贾英杰教授“黜浊培本法”治疗前列腺癌骨转移经验※

陆 莹 李小江

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

据2020全美癌症统计报告显示，前列腺癌发病率居男性恶性肿瘤的首位，死亡率仅次于肺癌[1]。晚期前列腺癌患者中，约有80%伴发骨转移[2]，患者一旦发生骨转移，会伴有一系列骨骼并发症，如癌性骨痛、高钙血症、病理性骨折、转移性脊髓硬膜外压迫等，严重损害患者的生活质量[3]。前列腺癌骨转移患者预后较差，生存期短。目前西医治疗中的内分泌治疗及化疗起效慢，不能迅速缓解骨转移引起的并发症，而外科手术、放疗导致的不良反应较多，患者无法耐受，双膦酸盐类药物也会导致低磷血症、低钙血症及下颌骨坏死等不良反应[4]。中医药在治疗前列腺癌骨转移方面具有独特优势，抗癌的同时能减少西医治疗的毒副反应，减轻患者痛苦，延缓疾病进展，提高患者生活质量，延长生存期。

贾英杰，天津中医药大学第一附属医院主任医师，天津中医药大学教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。贾教授从医30余载，致力于肿瘤的中西医防治与诊疗，特别是对前列腺癌骨转移有着独到的见解，并创造性提出“黜浊培本法”。现将贾教授“黜浊培本法”辨证治疗前列腺癌骨转移临床经验介绍如下。

1 病因病机

《医宗必读》中言“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，《疡科心得集》云“癌瘤者，非阴阳正气所能结肿块，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。贾教授认为，前列腺癌病属下焦，核心病机在于元气亏虚，正气无力御邪，浊邪乘虚侵袭机体，煎灼气血津液，阴阳失衡，三焦气机流通不利，津聚痰凝，瘀血内生，壅塞脉络、脏腑，痰瘀与浊邪胶着，化生浊毒、瘀浊，胶结难化，久羁为患变生癌浊[5]，流窜胶着于骨，壅塞局部，耗竭气血津液，继而腐骨蚀络发为骨转移。前列腺癌骨转移属中医学“骨瘤”“骨痨”“骨痹”“骨疽”等范畴。《素问·阴阳应象大论》中曰：“肾生骨髓。”《外科枢要·论瘤赘》云：“若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”《外科枢要·论瘤赘》云：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤……夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”由此可见，骨转移与肾有着密切的关系。前列腺癌患者多为知命、花甲之年，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，一派本元亏虚之象，浊毒、瘀浊胶着黏滞，煎熬气血津液，进一步消耗人体正气，导致肾精衰竭愈甚。脾胃为后天之本，脾胃之腐熟水谷、化生气血功能赖肾中真阳蒸化，炉薪不熄，釜爨方成。明·万全《养生四要·却疾》中写到“肾为元气之根，脾胃为谷气之主，……二者当相交养也”，指出先天为后天之根，先天阴精涵育不足，则后天濡养不及，强调治取中州、调燮脾胃之要。而且临证也发现骨转移患者大都伴有痞满、胃脘部嘈杂不适、反酸、烧心、嗳气、食欲欠佳等脾胃亏虚症状。贾教授结合临床经验认为，前列腺癌骨转移病机责之于“脾肾两虚，浊毒、瘀浊并存”，故治疗上宜“黜浊─罢黜浊毒、瘀浊”“培本─培育本元”并举，临证灵活辨证加减施用。

