中医辨治顽固性痛经验案三则

林丹 叶瑜

“痛经”指妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，亦称“经行腹痛”[1]。对于本病的治疗，西医多采取如解痉止痛等对症处理，疗效显著、快速，但复发率高[2]，且长期服用可致胃肠道、肝肾脏的损伤[3]；而应用中医进行治疗，临床上有着疗效明确、效果稳定、且治疗过程中未发现明显不良反应的特点。痛经是妇科临床常见病、多发病，其中顽固性痛经患病时间长，每月经至则痛，虽也有止痛药可止痛者，但常于下月复发，多影响患者正常生活、工作，治疗时宜标本兼治、根治为宜。笔者在临床中发现进行中医治疗可取得满意疗效，现以验案三则讨论之。

1 验案举隅

1.1 肝脾肾俱虚证

患者，女，22岁，于2019年1月7日以“痛经8年”来诊室求治。求诊时在经期第4天，诉14岁初潮后便伴有少腹疼痛，均在行经第一天疼痛，伴腹坠感，可致头晕、眼花、耳鸣。经量偏少，色暗，夹有少量血块，月经周期及行经期在正常范围。平素手略凉而湿，足冷。舌偏红，苔少，脉浮取弦滑应手而疾，重按无力。诊断：痛经。肝肾阴虚、脾虚气陷型。治法：滋补肝肾，补气举陷。处方：龟板先下20 g、盐黄柏10 g、知母10 g、生熟地各12 g、山茱萸12 g、升麻6 g、北柴胡10 g、地榆15 g、肉桂1 g、巴戟天20 g、续断20 g、陈皮15g，7剂，水煎服，2日1剂，每天3次，每次约150 mL，饭后半小时服用。后患者诉2月1日至5日行经时已无痛经。随访至今，痛经未再作。

按 本患者痛经特点为伴有腹坠感，四诊合参属气血阴阳俱虚，虚火上炎，而中气下陷之证，治以滋补肝肾，养阴潜阳且升提中气。方中以大补阴丸滋阴泻火，再加生地、山茱萸以滋补肝肾之阴，填精益髓。另外，加上巴戟、续断以温补肾阳，是张介宾“阳中求阴”之义，亦体现了“痛经宜温，通则不痛”的治疗理念。方中升麻与柴胡相配，用意取自李杲“补中益气汤”，可很好地扭转中气下陷之势，以此治疗患者因气血亏虚、中气下陷而致的腹坠痛。另外，对于患者肝肾阴虚于下，相火上冲于上之头晕、眼花、耳鸣，以小剂量肉桂以引火下行。同时，柴胡、肉桂的选择也是注重脏腑经络辨证思想的体现，痛经用药强调肝经、肾经，循肝经选用柴胡，循肾经选用肉桂，使药效更能直达病所。此外，方中龟板性静而沉，也有利于引虚火归于下焦。在此案中龟板还可滋阴、潜阳，可谓一药三用。地榆则是基于患者经已将净，以此药收敛，利于子宫内膜的修复。陈皮则行药势，且有行气活血疏肝之用。值得一提的是，案中患者因其精血平素亏虚，再加经期，故虽出现脉虚浮应手之势，但重按无力，这是临床上诊脉应注意的情况，不可因其浮于上而误以为是气血旺盛之态。此诊方简药专，切中病机，故一剂而治愈患者多年痛经之疾。

1.2 脾肾阳虚证

患者，女，30岁，2019年2月18日来诊室求治。初诊主诉：痛经5年以上，加重半年。14岁初潮，之前月经期、量、色、质均无异常。5年多来，患者不明诱因于行经第1、2天出现明显少腹疼痛，自行口服“布洛芬”可缓解。但近半年来，疼痛逐渐加重，服上药痛仍不止。经西医治疗后效果不好(具体治疗不详)，并逐渐伴有经期提前，近3月基本上为三月五行，经量少，色略暗，有少量血块。末次月经2月1日至5日。刻下：诉今日为行经第1天，痛经甚，量少，色暗，血块少量，伴腰痛，服止痛药后不解。白带经前转黄，有异味。夜梦多，手足心皮肤黄。患者诊治痛经前曾在此诊室治疗手足冷2次，现手足冷已明显好转。舌微红，尖红，苔黄。左脉弦细疾，右脉弦。诊断：痛经，属肝肾精亏、脾肾阳虚型。治法：温肾壮阳，养血止痛。处方：酒当归30 g、酒白芍30 g、炒山药30 g、云茯苓20 g、熟地20 g、淫羊藿20 g、菟丝子20 g、金钱草20 g、田基黄20 g、茵陈12 g、黄连6 g、肉桂1 g、冬葵子10 g，7剂，水煎服，2天1剂，每天3次，每次约150 mL，饭后半小时服用。

