从“湿热成痿”辨治多发性硬化

郭亚萌 关亚超 关运祥 王宝亮

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病，以视力障碍、肢体运动障碍、肢体感觉障碍等为主要临床表现，具有反复发作和多部位受累的临床特点，西医治疗主要以糖皮质激素冲击治疗及免疫治疗为主[1]，随着病情进展，药物增加，副作用逐渐增多。中医虽无“多发性硬化”病名，诸多医家将其归属于痿证、骨痿、视物昏渺等范畴，据其临床表现将其归属于痿证[2]。历代古代典籍从湿热成痿论述了痿证的发生发展，丰富发展了“治痿独取阳明”的治疗原则。有医家发现湿热之邪与多发性硬化的各个临床症状存在密切联系，是本病发生发展的重要病理因素，且贯穿疾病的整个过程[3-4]。研究表明，中医药治疗多发性硬化具有较好的优势，能有效改善神经症状，减少激素副作用，提高患者生存质量[5]。基于湿热成痿理论，在治疗时重视湿热贯穿疾病始末的特点，根据湿热对脏腑影响程度进行分期治疗，以清热健脾利湿为治疗原则。以清燥汤为基础方，灵活化裁，湿热偏盛者，宣肺健脾清肠以上中下三焦分消湿热；热灼痰凝津亏者，滋补肝肾兼清热化痰；久病及肾者，温煦命门以解毒通络。

1 湿热与多发性硬化的联系

1.1 湿热是重要病因

《素问·痿论篇》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”，指出因居住潮湿之地外感湿邪而致肉痿。《脾胃论》曰：“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫，不能动，行走不正，两足欹侧”，提出湿热犯肺，金水不能相生而肾亏致痿。同样，内生湿热也是痿证发病的重要因素。方隅在《医林绳墨》中提到：“痿之一症全在湿热。由乎酒色太过，气血空虚，反加劳碌，筋骨有损，由是湿热乘之。”《证治准绳》曰：“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”

1.2 湿热具有独特的致病特点

湿热致病广泛。“伤于湿者，下先受之”，湿为阴邪，其性趋下；热为阳邪，其性燔灼趋上。湿热搏结，湿挟热下注肝肾，则“下焦元气竭尽而成软瘫，必腰下不能动”；热载湿熏蒸华盖，则“肺热叶焦，发为痿躄”。据此，《临证指南医案》认为本病为“肝肾肺胃四经之病”。湿热胶着，易阻遏气机，兼夹痰瘀。湿热搏结，如油和面，胶着粘腻，湿不去则热不解，热不清则湿难利，病久则痰瘀阻络，故病情难以速愈，易反复发作。湿热易伤津耗气。《医林绳墨》提出：“热伤于气，在气不能舒畅其筋，故大筋緛短而拘挛者矣。湿伤其血，则血不养筋不束骨，故小筋弛长而为痿弱矣。”

1.3 湿热是治疗多发性硬化的关键点

《证治汇补》曰：“内热成痿，此论病之本也，若有感发，必因所挟而致。”《张氏医通·痿》认为：“痿证，脏腑病因虽曰不一，大都起于阳明湿热。”《素问·痿论篇》提出了“治痿独取阳明”的治疗原则，强调“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”[6]。《灵枢·本输》云:“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明经也。”大肠主津，小肠主液。胃主受纳腐熟水谷，又是水谷气血之海，五脏六腑之海。故治痿独取阳明关键在于处理好阳明湿热与津液之间的关系。

2 依据湿热的程度进行分期治疗

2.1 湿热偏盛期，湿热分治，肺脾肠同治

湿热偏盛期，关键在于辨清湿与热的偏盛，权衡祛湿与清热的偏重，湿热分治，正如《医学心悟》所言：“治痿之法，不外补中祛湿，养阴清热而已。”《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满皆属于脾。”湿偏盛者，治当健脾利湿为主，清热为辅，湿去则热孤；热偏盛者，当清热为先，辅以利湿。根据湿热病位不同，《温病条辨》提出三焦分治湿热：在上焦者，轻宣肺气；在中焦者，辛开苦降；在下焦者，甘淡渗下[7]。而湿热致病广泛，往往弥漫三焦，故应肺脾肠同治以宣上、畅中、渗下，达“上下分消其湿热之气”。临床上常灵活选用黄芩、茯苓、白术、薏苡仁、黄柏、苍术、泽泻、猪苓等清热燥湿、健脾利湿、淡渗利湿之品，也可根据具体情况辨证应用清热养阴、清热解毒、芳香化湿、行气祛湿、祛风胜湿之法。

2.2 热灼痰凝津亏期，滋补肝肾兼清热化痰

《素问·痿论篇》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯髓减。” 湿热下注于肾，热盛伤津，此期重点在于清热化痰同时兼顾护津液。《脾胃论》云：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”因此，多发性硬化的发病与肝肾密切相关[8]。肝藏血，在体合筋。肝血充足，筋络得养，四肢关节才能灵活运动。肾藏精，在体合骨，生髓。肾精与脑与脊髓的充盈密切相关，《灵枢·海论》曰：“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见。”现代影像学发现多发性硬化主要累及脑与脊髓[1]。故在治疗时应滋养肝肾为主，清热祛痰为辅，灵活选用熟地、当归、山萸肉、女贞子、枸杞等滋阴补血、益精充髓之品，达水木互荣之效。