2 临证诊疗特色

2.1 脾肾同补，培本元，育“后天” 贾教授临证施治以健脾补肾、培元固本为要。“肾为五脏之主”，“固肾”则各脏安，临床上常以六味地黄丸为基础方，辨证施用益肾填髓药物，如兼见肾阴虚证(腰膝痠痛，头晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，舌红少津，脉细数)则可佐以女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄精滋阴补肾，填精益髓；兼见肾阳虚证(腰膝痠软而痛，畏寒怕冷，四肢发凉，小便清长，余沥不尽，尿少或夜尿频多，听力下降或耳鸣，记忆力减退，五更泻，或便秘，身水肿，腰以下尤甚，面色白，舌淡胖，苔白，脉沉弱而迟)可佐用肉桂、巴戟天、桑寄生、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、骨碎补、仙茅温补肾阳。脾胃为“兵家之饷道”“饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施”(《医宗必读》)。贾教授亦强调脾肾同补，治取中州应贯穿疾病始终，善伍用四君子汤、补中益气汤以健脾益气；伴有食欲不振、食后腹胀、嗳气者，可酌加焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)、鸡内金、炒谷芽、陈皮、砂仁等健脾行气消食[6]；胁肋部胀痛、胃脘嘈杂、反酸呕吐明显者予左金丸加减(黄连、吴茱萸、海螵蛸、煅瓦楞子等)清肝泻胃，制酸止痛；若患者乏力明显，精神倦怠，纳少，贫血貌，则加大补气养血力度，辨证加减应用八珍汤、归脾汤、圣愈汤[7]，黄芪最大量可用至90～120 g[8]。

2.2 缓黜癌浊，“浊”气去，正自安 前列腺癌骨转移患者癌浊伏藏，迁延难愈，法宜攻毒祛邪，然病程已久，癌浊日渐侵蚀气血津液，本元既虚，正气损耗，一味祛邪无异于攻消过度，过犹不及，故治宜缓黜浊毒、瘀浊，留存真气为要。“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”(《景岳全书·积聚》)。贾教授主张在患者可耐受条件下予以攻消，“浊”去正自安。芳香化浊，解毒、化瘀不厌早，重在通腑泄浊，辅以淡渗利浊，慎用大剂量芒硝、大戟、甘遂等“虎狼之药”，防陡生变证。法宜缓黜癌浊，因势利导，给浊以出路。“香者气之正，正气盛则除邪辟秽也”(《神农本草经》)，贾教授喜用芳香清扬药物如佩兰、砂仁、玫瑰花、佛手花、白豆蔻、檀香等以开结行滞，直达其所[9]，奏芳香化浊之效。浊毒、瘀浊胶结难化，善变无常，流注走窜，贾教授深谙此理，故临床中常佐用解毒、化瘀、泄浊药以直中癌巢，截断病势，喜用蛇六谷与铁包金、半枝莲与半边莲、郁金与姜黄、白花蛇舌草与山慈姑、预知子与石见穿等药对解毒黜浊。前列腺癌骨转移乃久瘀入络，癌浊入骨，常予藤类药物(鸡血藤)通经入络，酌加当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参化瘀黜浊，且慎过用辛散耗气伤阴。“六腑以通为用”，六腑通则气机畅，法宜重在通腑泄浊，辅以淡渗利浊，“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实”(《景岳全书·传忠录》)。故贾教授在诊疗中非常重视询问患者二便情况，若出现脘腹胀满或疼痛、嗳气吞腐，或兼见大便秘结或溏泄黏腻不爽、气味臭秽等，常用承气汤类加减，方中重用大黄、枳壳、厚朴、炒莱菔子共奏下气除满消胀、通利腑气之功，其中厚朴以下气除满为专，然性燥烈，不可久用，且需佐用麦冬、玉竹等甘寒滋润之品，以防其伤阴之虞；若兼见乏力倦怠、面色萎黄、大便溏泄等症，则去大黄等通腑导下之品，慎过用消导生变。前列腺癌骨转移患者多伴有尿频、尿急、尿浊等，故临证常辅用茯苓、猪苓、车前草、薏苡仁、泽泻淡渗利浊。

2.3 “以通治通”，二便利，汗自止 贾教授发现，前列腺癌骨转移患者的放化疗、内分泌治疗等治疗方案常伴随不良反应的发生[4]，其中二便不调、汗出异常给患者造成了极大困扰，严重影响了患者的生活质量。贾教授辨证佐用“以通治通法”验效颇佳。因势利导，运用发散宣泄通窍法治疗外在通利表现实则内有闭塞之疾，则为“以通治通法”[10]。

