以小青龙汤蠲饮散寒法治疗痛经经验

孙继飞 邵泽燕 张爱华 秦绍林

痛经是临床中常见的妇科疾病，西医分为原发性痛经和继发性痛经两大类。医学调査显示在中国妇女痛经的发生率为33.1%，而原发性痛经比例为53.2%[1]。痛经在中医称之为经行腹痛。历代医家多从肝、脾、肾论治，以温经通络、活血化瘀等方法治疗，疗效明显。本文基于《内经》“形寒饮冷则伤肺”指导思想，对于部分临床患者出现由于“形寒饮冷”造成的痛经，以小青龙汤散寒蠲饮法治疗，具有一定疗效。

1 从肺论治痛经理论探析

1.1 形寒饮冷则伤肺

《灵枢·邪气脏腑病形》云:“形寒饮冷则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。”意思是指形体受寒，饮食生冷,内外寒邪，可损伤肺脏，导致肺失宣降，气机逆乱[2]。“形寒饮冷则伤肺”有三。其一，外感寒邪。由于肺为娇脏，而“娇脏易伤”，《素问·咳论篇》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”六淫之邪侵犯人体，则首先犯肺。寒邪通过皮肤、毛孔、口鼻传入体内，致使肺脏受损，宣降功能失常。其二，中焦之脾寒。肺脾为子母之脏，又同属太阴。“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒”。由于过食寒凉生冷之品，损伤脾胃之阳，脾失健运，运化功能失常，不能正常输布津液，敛聚为痰，壅遏肺气，或寒气从中焦肺脉上至于肺，感受两寒，内外合邪，损伤肺的宣发肃降功能。正如张志聪注解《素问》云：“手太阴之脉起于中焦，还循胃口，寒饮入胃，则冷饮之邪从肺脉而上至于肺矣。”其三，肺内感寒。“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”，由于五脏经络感邪致病，皆可互相传感，其他脏腑受寒，也可传至于肺。因此，无论是感受寒邪还是饮食生冷都可导致肺失治节，宣降功能异常。

1.2 肺主治节、朝百脉

肺与月经关系密切，早在《素问·评热病论篇》云：“胞脉属心络于胞中，气上迫肺，心气不得下通，故不月。”指出因气机失调涉及肺、心，致使月经失调。明张景岳在《张氏医通》云：“经血阴水也，属冲任二脉，上为乳汁，下为血水。其为患……有因肺气虚伤不能统血而经不行者。”指出因肺脏功能失常而出现闭经。清尤在泾亦云：“此言妇人之病，其因约有三端……而其变症，则有在上，在中，在下之异，在上者肺胃受之。”由此可知肺脏的生理功能变化会影响月经的变化。

《素问·灵兰秘典论篇》言：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主治节，其主要职责佐君行令。肺主皮毛，心主血脉。肺脏可调控人体呼吸，排浊纳清，助心行血。《素问·五脏生成论篇》云：“诸血者，皆属于心，诸气皆属于肺，此四肢八溪之朝夕也。”朝夕者，潮汐也，寓意节律，肺主治节，治为“调控”，节为“节律”，能够调控人体血液运行的节律，女子月经运行周期以时而下，是受到肺主治节作用的影响[2]。同时，肺为华盖，为一身脏腑中位置最高的脏器，主宣发肃降，如雾露之灌溉，朝百脉而输精微，通调一身水道，将全身精血下达于胞宫，促进月经的正常运行，因此，从肺论治痛经疾病十分必要。

1.3 肺的功能异常可以影响月经的正常运行

在临床中，若肺脏虚损或其他脏器疾病迁延肺脏，则导致肺失治节，宣发肃降功能异常，可以影响月经的正常运行，从而产生多种月经疾病。肺气不舒，肺气郁闭则会影响肝的疏泄，出现月经的不定期的现象；外感寒邪，营卫不和，致使肺卫不固，津液代谢异常，聚痰成饮，则会产生多种月经疾病；肺气亏虚，金水无以相生，则血枯经闭；肺阴亏虚，虚火上炎，灼烧津液，津液可化生血液，津液不化，亦会引起闭经[3]。因此，肺脏与多种月经病关系密切，所以在临床治疗痛经疾病的同时，更不应忽略肺脏的重要性。