2.3 久病及肾期，温肾解毒通络

多发性硬化病程较长，反复发作，加之湿热蕴结，久病耗伤肾中阴阳。肾阳具有温煦和蒸腾作用，能够推动津液的运行。久病及肾，肾阳虚损，气不行则血不畅，久则瘀毒阻络。西医治疗中采用大剂量糖皮质激素冲击治疗，会出现“壮火食气”，而突然撤退又会出现“少火”相对不足无法“生气”[9]。《素问·阴阳应象大论篇》言：“形不足者，温之以气。”有医家从肾阳虚论治本病，运用益气温阳法取得了较好的疗效[10-11]。现代研究表明，以补肾为主的辨证论治可能通过下调血浆中肿瘤坏死因子α表达、上调白介素12发挥治疗多发应硬化的作用[12]。临床上常用附子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、续断、补骨脂、伸筋草等温补肝肾之品，以求“少火生气”；适当配合熟地、当归、芍药等滋阴药，以“阴中求阳”“阴阳双补”。

3 验案举隅

患者，女，52岁，2018年10月26日初诊，因“双下肢乏力，不能站立1年余”就诊，曾住院查头颅核磁提示：双侧脑室周围白质区可见多发片状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI呈稍高信号，垂直侧脑室走行。脑脊液寡克隆区带：IgG OB 阳性，西医诊断：多发性硬化，予激素冲击等西医治疗后好转，院外长期服用泼尼松龙片。就诊时可见左腿酸沉、乏力，站立不稳，右手麻木，偶有舌体突然发硬，言语不清，视物模糊，伴头晕、神疲乏力，身体困重，脘腹满闷，纳差，大便黏腻，小便黄。舌质暗红，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻，脉弦数。西医诊断：多发性硬化；中医诊断：痿证，辨证：湿热浸淫、脾失健运，治法：清利湿热、健脾助运，方用清燥汤加减，处方：黄芪30 g、党参20 g、白术20 g、陈皮10 g、柴胡3 g、升麻3 g、酒黄柏10 g、苍术10 g、牛膝12 g、薏苡仁20 g、茯苓12 g、猪苓12 g、泽泻12 g、杜仲20 g、桑寄生20 g、淡附片6 g、炙甘草6 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年11月29日二诊，现症见：左腿乏力、右手麻木较前好转，但久立易腰膝酸软，舌体未见发硬，言语清晰，身体困重较前明显改善，但视物仍模糊，眼干，头晕，乏力，口干舌燥，舌质暗红边有齿痕，少苔，脉细弱。前方去猪苓、泽泻，重用黄芪至60 g，加麦冬12 g、熟地黄20 g、女贞子20 g、山萸肉20 g，继服14剂。

2018年12月15日三诊，症见：左腿乏力明显减轻，不能远行，右手麻木症状消失，视物较前改善，偶有头晕、乏力，舌暗红有齿痕，脉细弱。前方去麦冬，加伸筋草30 g，续断20 g，继服14剂。药后根据临床症状随证加减，后复查头颅核磁提示：脑内多发性硬化治疗后改变，较前好转。定期随访。

按 患者双下肢乏力，不能站立，经头颅核磁、脑脊液检查后，诊断为“多发性硬化”，中医属于“痿证”范畴。患者神疲乏力，身体困重，脘腹满闷，纳差，大便黏腻，小便黄，提示湿热蕴结阳明之象，湿热困脾，则舌胖大有齿痕，苔厚腻，脉弦数；脾运化失司，“脾不能为胃行其津液”，筋脉失养，则出现左腿酸沉乏力，右手麻木；津液不能布散濡养舌体，则舌体僵硬、言语不清；津液不能充养双目，则视物模糊。故可辨证为湿热浸淫、脾失健运，治当清利湿热、健脾助运，以清燥汤为基础方加减，方中黄芪、党参、白术健脾益气以培土生金；陈皮、茯苓以健脾祛湿化痰；少佐柴胡、升麻，以升提阳气助津液上达；酒黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁法四妙丸以清热燥湿，舒筋活络；猪苓、泽泻淡渗利湿，引湿热从小便而出；杜仲、桑寄生、淡附片以微温肾阳，强筋壮骨；甘草调和诸药。二诊时患者左腿乏力、右手麻木较前好转，但久立易腰膝酸软，无舌僵，但视物仍模糊，眼干，头晕，乏力，口干舌燥，身体困重较前明显改善，去猪苓、泽泻，重用黄芪益气，加麦冬、熟地黄、女贞子、山萸肉养阴增液，麦冬借柴胡、升麻之力以润口舌；牛膝引熟地黄、女贞子、山萸肉滋养肾阴。三诊时患者左腿乏力明显减轻，未见口干舌燥，去麦冬，加伸筋草、续断以补肝肾、舒筋活络。

4 总结

多发性硬化属中医“痿证”范畴，结合历代医家及现代研究，发现多发性硬化的发病与湿热密切相关，在脏腑上与肺、脾、肝、肾有关。基于《脾胃论》“湿热成痿”的理论，应抓住湿热这一主要矛盾，重视湿热贯穿疾病始末这一特点，辨证时注重湿热的轻重缓急，把握肺、脾、肝、肾阴阳气血变化，以健脾利湿为治则，兼养肺阴、补肝肾、温肾阳。基础方清燥汤，可窥及有四君子汤、补中益气汤、五苓散、四妙丸、生脉饮、二陈汤等方剂的治法，结合近代有关从肝肾辨治的经验，遵古而不泥于古，灵活化裁，注重湿热对脏腑的影响，分期治疗，进一步深入探讨多发性硬化辨证论治规律及治疗优势。