大多数前列腺癌骨转移患者放疗后会伴有尿频尿急、窘迫不适、赤涩热痛、小便困难、血尿等并发症。放射线乃热毒之邪，直中下焦，与浊毒、瘀浊“同恶相济”，灼伤膀胱血络，而致膀胱开阖失职，法当清热通淋利窍、凉血化瘀祛浊以“通”下焦气机，方选导赤散加减。《素问·灵兰秘典论》中曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”肠腑以通为用，以通为顺。患者放疗后出现下利腹痛，里急后重，肛门灼热感，小便黄赤，兼见舌红苔黄、脉数等证，其基本病机为浊毒、瘀浊壅滞肠腑，气血不调，大肠传导失司，此处“下利”乃通的假象，倘若一味固涩则会加重肠腑积热，无异于“雪上加霜”。应清热通腑导滞以荡涤陈莝，以芍药汤为基础方进行化裁，方中黄连、黄芩和大黄相配，清中有泻，泻中有清，且重用大黄荡涤积垢，通腑泄浊，使浊毒积滞从大便而去。

王清任提出“旧血不去，新血不得归经”，临床实践发现，当患者体内“旧血不去”，亦或“湿浊不化”时，尤其当癌浊胶结难化时，津液失于归经而外泄，汗出为最常见的表现形式[11]。其病机为浊毒、瘀浊阻滞脉道、经络，清轻的津液被阻隔于外而化成汗液大泄，故宜采用以通为补的方法，通过黜浊而达收敛固摄止汗之效。骨转移患者内分泌治疗后出现乏力神倦、潮热汗出、五心烦热、口苦黏腻、脉濡数等，则应从清热黜浊、宣畅气机着手，方选三仁汤加减，以消代补，浊毒去，瘀浊化，津液归经，汗液自止。贾教授强调应抓住疾病本质，以通治通，断不可为假象所惑，囿于久病多虚而功专固涩补益之剂，犯虚虚实实之弊。

2.4 运脾调气，气血调，枢机通 “气为百病之长”，《素问·六微旨大论》亦云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气机失调则气血津液运化失常，浊毒、瘀浊积聚，阻遏气机，闭阻经络，产生疼痛[12]，是导致疾病发生的关键环节。诚如《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》中云：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”故贾教授临证诊治尤其重视行气以调和气血，通达枢机。脾胃居于中焦为气机升降之枢[13]，《四圣心源》言“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也”，故治宜调和脾胃，运脾调气使气机通畅，气行血行，通则不痛[14]。临床上常以二陈汤、四君子汤、归脾汤等为基础，佐用香附、砂仁、木香、陈皮、川芎等调气助补，防补益过度有恋邪之虞[15]；若患者出现情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满窜痛，或见咽部异物感，舌苔薄白，脉弦，则配伍柴胡、枳壳、香附、玫瑰花、代代花、佛手花等调气导邪；若脾胃升降失宜，气机逆乱，中焦阻滞，出现嗳气、恶心、呃逆、呕吐、腹胀腹痛、大便不畅等症，常选用陈皮、半夏、竹茹、旋覆花、玫瑰花、香附、厚朴、枳壳、木香、砂仁、大腹皮等调气运中，和胃降逆；骨转移患者大多伴有疼痛，辨证辅用行气止痛药物如延胡索、川楝子，以行血中气滞、气中血滞，和解气血以止痛，稍佐以蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕等虫类药激发经气，破血逐瘀通络[16]，药力直达病所而止骨痛。

