基于Orem自护理论的“双心护理”在肠造口患者中的应用进展

刘金花 杨玲

直肠癌在消化系统的发病率较高，伴随医疗技术进步，直肠癌保肛率随之提升，但依旧有部分患者需实施永久性肠造口，导致患者术后排便方式的改变[1-2]。目前治疗低位直肠癌的主要方式首选Miles 术，手术切除范围广，功能损害大，术后患者需要留置永久性肠造口。肠造口指由于疾病治疗需要将患者一段肠管拉出，缝合开口于腹壁用于排便, 达到保护远端肠管吻合口、促进肠道疾病愈合的目的，为腹部外科治疗常见措施[3-4]。肠造口会改变患者正常的生理解剖结构以及正常排泄方式，排泄粪便的方式从肛门处移到腹部，使粪便无法控制，患者无法自主排出，不仅影响患者的身心健康，同时给患者生活、社交以及工作等带来不便[5-6]。传统护理在术后完全是由医护人员为患者实施护理服务，使患者缺乏自己实施护理的机会，导致其自护能力低下[7]。而实施自我护理不仅需要患者接受手术导致的身体异常，而且需要克服心理障碍，伴随患着自护能力的提升，在将困难解决后获得的成就感会大大增强其对生活的自信心，提高其生活质量[8]。双心护理是指在疾病的治疗过程中，不仅要疾病护理，而且应该加强心理护理，可以通过语言及行为干预指导并影响患者，使患者调整好心理状态，纠正与其健康相关的不良行为方式，促进疾病康复[9]。Orem自护理论由美国著名护理学家奥瑞姆( Dorothea. E. Orem) 于1971年提出[10]，此后广泛应用于护理实践中，并得到不断完善和发展。本文将基于Orem自护理论的“双心护理”在肠造口患者中的研究现状进行综述，旨在为临床开展基于Orem自护理论的“双心护理”提供参考。

1 Orem自护理论的概述

Orem自护理论认为，个体为维持自身结构完整和功能正常、维持生命、促进健康而采取的一系列自我照顾行为，应该负全面责任，必要的护理介入只是为了帮助个体提高自我照顾能力，以促进健康，提高生活质量[11]。 奥瑞姆自护理论包含三大理论：自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论。自护理论认为，个体为寻求更好的发展，以促进身心健康而采取的一系列行为，主张以自我照护为中心，激发个体自我护理的意识并采取相应的行动。人的成长过程就是自我护理能力不断提高的过程[12]。自护缺陷理论认为，当个体自我照护能力低于自我照护需要时，自我照护缺陷就会出现，而这时就必须寻求专业护理的帮助[13]。护理系统理论是由护士与患者的行为共同构成的行为系统，包括护士为患者所提供的护理行为和患者自身的行为，分为完全补偿系统、部分补偿系统和辅助-教育系统。这3个系统之间层次分明又逐级递进，且各核心概念之间存在相互依存的关系。护士应灵活运用3种护理系统，通过评估患者的自理能力程度和治疗性自理需求，合理选择护理系统，为患者制订最佳的护理方案。患者自理能力的提升可以促进其对自身健康的责任心和自信心，Orem自护理论强调护理的目标是通过帮助个体提高自我护理能力，以期保障患者在院外可以做到持续性自我护理，因此，在患者住院期间，护士的责任是为患者提供必要的帮助，而不是让患者完全依赖护士[14]。

2 心理、精神因素对肠造口患者的影响

2.1 精神心理因素对肠造口患者的影响

肠造口患者明白实施手术的必然性，但是对术后恢复担忧，对未来生活缺少信心，对造口的自我护理没有把握，从而产生焦虑及抑郁，严重者会出现悲观厌世的心理。疾病本身为应激源的一种，能使患者产生情感障碍以及心理危机，焦虑及抑郁障碍所占比例较高[15-16]。有调查表明[17]，超过50%的患者患有心理压力。因患者对疾病认知匮乏，认为术后会导致终身残废，从而产生绝望及恐惧的负性情绪，部分患者因无法自行控制排便，导致心理上无法接受肠造口。李娟[18]应用奥瑞姆护理模式和常规护理模式进行对比研究，结果显示，常规护理患者在出院后护理能力及肠造口并发症发生率均高于奥瑞姆护理模式，可见奥瑞姆护理模式在直肠癌患者术后肠造口护理中切实可行,可以提高患者的自护能力和治疗效果，提高患者生活质量，使其尽早回归社会。

2.2 精神心理因素影响肠造口患者的原因

肠造口患者因生理解剖结构发生改变、异味的产生以及控制排便的能力障碍等因素，使患者产生极大心理压力，从而导致其不愿与人交流，无法使用公共厕所，其中，中青年患者产生自卑以及痛苦等负面心理更为显著[19-20]。有研究表明[21]，大量造口术后患者格外关注自身躯体外貌，极易产生情感波动以及自卑感。莫振萍等[22]运用奥瑞姆护理模式的完全补偿系统、部分补偿系统和辅助-教育系统对造口患者开展全方位护理，促使患者尽快掌握自我护理的方法，解决日常自护能力不足的问题，同时可减轻患者的焦虑、抑郁状态和角色依赖，最终认识到健康是自己的责任，从而积极参与治疗、护理，尽快承担起自我照护的责任，尽早重新融入社会。

