雷根平教授从脾虚论治肾小管酸中毒经验※

2021-01-05巩祎董盛

河北中医 2021年1期

巩祎董盛

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西咸阳 712046)

肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由各种病因导致肾小管酸化功能障碍引起的以阴离子间隙(AG)正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征[1]。RTA根据病因可分为原发性与继发性[2]；根据发病部位，可分为低血钾远端型、近端型、混合型及高血钾远端型。RTA的治疗以积极对症治疗、控制并发症、延缓进入终末期肾病为治疗原则，患者需终身服药以控制复发[3]。中医药在缓解RTA症状、减少并发症、改善预后方面有较好疗效。

雷根平，陕西省名中医，陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，陕西中医药大学附属医院主任医师。雷教授以整体观念、辨证论治为指导，认为“内伤脾胃，百病由生”，治疗肾病重视脾胃病机，常以培土制水之法，通过调理脾胃治疗肾病而获效，兹将其从脾虚论治RTA临床经验总结如下。

1 RTA的中医病名

根据RTA临床表现及其发生发展的一般规律，可归属于中医学消渴、虚劳、痿证、五迟五软范畴。有学者提出RTA反复发作性低血钾软瘫的症状与中医古籍中描述的“亸曳”类似，亸曳即手足筋脉弛缓无力[4]。雷教授认为，由于RTA临床表现多样，不具有特异性，该病无固定的中医病名，临床常根据患者主要症状辨病与辨证结合治疗。

2 RTA的中医病机

RTA的形成主要与先天禀赋不足、饮食不当、感受外邪、久病致虚有关，但对其基本病机的认识并不完全一致。董振华教授认为RTA病机为脾胃气虚，筋肉失养[4]，陈以平教授认为RTA病机是以肾虚为本，本虚标实[5]，邹云翔教授认为RTA病机是脾肾亏虚，气血阴精亏损[6]，雷教授则提出了脾虚为RTA的基本病机。

2.1 从临床表现分析 RTA的临床表现主要有口渴、多饮、多尿及乏力、疲劳、肌无力等，常伴有低钾血症及低钙血症等[7]。中医学认为，脾在液为涎，脾虚津不上承于口，则口渴、多饮；脾充养于肾，脾虚导致肾虚，若脾不运水，肾不主水，则多尿；脾在体合肌肉，主四肢，脾藏营，营舍意，脾虚运化无力，气血生化乏源，肌肉、四肢及心神失养，则乏力、疲劳、肌无力；钾、钙等电解质为“精气”，低钾、低钙是精气不足的表现，精气来源于先天肾精和后天脾精，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血化生为精气，精气充养五脏，若脾虚则精气来源匮乏，表现为低钾血症及低钙血症等。故脾虚病机可解释RTA的主要临床表现。

2.2 从病因病机解释 RTA由肾小管调节酸碱功能障碍所致[8]。人体内的“酸碱”主要来源于消化系统对饮食物的消化吸收，并通过体液循环经泌尿系统通过肾小管的调节控制酸碱平衡。当消化系统及泌尿系统功能障碍时，则出现酸碱的来源不足及平衡失调等，表现为酸中毒、电解质紊乱等症状。雷教授提出，若将现代医学的“消化系统”和“泌尿系统”分别对应中医学的“肾”与“脾”，将“酸碱不足”和“酸碱失衡”分别对应“精气不足”与“精气失调”，可发现中西医对该病的认识具有共性。中医学认为，脾与肾密切相关，肾为先天之本，脾为后天之本，先天生后天，后天养先天。《素问·刺禁论》曰“肾治于里，脾为之使，胃为之市”，《素问·五脏生成》曰“肾之合骨也……其主脾也”，张景岳《景岳全书·论脾胃》云“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。……是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。……故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小”，认为五脏中皆有脾气，治脾胃,食进胃强，安五脏也。因此可见，RTA是由脾肾两虚、脾不生精、肾不藏精所致，肾虚必见脾虚，久病及肾，可致脾肾两虚。综上所述，雷教授认为，脾虚是RTA的基本病机，脾胃受损，则运化不足，清阳不升，浊阴不降，湿浊弥漫，损伤五脏。五脏受损，肺失宣肃，肝失疏泄，脾失运化，胃失和降，湿浊内生，下注于肾，毒害肾脏。因此，必须注重健脾胃，以充实元气[9]。