3 典型病例

吕某，男，73岁。2019-10-24初诊。前列腺癌术后2年，乏力伴腰膝痠痛2个月余。患者于2017-07行前列腺癌根治术，前列腺特异抗原(PSA)>100 ng/mL，术后病理示：Gleason评分4+5=9分，术后行最大雄激素阻断疗法(MAB)后，PSA再次升高>5 ng/mL，遂加服阿比特龙治疗至今。于2019-08-05查PET-CT示：腹部多发大小不等淋巴结，第5腰椎骨质密度不均匀增高，前列腺特异性膜抗原(PSMA)摄取水平异常增高，考虑骨转移，查PSA 23.09 ng/mL。刻下：全身乏力，双下肢无力，腰膝痠软疼痛，腹胀，纳尚可，寐安，偶有咳时尿液溺出，大便干结，3 d 1次，需药物助便，舌淡黯，苔黄厚腻，脉沉弦数。西医诊断：前列腺癌根治术后骨转移。中医诊断：积聚。证属脾肾两虚，痰瘀阻络。治宜健脾益肾，解毒祛瘀抗癌。药用：山药20 g，酒山茱萸15 g，白术15 g，王不留行15 g，白芍15 g，补骨脂20 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，姜黄15 g，白花蛇舌草30 g，牛膝30 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，川芎10 g，续断10 g，柏子仁15 g，当归20 g，大黄30 g，蜂房10 g，赤芍10 g，知母10 g，生黄芪30 g。水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服，共服14剂。联合西医保骨治疗，患者PSA持续升高，考虑阿比特龙耐药，故改尼拉帕利口服。2019-11-11二诊，患者大便调，每日1次，腰膝痠痛缓解，仍诉乏力、腹胀，近日烦躁易怒，纳眠可，仍有咳时小便溺出，上方基础上加柴胡6 g以疏肝行气，共服28剂。2019-12-12三诊，乏力、腹胀、腰膝痠痛缓解，咳时尿液溺出减轻，大便调，在二诊方基础上去柴胡，加龟版15 g、菟丝子15 g，共服28剂。后定期复诊，随症加减用药，复查未见复发及新发病灶，疾病控制稳定。

按：患者年逾花甲，天癸竭，肾精亏耗，“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”(《素问·脉要精微论》)，肾府失养，则表现为腰膝痠软疼痛。先天肾精亏虚，则后天脾胃失于濡养，再加上手术、内分泌治疗进一步损伤中焦气血，脾胃虚弱。“脾主身之肌肉”(《素问·痿论》)，气血运化濡养不及，故出现全身乏力，双下肢无力。本例患者病程迁延，体内浊毒、瘀浊伏藏，久羁为患，煎熬津液、气血，手术、内分泌治疗更加折杀正气，浊毒、瘀浊肆虐鸱张，腐骨蚀络，并发骨转移。贾教授以六味地黄丸为基础方辨证加减施用，重在补益先天，培本为主，因患者大便干结，苔黄厚腻，故去熟地黄以防滋腻敛邪；患者伴发骨转移，并伴腰膝痠软疼痛，故佐用补骨脂、牛膝、杜仲、桑寄生、续断补肾填精益髓；方中黄芪、白术补气健脾，治取中焦，贾教授尤善重用黄芪补气托毒，且无伤阴之虞。浊毒瘀浊留滞脏腑经络，故用姜黄、白花蛇舌草、蜂房、王不留行、赤芍祛瘀散结，解毒抗癌，阻遏浊毒肆虐，延缓疾病进展。白芍、川芎、当归乃“四物汤”之意，旨在补血行滞，和解气血，以通达枢机。患者大便多日未行，本虚兼有标实，急则治其标，故予大黄、柏子仁、知母滋阴润燥通便，患者体内浊毒、瘀浊并存，故大黄可用至30 g以荡涤瘀毒，去菀陈莝。二诊症状部分缓解，烦躁易怒明显，故佐用柴胡以疏肝行气，兼具升举阳气之效。三诊诸症好转，效不更方，故去柴胡防劫肝阴，加用龟版、菟丝子以增强补肾健骨、固经缩尿之效。患者偶有咳时尿液溺出，然慎用“固涩缩尿止遗”药物，防收涩恋邪、传变之虞。

4 结语

贾教授行医数十载，潜心刻苦钻研，创造性运用“黜浊培本法”，强调抓住疾病本质，把握攻补法度。前列腺癌骨转移患者病程迁延难愈，天癸耗竭，治宜培本为主，健脾益肾，兼以缓黜浊毒，衰其大半而止，不可枉耗真气，临证尤重调二便、理气机。贾教授处方缜密、周全，以患者为本，灵活辨证加减施用，为我们传承名医思想、守正创新起到引领作用。