胃气血充养，促进人体发育。随着肾气日积月累慢慢充盈，才有“二七，任脉冲盛，天癸至，月事以时下”。卵子、卵泡又划分为生殖之精，则卵子、卵泡发育不良，亦可划为肾虚范畴。若肾气亏虚，气化无力，无法推动水液周游全身，聚湿成痰。肾精不足，精血乏源，精不生血，血海空虚，日积月累，肾阴不足，阴虚火旺，火热灼伤脉道，血行不畅致瘀。阴损及阳，阳虚水泛，痰浊内生。痰浊留滞经脉，经脉不畅，瘀血阻滞，冲任失调，胞宫蓄溢失常。肾阳亏虚，温煦无力，则水液输布失常，水滞成痰、成饮，阻滞脉络，血海蓄溢失度，月事不以时下。

选方遣药时多给予补肾、活血、化痰等药物，若素体阳虚者，常加仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉等补肾填精；若肾阴不足者，给女贞子、墨旱莲以养肝填精；若痰湿严重者，予半夏、白芥子等化痰药燥湿化痰；若经血瘀久不利者，加牛膝、泽兰等引血下行之品；若面部痤疮者，加沙参、麦冬，因肺主皮毛，达到金水相生之效；若痤疮严重者，多加丹参以活血化瘀、抵抗雄激素[12]。现代药理研究说到，菟丝子、淫羊藿等具有促排调经的作用，可调节下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，改善卵巢激素分泌[13]。丹参、泽兰、桃仁等活血药物可调节卵巢血液供应循环，改善机体糖脂代谢[14]。

2.2 行气活血利水

肝主藏血，主疏泄，调节全身血液运行和水液输布。肝气不畅，津液输布失调，形成痰饮水湿等病理产物[15]，而“水不利”和“血不利”往往互为因果。“津血同源”，则病理产物也相互影响。这些病理产物滞于脉中或渗于脉外，形成离经之血，藏于脏腑组织，均能致病[16]。肺主气，主一身之气的肃降[17]，气固摄、推动血行于脉道。肺为水上之源，藏津，津血同源互根[18]，《灵枢·痈疽篇》“津液和调，变化而赤是谓血”，宗气有肺吸入的自然清气和后天脾胃运化的水谷之气二者相加而成，宗气上贯心脉，助心行血。心为君主之官、阳中之阳，心气不足，阳不维阴，推动无力，导致血液运行失常。脾是后天之本，冲为血海，冲脉隶属于阳明，《痿论》：“阳明之为长，是以男精女血，皆有前阴而降。”现代社会多以瘦为美，过度节食[19]，导致雌激素合成减少、抑制促性腺激素。脾胃气血化源减少，冲任不足，血海蓄溢失常。又如女子过食肥甘厚味，脾胃运化不足，脾阳不振，阳不化阴，水谷精微留存体内，导致腹型肥胖、白带量多、头重如裹等。

治疗时多选择疏肝、健脾、行气之品；若患者肝气郁结，则加柴胡、枳壳等以行气开郁；若肝郁日久，过克脾土，则加茯苓、炒白术，取其补益后天以济先天之意；若患肺气不舒，则加桔梗、杏仁等调气益血；若心神失养，则加百合、远志金等养心安神，稍加炙麻黄宣通上下内外，麻黄加桂枝，开鬼门、通腠理、调和营卫；若胃火旺盛，则加山楂、石膏等清胃凉血之品。现代药理学表明柴胡具有调节神经递质传导缓解焦虑、抵抗抑郁的作用[20]。百合具有祛痰安神、降血糖作用[21]。