3 RTA的中医治疗

RTA的中医治疗原则是基于其中医病机的辨证论治，雷教授吸取前贤经验，并结合临床实践，总结归纳出“主证重调，整体微调”的肾病治疗观[10]。主证是指疾病的主要病机，重调含义分3层，一指针对主证的药味多、用量大；二指针对主证的药物使用周期长，不裁减，为组方核心；三指根据病情变化实时调整主药味数及剂量。整体是指疾病的次证、兼证，微调含义分3层，一指针对次证、兼证的药味少、药量小；二指针对次证、兼证的药物使用周期短，中病即止，可裁减，为辅助药；三指通过药物微调整体，辅助重调主证，促进主证治疗。在此治疗观的基础上，雷教授结合临证经验，总结出治疗RTA的“核心、亮点、关键、始终”。

3.1 健脾为治疗核心 RTA临床表现为口渴、多饮、恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘、乏力、软瘫、心悸、胸闷、气短等酸中毒及低钾血症等症状时，应从脾虚论治，以健脾为治疗核心。健脾应药食结合，急性期以药物治疗为主，缓解期以食物调理为主。药物治疗以辨证为法，如见厌食、乏力、软瘫等脾虚证，应健脾益气，以四君子汤为代表方，常用人参、白术、茯苓、甘草、黄芪等；兼恶心、呕吐等胃虚气逆者，应降逆止呕，加旋覆花、赭石等；兼口渴、多饮、腹泻、便秘等津液失调者，应生津止渴，健脾止泻，加葛根、天花粉、生山药等；兼心悸、胸闷、气短等中阳不振、痰饮上犯、胸阳痹阻者，应化痰散结，温通助阳，加瓜蒌、薤白、桂枝、半夏等；兼胃痛、遇寒或饥饿加重，喜温喜按等脾胃虚寒者，应温中健脾，缓急止痛，加桂枝、白芍、生姜、大枣等；兼胃凉喜温、畏寒肢冷等脾肾阳虚证者，应补肾助阳，温中散寒，加附子、干姜、炮姜等。

3.2 疏肝为治疗亮点张仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝郁可致脾虚，治疗当以补脾为主，兼以疏肝。RTA患者病势急，病情重，现代医学治疗效果不佳，病情时常反复，患者心理负担重，容易焦虑抑郁，出现肝气郁结、肝郁脾虚之证，临床表现情志抑郁、善太息、急躁易怒、食少腹胀及大便溏结不调等，治宜疏肝健脾，常用柴胡、白芍、白术、生姜、薄荷等；兼口苦为胆热犯胃，加黄芩清胆和胃。

3.3 补肾为治疗关键 RTA患者常见多尿、腰痛，女子兼见月经量少色淡、经期腹痛，此为肾虚精亏，肾不主水，水液排泄失常及肾虚不荣所致。培脾补肾为治疗关键。《医宗必读》云“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”，因肾、脾分别为先后天根本，生理病理相互联系，故补肾即健脾，健脾亦即补肾。补肾常用补骨脂、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、杜仲、牛膝、生地黄、熟地黄等，不温不燥，鼓舞肾气。

3.4 活血贯穿治疗始终张大宁教授提出肾病均有“肾虚血瘀”病机，认为疾病中后期，肾虚必兼血瘀，瘀血加重肾虚[11]。雷教授认为，RTA患者见面色黧黑、双目黯黑、黑眼圈、失眠多梦、听力下降、经血夹杂血块，舌质紫、黯、瘀斑，舌下瘀点，脉络曲张等血瘀证，应活血化瘀，方选桂枝茯苓丸，常用桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、丹参、牛膝等。