2 “形寒饮冷”是痛经的主要病因之一

2.1 历代医家对“形寒饮冷”导致痛经的认识

对于“形寒冷饮”导致的痛经，历代医家多从风寒外袭，饮食生冷，或寒邪直中于里，致使血脉瘀阻，不通则痛论治。《素问·举痛论篇》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，卒然而痛。”无论寒邪犯于肌表或是直中体内，都易致使血脉不通，不通则痛，引起痛经；巢元方《诸病源候论》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉”，指出女子因素体虚弱受风冷之气，客于胞络，而致痛经；傅山《傅青主女科·调经》云：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”指出由于寒湿邪气，阻滞胞络，而致痛经；张介宾《景岳全书·妇人规》中记载：“或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行则留聚为痛。”指出女子感受外寒或平日不慎寒凉而致痛经；陈修园《女科要旨》亦云：“经前产后，忽遇饮冷形寒……此经候不调、不通、作痛、发热之所由也。”明确指出“形寒饮冷”是导致女子痛经主要原因之一。

2.2 “形寒饮冷则伤肺”导致痛经的理论内涵

导致痛经的原因有很多，诸如七情所伤，起居不慎，邪气内伏等。其中，形寒饮冷也是其主要原因之一。张秋梅[4]通过对576名女大学生原发性痛经影响因素分析，发现痛经与女大学生平时着衣较少(冬季)和51%学生常饮冷饮有关。所谓“形寒饮冷”是指感受寒邪和贪凉饮冷。肺为华盖，六淫之邪侵犯人体，首先犯肺，导致肺失宣降，精血失去输布，不荣则痛；“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒”，由于贪凉饮冷，寒饮之邪损伤脾胃，致使脾寒。肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，寒饮之邪延肺脉上至于肺，致使肺失治节，失其宣降，影响精血输布。亦或脾胃虚寒，失于健运，寒饮之邪敛聚为痰，“足阳明胃经……其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合”，痰饮之邪延经脉下达胞宫与血相搏，致冲任瘀阻，气血凝滞，不通则痛；《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”人体是一个有机整体，其他脏腑功能失调，病情发展到一定阶段，也可以影响到肺之宣降，肺失治节。如寒邪侵袭肝脉，致使肝气郁滞，失其调达，气机紊乱，影响肺的宣降；寒邪伏藏肾脏，致使肾阳虚衰，子盗母气，使肺气虚弱，失于宣降；寒邪直中血脉，使血脉瘀阻，气机失常，影响肺的宣降功能。因此，无论是感受寒邪还是饮食生冷都可导致肺失治节，宣降功能异常，使气血失于输布或气血瘀滞，不通则痛，不荣则痛，引起痛经。

2.3 “病在下，取之上”的证治思路

现代医学研究表明，痛经是由于前列腺素增高，引起子宫平滑肌收缩、痉挛，导致子宫血流排出不畅，增强周围神经组织对其疼痛的敏感性，从而引起痛经[5]。早在《素问·始终篇》有云：“病在上者，下取之；病在下者，高取之。”《素问·五常政大论篇》言：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上。”所谓“气反者”，是指病气相反之意，即疾病的表现症状和疾病的症结所在不一致[6]。这两篇解释了病变部位在下焦，病因在上焦的理论内涵。后世医家在《内经》基础上，充分论述了“病在下，取之上”的证治思路。朱震亨在《丹溪心法》载：“上焦闭，则下焦塞。”可知上焦病变闭塞不通，也容易引起下焦病变反应。王肯堂在《证治准绳·杂病》云：“上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉”，指出由于上焦郁闭不达，致使下焦闭塞不通，要通过开达上窍而达到通下窍的目的。因此对于女子下焦出现子宫平滑肌收缩、痉挛不通畅，也可能是由于其感受寒邪，贪凉冷饮引起的肺失宣降，上焦闭塞不通所致。因此在临床诊病中，要审证求因，把握主要矛盾。舒驰远[7]治一无汗身热，腰背疼痛的难产病人，辨为寒气伤营，在服用麻黄汤热退汗出后而顺利产子。