2019年3月4日二诊：患者诉，上方当天返家即煎服，当晚痛经即明显好转。经色转正常，经量略多于上次。4天后经净。刻下：手足略汗多，手仍略黄，诉足部皮肤已不黄。眠差略好转，便略稀，舌偏红，尖红，苔黄，脉弦略紧。处方：制附片先下10 g、肉桂6 g、黄连6 g、酒当归12 g、酒白芍12 g、盐菟丝子30 g、淫羊藿20 g、熟地12 g、山茱萸20 g、龟板先下20g、茵陈15 g、枳壳6 g，7剂。煎服法同前。

2019年3月18日三诊：此次就诊为经期第3天，诉本次痛经明显改善，未再服用止痛药。月经周期29天，经量明显增多，手部皮肤仍黄，眠差好转，但时有入睡困难，大便已成形，手汗多好转。舌淡红，尖红，苔黄，舌底可见静脉曲张及少量青紫。左脉弦略细，右脉濡甚。予处两方：第一方为经期用方，返家即用，且无论经净否均服用此方2剂共4天，第一方处方：酒当归12 g、酒白芍12 g、巴戟天20 g、续断20 g、延胡索15 g、小茴香6 g、艾叶6 g、生熟地各12 g、陈皮10 g、月季花20 g、玫瑰花20 g，2剂，煎服法同前。第二方在第一方后服用，第二方处方：酒当归30 g、酒白芍30 g、炒山药30 g、熟地30 g、党参10 g、黄连6 g、肉桂1 g、盐黄柏6 g、苍术15 g、巴戟天20 g、石菖蒲15 g、炙远志10 g、泽兰20 g，5剂，煎服法同前。此方后随访至今，诉痛经未再发作，经量、周期正常，眠可，便可。惜患者无暇治疗手黄情况，故嘱其如有特殊不适即就医。

按 此患者最初因手足冷求诊时被视为典型的肾阳虚证。在患者手足冷好转对中医有信心后，方告知痛经数年。审视之前诊治情况，经服药手足冷虽好转，但痛经仍存。对于痛经的治疗，临床医家多从补肾的角度切入[4]，但此案患者痛经若仅因肾阳虚引起，则二者应一并好转，但实际上痛经未得到缓解，说明之前诊疗有考虑不周到之处。四诊再审，知此患者还合并有肝脾亏虚、精血不足。肾阳虚，不能温煦胞脉，遂生内寒，故手足冰冷。寒性凝滞，运血不畅又致痛经。同时，脾肾生理相关，病理相连，肾阳亏虚，必然影响脾阳的运化，脾阳失运，必然导致精血亏虚。同时，女子以肝为先天，肝体阴而用阳，精血不足，多导致肝的功能受损，常见的症状就是患者肝气不舒，且易出现痛经。患者经量少，痛经，左脉弦细即是佐证。故傅青主有“水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺”[5]的经验，强调治疗痛经应肝脾肾同治，并拟有定经汤以治此证。所以治疗时不仅以右归丸加减“以培右肾之元阳”，还加以补肝疏肝、益精健脾为主的定经汤，这也正符合张景岳对女子经行腹痛的判断：“凡妇人经行腹痛，挟虚者多，全实者少……故于经前常有此证。此以气虚血滞，无力流通而然”[6]。另外，肾阳虚不能蒸腾肾水上济心火，水火不济则眠差，用交泰丸肉桂配黄连以温肾阳泄心火。至于金钱草、田基黄、茵陈、冬葵子，则是针对患者脾肾阳虚、湿热下注导致的下焦湿热之证。患者一诊后效好，二诊时加重温肾阳之力，且因证思变，受国医大师刘尚义教授的启发，善用古方且不泥古，加重交泰丸中肉桂用药比例。三诊时除上法外，还加有经期用药。如现代名医黄健玲教授治疗痛经[7]所强调，无论何种证型的痛经均当依据月经周期灵活遣方、序贯用药。