3 基于Orem自护理论的“双心护理”方法

3.1 完全补偿系统护理

术前，医护人员对患者实施健康教育，详细向患者及家属介绍造口袋种类、特点与价格等信息，协助其选择高性价比的造口袋，介绍造口袋使用情况以及应用趋势，增强患者对造口的适应性。讲解肠造口相关知识，让患者及其家属认识到肠造口只是改变了患者正常的排泄方式，尽可能降低其无知感及恐惧感。医护人员选取造口相关模拟教具，帮助患者尽早接触肠造口，耐心对患者及其家属介绍造口袋更换流程及相关技巧、各种附件应用方法、肠造口并发症预防以及护理措施等。在此期间，医护人员需具备较强责任心，耐心解答患者及其家属提出的相关问题。术后24 h内，患者自理能力还未恢复，医护人员需对患者实施基础及专科护理服务，如:术后卧床休息期间,造口袋的粘贴方向和人体长轴垂直；当患者可以下床活动时，造口袋的粘贴方向和人体的长轴平行。指导患者进行肠造口灌洗时使用温水，以刺激肠蠕动,在较短的时间里彻底清除肠道内粪便,通过正确的肠造口灌洗训练，达到有效控制排便的目的，有效减少患者的每日排便次数,降低肠造口周围皮肤并发症的发生率[23]。

3.2 部分补偿系统护理

术后2～12 d，医护人员协助患者进行如下活动：术后2 d可以进行床旁活动，医护人员依照患者的恢复状况，指导其实施适量的有氧运动，如步行训练每日2次，每次20 min，80～100步/min；恢复期，需对患者饮食以及自行服药等进行指导，依照患者与其家属的文化程度、家庭支持以及接受能力等因素实施有计划的造口相关护理[24]。手术1周后，对肠造口实施首次扩肛，医护人员在操作前为患者和家属耐心讲解扩肛目的以及相应的护理方法，指导患者自行进行第2次扩肛。患者不能留长指甲，防止划破手套，在橡胶手套上涂抹石蜡油，缓慢插入至造口内，直到感觉紧束感，接着朝前深入1 cm，然后朝各个方向采取扩肛相关处理，每个方向需控制在4 min左右。

3.3 辅助教育系统护理

由于患者术后排便方式的改变，依照其在不同时期所产生的心理变化，医护人员实施因时而异的心理疏导，减弱患者对肠造口的过度关注，协助其重建审美观，与患者探讨其自身价值，倾听其对自身认知，采取不同的方式向患者表述正性的评价，从而增强其自尊心，鼓励患者在出院后积极参与社会活动。调查表明[25-26]，对造口患者实施具有目的性的心理干预，能降低其抑郁、焦虑等心理，进而提高患者的食欲，使生活质量明显改善。通过多种方法协助患者适应疾病以及肠造口产生的变化，正确面对现实，从而达到自我护理的目的，促进患者的心理康复，提高其融入社会的信心。

3.4 社会支持

社会支持包含家属、医护人员、亲戚朋友以及志愿者等。社会支持程度越高，对患者的健康恢复越有利，在缓冲患者应激状态的同时，保持良好的情绪状态。患者适应社会后其负面心理才能消除，良好社会支持能提升患者的遵医行为。医护人员需重视患者的社会关系，适时进行知识宣教，使患者家属能够一起加入康复计划。家属应积极鼓励患者进行力所能及的社交活动，根据患者的恢复程度，在相应的时间进行适当的活动，以及饮食调理，促进患者康复。鼓励患者参与造口联谊会，医护人员定期组织关于疾病治疗以及自我护理的相关活动，并进行经验交流，造口患者从中能够互相支持，降低孤独感并分担苦恼，使患者逐渐适应造口，体会到社会支持以及关心[27-28]。

3.5 定期随访

有研究显示[29-30]，为患者提供长期且专业性咨询随访，能帮助患者更好地应对身心以及社会相关问题。患者出院后，医护人员可通过电话随访、社区随访等进行追踪，医护人员和家属合力支持患者，使患者摆脱恐惧以及自卑，树立战胜病症的信心。

4 小结

由于肠造口患者需终生携带造口袋，导致其形象的改变以及异味的产生，易使患者出现抑郁、自卑以及消极等负性情绪；社会适应方面易产生拒绝社交现象，进而严重影响患者生活质量[31]。基于Orem自护理论的“双心护理”为新型的护理理念，医护人员把护理工作结合患者的个性特点，更容易找到患者的问题，使患者感受到被尊重，满足患者心理需求，从而加快机体康复[32-33]。Orem自护理论在传统护理基础上为患者更好地解决问题，更易发现工作中存在的相关问题并及时纠正，进而保障护理质量[34-36]。基于Orem自护理论的“双心护理”协助患者由完全依赖逐渐转变为部分自理直至完全自理，相较传统护理，更好地满足治疗性护理相关需求，坚持将患者作为核心，并针对肠造口需求采取护理措施，促进患者身心健康，有效改善肠造口患者健康结局。

奥瑞姆自护理论的核心思想是护士，护士需根据患者的自理能力及家属的支持方式，采用护理部分补偿系统或者辅助教育系统来指导其提高自我照顾能力，以便满足自身需求，所以，针对家庭照顾者照护能力的干预性研究也是临床研究的延伸方向，从而提高患者的自护能力及生活质量。国内对奥瑞姆自护理论应用于社区的研究应该结合目前医疗发展的趋势，提倡自我护理模式在社区护理中的应用，可帮助患者更好地恢复自理能力，这不仅可以促进护理工作的延续性，更有益于新形势下的大健康产业蓬勃发展。