4 典型病例

赵某，女，24岁。2019-12-10初诊。主诉：周期发作性疲劳乏力、四肢软瘫1年余。现病史：患者1年前因感冒后出现疲劳乏力、四肢软瘫，呈周期性发作，于当地县医院诊断为低钾血症，予对症治疗，病情时常反复，遂就诊省级医院。查：血钾2.95 mmol/L，24 h钾44.69 mmol/24 h，尿液酸碱度(pH值)7.50，B超示双肾皮质光点稍增多，诊断为RTA，予对症治疗，病情控制不佳，遂求中医治疗。刻诊：疲劳乏力，四肢软瘫，口渴口苦，多饮多尿，胃胀呃逆，反酸，呕吐便溏，食欲不振，胸闷气短，伴咽干痛，鼻腔干燥，鼻出血，双目涩痛，咳嗽，咯痰带血丝，头晕头痛，多梦，腰痠困痛，四肢畏寒，痛经，月经量少，夹杂黯红色血块，舌质紫黯、边尖红，苔白，脉细弦无力。查：血钾2.64 mmol/L，二氧化碳结合力15.7 mmol/L，AG 19.4 mmol/L。西医诊断：RTA(原发性，低血钾远端型)。中医诊断：虚劳。证属脾虚兼肝郁肾虚血瘀型。治宜健脾疏肝，补肾活血。方选四君子汤、柴胡桂枝干姜汤、旋覆代赭汤及桂枝茯苓丸加减。药物组成：生黄芪90 g，党参30 g，甘草30 g，干姜30 g，制附子30 g，熟地黄30 g，菟丝子20 g，补骨脂20 g，瓜蒌20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，柴胡15 g，桂枝15 g，炒桃仁15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，黄芩10 g，天花粉10 g，生牡蛎10 g，旋覆花10 g，赭石10 g，清半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，薤白10 g。日1剂，均为免煎颗粒，每日2次冲服。服用30剂。2020-01-20二诊，疲劳乏力、四肢软瘫减轻，口渴口苦缓解，多饮多尿减轻，胃胀、呃逆、反酸消失，食欲改善，胸闷气短减轻，舌边红，苔薄白，脉细无力。查：血钾3.31 mmol/L，二氧化碳结合力16.0 mmol/L，AG 22.1 mmol/L。初诊方去黄芩、旋覆花、赭石、瓜蒌、薤白。日1剂，均为免煎颗粒，每日2次冲服。服用30剂。2020-06-02三诊，因新型冠状病毒肺炎疫情停服中药3个月，双下肢乏力，经期手软手颤，无四肢软瘫，经期腰痛，夹杂大量血块，舌边红，苔薄白，脉细弦，二诊方党参加至45 g，赤芍加至30 g，加石斛30 g、怀牛膝30 g、葛根30 g、丹参20 g。日1剂，均为免煎颗粒，每日2次冲服。服用30剂。2020-07-06四诊，疲劳乏力明显减轻，双下肢乏力减轻，经期手软手颤消失，纳量增加，四肢畏寒消失，却畏热烦躁，舌质红。查：血钾4.71 mmol/L，二氧化碳结合力18.0 mmol/L，AG 21.6 mmol/L。三诊方去制附子，加生地黄30 g。日1剂，均为免煎颗粒，每日2次冲服。服用30剂。2020-08-04五诊，疲劳乏力明显改善，双下肢偶有乏力，畏热烦躁减轻，经期腰痛缓解，痛经减轻，经量增加，余症均有改善，舌红苔薄，脉细滑有力。查：血钾3.39 mmol/L，二氧化碳结合力18.0 mmol/L，AG 21.6 mmol/L。四诊方党参、甘草加至50 g，黄芪加至100 g。日1剂，均为免煎颗粒，每日2次冲服，服用30剂。2020-09-06六诊，疲劳乏力消失，四肢软瘫改善，畏热烦躁及经期腰痛、痛经消失，经量恢复正常，舌淡红，苔薄，脉细有力。查：血钾4.71 mmol/L，二氧化碳结合力18.0 mmol/L，AG 21.6 mmol/L。诸症改善，指标复常，病获痊愈。