1.3 肝郁气滞型

患者，女，38岁，2019年4月29日来诊室求治。初诊主诉：痛经6年以上。13岁初潮，月经情况一直无异常。6年前不明诱因导致行经第一天少腹部疼痛明显，情绪不舒畅时痛甚，伴双乳胀、腰痛，尚可忍受。且伴经量少，色转暗。末次月经2019年4月1日至4日。刻下：今日为经行第一天，量少，色暗，痛经甚，痛苦面容，手足温，二便调，纳眠可。舌淡红苔薄，脉沉弦。诊断：痛经，肝郁气滞型。治则：疏肝解郁，养血止痛。处方：佛手10 g、郁金10 g、延胡索15 g、当归15 g、川芎10 g、白芍15 g、赤芍15 g、乌药10 g、鸡血藤30 g、益母草15 g、月季花另包20 g、玫瑰花另包20 g，4剂，水煎服，2天1剂，每天3次，每次约150 mL，饭后半小时服用。患者诉服上方后痛经明显缓解，之后未再就诊。随访至今，痛经未再作。

按 患者经量少，经色暗，脉沉弦，一派气血亏虚、沉困之象，加之情绪不舒畅时痛甚，伴双乳胀不适，进一步证明了患者为肝郁气滞之证。女子阴血易伤且多为情志所苦之体，本患者痛经的产生即是因气血亏虚，兼有肝郁气滞，故治疗以补益肝血及疏肝行气止痛为主。清代名医傅青主认为痛经病机主要责之于肝，肝为刚脏，疏肝之法宜柔不宜刚，应该“柔肝养肝和补其本而助其通”[8]。现代医家周惠芳教授亦认为肝气郁结乃痛经疼痛之源[9]。此处用药以“四物汤”为基础以养血柔肝，佛手、郁金疏肝解郁理气，鸡血藤行血补血调经，益母草活血调经，乌药行气止痛。此外，学习徐老运用花类药物治疗月经疾病的临床经验[10]，在治疗痛经时将月季花、玫瑰花用于经期，以活血行气。全方标本兼顾，补肝血，疏肝郁，肝血得充，肝气调达，自然血脉通畅，痛经自止。

2 小结

2.1 痛经宜温，通则不痛

女子属阴，易有寒生，寒凝则痛。当今女性又多有追求骨感美盲目减肥者，易致体质下降、元阳不足。另外，平素穿衣单薄，亦或喜吹空调、过食生冷等，均易受寒。故临床治疗痛经用药多以温性药为主，“痛经宜温，通则不痛”。因肾阳为一身之元阳，则痛经多温补肾阳以治。如案2即为肾阳亏虚患者，直接予大量温补肾阳之药。另外，案1中即使对于肝肾阴虚、虚火上炎之证，也主要以熟地、山茱萸等温性药以补肝肾阴亏。龟板、生地虽是凉药，且非大寒之药，却也少用，并在滋补肝肾之阴、填精益髓基础上，仍使用巴戟、续断等柔剂阳药以寓阳中求阴[11]，亦是“痛经宜温，通则不痛”观点的体现。而案3中患者属肝郁气滞之证，虽以补血行气解郁为主，但补益肝阴肝血之时，用药也为当归、川芎、鸡血藤之类的药物，略偏温性，以免造成寒凉之态，不利于温通止痛。

2.2 养阴柔肝，其郁自通

《本草纲目》云“女子，阴类也，以血为主”[12]。因女子属阴，加上每月行经，阴血易伤，且易因肝气不疏，气机郁滞，导致痛经等症。另外，肝气郁而不宣，可导致它藏病变，故“舒肝木之郁”可使“诸郁尽舒”[8]，可以说疏肝是行诸郁中极关键的一环。所以临床治疗痛经，肝是主要病位之一，治疗肝郁导致的痛经，肝阴充足是恢复其疏泄功能的物质基础，临床疏肝郁一定要在补养肝阴肝血的基础上进行，此法称为“柔肝疏郁”法，即临证当在养肝血、滋肝阴药物如当归、熟地、白芍等基础上，佐以疏肝，才能达到肝柔气顺，血畅痛止的效果，此点在三个案例中均有体现。

此外，在治疗顽固性痛经时结合经期用药，花药调经，运用脏腑经络辨证的思想循经用药等，可取得很好的临床疗效。除用药外，同时将国医大师刘尚义教授“治未病”思想[13]引入对痛经的治疗中，在诊后从固护脏腑阳气、精血的角度出发嘱患者平时注意保暖，勿使寒凉伤身；饮食清淡，勿损伤脾胃；注意休息，勿劳累过度耗伤阳气；节制房事，勿损伤阴精；注意调整情绪，勿致情志内伤等以“瘥后防复”，提高顽固性痛经临床疗效。