3 以小青龙汤为主的蠲饮散寒法治疗痛经

3.1 小青龙汤蠲饮散寒法的理论探析

小青龙汤是千百年来治疗“表寒里饮”的经典方剂。在临床可用于治疗多种系统疾病，谨守病机，辨证施治，对于临床中出现由于“形寒饮冷”导致的痛经，以小青龙汤为主的蠲饮散寒法治疗，具有良好的疗效。《素问·生气通天论篇》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。”又“营卫者，精气也”，故营卫和谐，阴平阳秘是人体精气充足的关键。女子感寒受邪，营卫不和，表寒外束，损及精气，致使“伤寒表不解”。《素问·阴阳应象大论篇》云：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”《伤寒来苏集》云：“太阳之化，在天为寒，在地为水。”由此可知寒饮之邪其性稀薄，变动不居，可随三焦升降出入变化而变化。在上焦症候见咳喘、渴、噎；中焦症候见干呕，下焦症候见小便不利、少腹胀满、泄泻。痛经属于下焦疾病，对于女子感寒喜冷饮，其寒饮之邪损及肺脏，影响肺的宣降功能，亦或寒饮敛聚为痰，下达胞宫与血相搏，致冲任瘀阻，气血凝滞，不通则痛。由于机体表寒外束，体内寒饮之邪郁闭不透达，此时急需蠲饮散寒。唐容川《血证论》云：“故凡调血，先须调水，调水即是调气……故或调气中之水以滋血，或调血中之气而利水，是女子调经之法。”小青龙汤中麻黄、桂枝解表散寒，温通阳气，与甘草辛甘化阳；细辛、干姜、半夏味辛为使，散寒温肺，化饮行水，芍药甘草缓急止痛，并与五味子酸甘化阴。在临床中酌情配伍活血化瘀、温经通络药物，具有良好的临床疗效[8]。

3.2 注意“伏寒”藏肾的影响

《素问·至真要大论篇》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸寒收引，皆属于肾”。丛慧芳[9]提出女子素体阳虚，因长期形寒饮冷导致寒邪藏肾，形成“伏寒”，同气相求，易感寒邪，也是引起痛经的易感因素。而小青龙汤对肾寒也有一定的通阳温阳作用。据《伤寒论本旨》云：“肾为寒水之脏，而亢阳实根于中。是故阳旺则水亏，阳虚则水盛，而水邪之本在肾也，其标又在脾肺二脏，何也……故仲景主治之法，以干姜、甘草、半夏温通脾胃之阳，以行水化气；麻、桂、细辛通太阳、少阴之阳，以解风寒；风寒夹水，阴邪甚盛，故需要重用辛温阳药，然阴无阳不生，阳无阴不化，故佐芍药和阴，使表里之气输化，更加五味收肃肺气，使得通调水道，则表里之邪皆去矣。”小青龙汤中干姜、甘草、半夏可温通脾胃之阳，阳明为五脏六腑之大海，阳明健则五脏养，气血生化有源。麻、桂、细辛通太阳、少阴之阳，通达阳气，解表散邪。故小青龙头可温通太阳、阳明、太阴、少阴之阳气，有利于体内“伏寒”的祛除。

