尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂的研究进展

周维模

（广西贵港市人民医院 小儿外科，广西 贵港 537100）

1 小儿尿道下裂病因

1.1 雌激素与雌激素受体。母体胚胎时期，胎儿机体雌激素主要是通过母体、胚胎、胎儿自身途径生成，其中的大部分雌激素会同循环胎儿球蛋白、雌激素硫转移酶结合而被灭活。然而外源性的雌激素却无法球蛋白与酶进行结合，这使得这些雌激素处在游离的状态，游离的雌激素会对胎儿生殖器正常发育造成干扰。李月明等[1]的研究显示，在小儿尿道下裂的患儿中，尿道板组织与尿道部皮肤组织中的雌激素受体表达基本一致，可能是引起尿道下裂的一个主要原因之一。周娟等[2]的研究选取了尿道下裂与同龄正常儿童为研究对象，对所有儿童包皮中的转录激活因子3（ATF3）、结缔组织生长因子（CTGF）表达进行检测，结果显示尿道下裂的患儿，包皮中的ATF3、CTGF表达水平较正常同龄儿童包皮组织更高，提示ATF3与CTGF为引起尿道下裂密切相关的基因，主要是雌激素可能会上调ATF3、CTGF表达水平，这可导致生殖结节异常发育，继而导致尿道下裂。

雌激素受体由雌激素受体α基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因编码，雌激素受体同配体雌激素结合发挥生理作用，让女性第二特征形成，同时影响女性的生育能力。雌激素受体同小儿尿道下裂存在紧密的联系，屈彦超等[3]的研究中探讨了ESR1、ESR2单核苷酸多态性（SNP）同尿道下裂易感性的关联，通过公共数据库检索及Logistic回归分析发现ESR2基因SNP rs1256040在共显性与频率低的等位基因的遗传模型中差异具有统计学意义，其他的单倍体型中频率分布差异无统计学意义，提示ESR2基因单核苷酸多态性可能同小儿尿道下裂易感性存在紧密的联系。

1.2 雄激素与雄激素受体。男性的生殖器发育时间为胚胎7-8周，主要是雄激素的作用让阴茎、尿道板得以形成及不断的延伸。尿道的形成是内胚源性尿道壁在腹侧中线融合，自近端朝远端融合，形成到完善的时间在3个月。尿道形成过程，需要借助双氢睾酮刺激，双氢睾酮是胎儿睾丸分泌睾酮在5 s还原酶作用下转化形成，为此然而阴茎形成直接受睾丸发育、胎盘促性腺激素影响，因此胎儿睾丸若发育不全及雄激素作用失常就可导致尿道下裂形成。林俊山等[4]的研究中探讨尿道下裂形成同雄激素受体关联。发现在生理浓度睾酮作用下，近端型的尿道下裂雄激素水平较正常的儿童存在明显差异，尿道下裂患儿雄激素活化水平也正常儿童提高，提示雄激素同尿道下裂关联紧密。雄激素受体同尿道下裂主要是Hoxal3基因突变是雄激素在近端尿道间质表达降低，Hoxal3可调节雄激素受体数量，改变尿道上皮对雄激素反应敏感性。Yong W等[5]的研究结果显示FKBP52基因缺陷的雄性小鼠百分比会出现尿道下裂，进一步的研究发现FKBP52基因缺陷不会影响雄激素结合力，但是却会对雄激素受体转录活性造成破坏。管哲明等[6]的研究探讨雄激素受体基因同尿道下裂关联，结果发现尿道下裂的患儿其包皮组织中的雄激素受体基因启动子区甲基化，使双氢睾酮水平改变，使得尿道下裂发生。

2 尿道板卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂

目前手术治疗仍是治疗尿道下裂唯一方法，治疗的基本原则是帮助患儿矫正畸形、恢复功能。目前得到公认的治疗标准为[7]：①阴茎下弯畸形矫正充分；②尿道口正位；③阴茎外观接近正常，可站立排尿，成年后能够进行正常的性生活。因尿道下裂型属、医师手术经验等条件各异，尿道下裂手术方式也是多种多样。Snodgrass[8]1994年提出尿道板纵切卷管成形尿道（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP）治疗尿道下裂后，该术式推广应用于临床，取得满意疗效及预后。因该术式具有取材便利、操作简单、并发症少等优点，目前TIP术成为治疗尿道下裂的流行术式之一[9-11]。临床上TIP主要是应用无下弯畸形或存在轻中度下弯畸形的I°、 II°尿道下裂，也用于已矫正下弯畸形的重度尿道下裂。