按：本例RTA病位在脾胃，涉及肝肾，病性虚实相因。初诊，主证疲劳乏力、四肢软瘫，病机为脾胃虚弱，运化无力，气血乏源，形神失养。治宜健运脾胃，益气养血，方选四君子汤加味。方中重用黄芪90～100 g[12]，培补脾胃，大补元气，益气生血；兼见纳差便溏，配党参、白术、茯苓、甘草、干姜、生姜、大枣健脾益气，温脾散寒。针对口渴口苦、多饮多尿、胃胀呃逆、反酸呕吐、胸闷气短、双目涩痛、腰痠困痛、畏寒怕冷、月经量少夹杂黯红色血块、痛经，舌质紫黯、边尖红、苔白、脉细弦无力等，雷教授辨证为肝郁胆热脾寒证、胃虚痰阻气逆证、肾虚血瘀证，分别治以柴胡桂枝干姜汤、旋覆代赭汤、桂枝茯苓丸加味。柴胡桂枝干姜汤疏肝清胆，温脾益胃。柴胡疏肝健脾和胃，治胃胀纳差、反酸烧心；黄芩清热利胆益胃，治口苦兼呕恶，柴胡配黄芩，调和少阳枢机，调和肝脾胆胃，使中焦枢机通畅，脾胃运化正常；生牡蛎配天花粉，养阴生津，柔肝益胃，治目涩口渴等津液亏虚之证，且牡蛎重镇可降胃逆，天花粉甘寒可养胃阴；佐干姜温脾肺以散寒痰。旋覆代赭汤化痰益胃，降逆止呕。半夏化痰燥湿，降逆止呕；生姜散寒止呕，和胃化痰；半夏配生姜，辛开温散以除寒痰冷饮，畅通气血，形神失养之疲乏、软瘫症状得到改善，且生姜有制半夏毒之功；旋覆花配赭石降逆止呕。桂枝茯苓丸加味治肾虚血瘀证。患者腰痛多尿、月经少夹血块、痛经、舌质紫黯均为肾虚血瘀证，但血瘀之由，一则由于脾胃气虚，推动血行无力，气滞血瘀，治宜益气活血；二则由于肾脏疾病，久治不愈，元气大虚，肾络血瘀。故药用黄芪配四君子汤益气行血，附子、熟地黄、补骨脂、菟丝子补肾行血；桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀。患者胸闷气短，乃脾胃酿生痰湿，痰湿痹阻胸阳，胸阳不能布散所致，药用瓜蒌配薤白涤痰通阳，配合桂枝、半夏，组成瓜蒌薤白剂，以“通阳去浊”“行阳”为目的，使阳气通畅，胸中大气运转正常，则胸闷气短症状消失[13]。二诊，患者疲劳乏力、四肢软瘫减轻，口渴口苦缓解，多饮多尿减轻，胃胀、呃逆、反酸消失，食欲改善，胸闷气短消失。说明胆热已除，痰浊已清，脾胃之气已和降，只需继续健运脾胃，巩固疗效，故在初诊方基础上去黄芩、旋覆花、赭石、瓜蒌、薤白，以求药专力宏。三诊，因停服中药3个月，病情有所反复，但肢体软瘫症状消失，考虑患者肾虚血瘀症状突出，应加强补肾活血之力，故用四味健步汤[14](药物组成：赤芍、石斛、怀牛膝、丹参)补肾活血。临床实践中，雷教授常将四味健步汤与桂枝茯苓丸配伍，治疗RTA证见双下肢乏力及肌无力等证属肾虚血瘀者效佳。四诊，畏寒怕冷消失，却见舌红、畏热烦躁，此为阴虚阳亢、阴虚生热表现，故去附子，加生地黄，配合熟地黄，共同滋阴养血，补肾填精。雷教授临床实践发现，生地黄治阴虚生热证当重用，用量应在30 g以上，否则有碍脾滞腻之弊。随访时患者乏力软瘫等诸症基本消失，只需继续调补脾胃，巩固治疗。本例患者终以补脾益胃而获效收功。