3.3 现代医家对“蠲饮散寒法”的再认识

小青龙汤只是一种治疗“形寒饮冷”导致痛经的代表方剂，谨守病机，无失气宜，把握其蠲饮散寒法是其治疗的关键。李筠[10]提出以宣肺散寒法治疗“形寒饮冷”导致的痛经，以香苏散加味(紫苏叶10 g、桔梗10 g、瓜蒌皮10 g、陈皮10 g、香附10 g、益母草15 g、川芎10 g、白芍15 g、当归10 g、生甘草6 g、生姜3片)治疗一经行腹痛，乳房胀痛的20岁痛经女子，疗效显著。杨鉴冰[11]治疗一痛经5年，经前受凉感冒、饮冷加重的患者，以桂枝12 g、防风15 g、桔梗10 g、当归12 g，川芎15 g等药物解表散寒、温经止痛，疗效可观。柴程芝[12]治疗一经前受凉、饮冷后痛经明显加重的20岁患者，采用散寒除湿止痛法，以葛根汤加减治疗(葛根20 g、生麻黄5 g、桂枝15 g、炒白芍15 g、生姜10 g、红枣20 g、炙甘草10 g)，服药14剂后，疼痛明显缓解。许金珠[13]治疗一16岁女子，由于经期冒雨涉水后出现痛经，采用温经散寒除湿，活血化瘀止痛法，以麻黄附子细辛汤加味(麻黄、细辛各5 g，制附子、当归、制香附、苍术、炒白芍各10 g，失笑散15 g)2剂后患者腹痛消失，3剂后诸症悉除。

4 验案举隅

患者，女，22岁，学生，2019年3月14日初诊。以“经行腹痛3年余，加重2天”来诊。患者近日受寒感冒，面容苍白，语声低微。诉自大学以来，平素喜饮冷饮，冬季着衣较少，每次感冒受凉后经行腹痛加重，需口服止痛药才可缓解。刻下症：经行腹痛，月经量少，色暗红，夹血块，恶寒腹冷，咳嗽咳痰，痰质稀色白，纳少，眠可，二便调，舌淡苔白，脉浮滑。既往史:体健。经孕史:初潮13岁，4～6/29天，中医诊断:经行腹痛。证属：肺气失宣，寒饮内停。治拟蠲饮散寒，活血止痛。拟方：麻黄5 g、桂枝8 g、细辛3 g、干姜10 g、清半夏10 g、白芍20 g、五味子15 g、陈皮10 g、益母草30 g、川芎12 g、当归15 g、生姜3片、大枣3枚，5剂，水煎服，日1剂，分三份，早中晚饭前分服。

2019年3月21日二诊：患者诉服药后，身微微出汗，腹痛较前减轻，咳嗽咳痰好转。嘱次月月经继服上方5剂，1月后随访行经腹痛无再发。

按 患者以“经行腹痛3年余，加重2天”来诊。结合患者此时的症状和体征辨证为肺气失宣，寒饮内停。陈修园《医学实在易》云：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆属于肺。”患者感受寒邪，肺气受损，宣降功能失常，气血运行不畅，加之平素喜饮冷饮，致使寒饮内停。水饮之邪，变动不居，饮停上焦，则见咳嗽；饮停中焦，脾胃运化失常，脾胃生痰之源，故见痰多；寒饮停下焦，寒与血搏，水饮敛聚为痰，瘀阻胞宫，使冲任瘀阻，气血凝滞，不通则痛。故以小青龙汤解散表邪以“开鬼门”，温散体内之邪以化饮，正如《医方考·伤寒门第二》载：“麻黄、桂枝、甘草，发表邪也；半夏、细辛、干姜，散水气也；芍药所以和阴血，五味子所以收肺气。”从而使上焦得以宣发，下焦经血排出得以顺畅。患者痛经已有三年病史，必有瘀血，瘀血不去，新血不生，因此酌情配伍陈皮、益母草、川芎等行气活血药物，标本同治，故取得了较好的疗效。

5 结语

综上所述，肺与痛经关系密切，据《妇人规》云：“经血之源，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。”女子月经不仅与肝、脾、肾三脏关系密切，也受到肺脏的调控作用。肺对女子月经运行的周期起着重要的调控作用。基于《内经》中“形寒饮冷则伤肺”的指导思想，其“形寒饮冷”是导致痛经的主要病因之一，因此患者应注意情志调节，饮食调摄，不可过食寒凉之品，久居湿寒之地，月经期间更加注意避免着凉或寒冷刺激。治疗此种痛经疾病时，审证求因，亦不可忽略患者素体阳虚，因长期形寒饮冷导致“伏寒”藏肾的影响，在临床中酌情予小青龙汤为主的蠲饮散寒法治之。以期取得良好的临床疗效。