2.1 尿道板卷管尿道成形术手术操作。关于TIP术手术操作，沈一丁[12]等对手术操作程序做了详细的描述：患儿采取插管全麻或基础麻醉+骶管麻醉，平卧位，切开膜状尿道，在尿道板两侧切开，做出一个U型的切口，保留尿道板的同时给予阴茎皮肤脱套，充分去除腹侧dartos筋膜，勃起试验评估阴茎下弯情况。如阴茎下弯＜30°，给予阴茎背侧做白膜折叠纠正下弯。根据切开膜状尿道至尿道海绵体分叉点时的开口的位置来定义阴茎远段型、阴茎中段型、阴茎近段型。在尿道板正中切开，深至阴茎白膜，留置合适的硅胶双腔导尿管，先用7-0吸收线线连续缝合成形新尿道，再间断缝合加固新尿道。游离包皮内板筋膜瓣，利用去皮肤的筋膜瓣覆盖新尿道。沿阴茎海绵体白膜表面分离两侧阴茎头翼瓣，使阴茎体远端海绵体显露膨出，阴茎头翼瓣呈180°展开，将阴茎头翼包绕尿道无张力对拢缝合成形阴茎头。可先给予6-0可吸收缝线在阴茎头皮下1针对合阴茎头的两翼，再给予间断缝合成形阴茎头，以形成和正常阴茎相同的阴茎头融合处和黏膜领。可用5-0线在阴茎根部背侧12点处缝合皮肤与阴茎悬韧带重建耻骨阴茎角（根部固定技术）防止阴茎隐匿。阴茎皮肤纵切后，转移至腹侧，修剪后缝合阴茎皮肤。予凡士林纱布、无菌纱布、弹力自粘绷带外加压包扎。3 d后拆包，导尿管留置7 d。术后给予常规静脉应用抗生素3 d，后改口服。

临床上每个术者会根据自己的经验手术进行具体的手术操作。手术治疗理想效果是术后并发症少，阴茎勃起时伸直情况良好，尿道的开口处在龟头正中部位并且呈现为裂隙样，可正常的排尿并且阴茎外观形态保持正常[13]。

2.2 尿道板卷管尿道成形术手术治疗尿道下裂的优势。TIP术利用原位的尿道板形成新的尿道。因尿道板中含有丰富的血运、腺体、神经，具有较强延伸性，尿道板在所有可作为新尿道的组织中最接近正常尿道的组织，新成形的尿道对尿液的适应性强。由于其尿道板在原位，尿道板切开后，上皮缺损区被完全性的 上皮化，而无过多的胶原沉淀和瘢痕增生，且手术过程中纵行闭合的腹侧半切缘处理不会形成吻合口，这可以降低术后尿道狭窄、尿瘘发生[14-16]。手术操作过程不需要带蒂皮瓣，手术操作简单，容易在基层医院进行推广。保留尿道板的术式具有取材便利、操作简单、并发症少等优点，近年来这类术式在治疗尿道下裂中越来越受到重视。TIP术式在无阴茎下弯和合并轻度阴茎下弯（≤30°）的尿道下裂治疗中占有重要地位，因其具备较低的并发症发生率等优点而在远端型尿道下裂、尿道下裂二期手术中得到广泛应用。

2.3 术后并发症及手术改良。尽管TIP术在治疗小儿尿道下裂的取得效果满意，但其仍有不可避免的并发症，如尿瘘、尿道狭窄、阴茎头裂开等。做好并发症的预防是保证治疗效果及促进患者康复的关键[17]。

为减少并发症发生，有不少作者对TIP术进行了探讨及改良。刘伟等[18]回顾性分析了77例尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP）病例资料，分析TIP手术后阴茎头裂开发生的相关危险因素，认为尿道下裂行TIP术后阴茎头裂开的发生与术前阴茎头宽度、成形时冠口距及留置尿管型号等因素密切相关，并建议术中应注意充分游离阴茎头翼瓣、注意手术细节、选择合适的支架管等，以减少阴茎头裂开的发生。

2007年Chrzan R、Savanelli A[19-20]应用包皮内板筋膜瓣覆盖尿道，减少尿瘘并发症，取得良好效果。部分病例一期手术已使用包皮覆盖阴茎创面，或取包皮内板筋膜瓣困难病例，Gapany C[21]应用去皮肤的肉膜蒂从阴茎两侧双层交替全段覆盖新尿道，同样也减少了尿瘘的发生。

TIP术与Snodgrass术有相似的冠状沟瘘。周维模、孙宁[22]分析认为冠状沟处缺乏筋膜覆盖、局部缝合处张力高而影响血运、感染、线头异物反应等是导致冠状沟瘘常见原因。由一种或多种因素导致阴茎头展开两翼不能融合生长在一起而出现冠状沟瘘的。其提出的隧道式尿道外口成形法，既减少冠状沟瘘发生，也避免了阴茎头裂开的发生。

保留尿道板的手术常因不能充分松解阴茎腹侧的瘢痕组织和纤维索带而致阴茎下弯矫正不充分。2017年冯东川[23]应用尿道板斜切延长纵切卷管尿道成形术治疗尿道下裂，为解决保留尿道板手术阴茎下弯矫正不充分提供一种方案。由于该方案有较高的尿道狭窄发生率，需麻醉下进行尿道扩张，手术的优势受到专家质疑。为减少该方案的存在的问题，2018年冯东川[24]提出尿道板斜切延长纵切增宽加Onlay皮瓣尿道成形术治疗重度尿道下裂，尿道狭窄发生率有所降低，取得一定效果。

3 总结与展望

尿道下裂仍是小儿泌尿系畸形常见病。尿道下裂的治疗应根据有无阴茎下弯、尿道口位置、阴茎发育状况等具体情况来选择手术方法。因尿道下裂型属、医师手术经验等条件各异，尿道下裂手术方式也是多种多样，手术方式多达 300 余种。2016年李振武[25-26]调查国内多家大型儿童专科医院得出结论：目前国内治疗无下弯的尿道下裂，以TIP 修复为主要术式。目前该术式的局限性、并发症等仍是术者难以完全摆脱的困扰。随着医疗条件、治疗理念更新等，也使治疗方案也在不断更新和改进。笔者相信随着各位儿外科医师的不断努力，对小儿尿道下裂的治疗将更加的安全有效。