虚实相参辨治慢性胆囊炎经验探析

周洋 谢晶日

胆囊炎系消化系统的一种常见病、多发病，是由细菌感染、化学性刺激、胆囊结石、高脂饮食等引起胆囊壁的炎症性病变[1]，其基础症状多为右上腹部疼痛，甚则向右肩背部放射，恶心呕吐、厌油腻等。随着现代人工作压力升高、饮食高脂化、活动量减少，慢性胆囊炎的发病率亦继之提升。中西医结合疗法在慢性胆囊炎的临床治疗中应用效果显著，相较单一西医疗法能够切实提高整体疗效，具有极高的推广价值[2]。临床实践证明，有疏肝理气、通下利胆、清热解毒、活血化瘀等作用的中药对急、慢性胆囊炎均有治疗作用，尤其对慢性胆囊炎，中医药更具疗效和特色[3]。“胆胀”是慢性胆囊炎的中医病名[4]，对于胆胀病的治疗，中医具有辨治论治、因人制宜一大特色，可根据患者个人情况不同而选方用药，疗效显著。

虚实辨证可以准确把握疾病发展的不同阶段，反映人体的生理、病理、病机转化，指导临床辨证、治法、遣方用药的应用[5]。胆胀病以郁滞湿热为主，久病者则以虚为主，临证多见虚实夹杂。应在权衡正虚与邪实主次多少的前提下分别进行调治[6]。

1 虚实反映了胆囊炎的病因病机

“百病之生，皆有虚实”“邪气盛则实”以及“虚实者，有余不足也”，都明确揭示虚实的本质，即“实”主要是指邪气盛实，“虚”主要是指正气不足。现代中医认为胆囊炎属实的病理因素有“湿、热、毒、滞”，其中慢性胆囊炎以“湿、热”为主，属虚的病理因素多见“脾虚、阴虚[4]。临证发现此病实者，以气郁、湿热多见[7]，症见口苦、胁肋胀痛、不思饮食、烦躁易怒等。审其诱因，无外乎情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞等。究其根本，过怒伤肝，忧思伤脾，过喜善悲耗伤心气，使气机失调，肝气郁滞；嗜食酒肉肥甘，饥饱失常，损伤脾胃，脾失健运，内生湿热或木乘土虚，肝胆疏泄失司；外感湿热邪毒，内蕴中焦或寒邪侵入少阳，寒性凝滞，经脉拘紧或虫石阻滞，枢机不利，胆腑郁闭，通降失常，不通则痛，胆腑通降受阻，胆液郁积，发为胆胀。此病虚者以脾胃虚弱、肝血亏虚者多见。盖因患者先天不足或久病，肝木克于脾土，中焦不健，气血乏源，胆络失养，筋脉拘急，不通不荣而发病。可见胁肋隐隐作痛，脾气虚弱，食少神倦，面色萎黄，两目干涩，大便不实等。此病总也离不开“气机郁滞”之象，以调畅气机为根本治则，利胆勿忘疏肝，清利湿热兼顾气血阴阳，从而使利而不伤，补而不滞，刚柔并用，补其不足，泻其有通畅而病自愈。

2 虚实反映胆囊炎病情发展的不同阶段

实证和虚证分别是对人体正气虚弱和邪气作用于人体，引起的各种症状和体征的概括[8]。病情的发展阶段不同，疾病的虚实特点也不同。疾病初期肝郁气滞、肝胆湿热证居多，后期以脾气亏虚或肝阴不足为主[9]，但发病时往往相兼存在，如肝郁脾虚、气虚血瘀证，临证需辨证精准，不可以偏概全。久病正气亏损，推动无力，气滞血瘀，郁而化热，热与脾湿蕴结而成肝胆湿热，湿热煎熬成石，阻于胆道，形成胆气“不通则痛”的实证；实证邪实积聚日久，热积不散则耗伤营阴，出现肝阴不足，经血亏虚“不荣则痛”的虚证。两者在一定条件下可相互转化，虚实夹杂。胆胀日久不愈，反复发作，邪伤正气，正气日虚而邪恋不去。反之，湿热郁滞又损伤脾胃，气血生化不足，正气亦虚，形成正虚邪实之侯。治疗中需辨清虚实、标本兼顾，对于本虚标实或虚实夹杂的病症，不要犯“虚虚实实”之戒。另外，临证发现致病病因大同小异，发病情况往往却不同，考虑可能与体质有关。有人对慢性胆囊炎患者进行体质辨识及研究，发现痰湿质、湿热质、气郁质、瘀血质是本病的常见体质类型[10]。善于分析体质，对判断虚实转化倾向，治疗和预防疾病，有指导性意义。

3 虚实可以指导治疗胆囊炎的治法用药

胆囊炎初发时多见邪实之象，如肝郁气滞、肝胆湿热等证，此时应以疏肝行气利胆、清热利湿通腑为基本治则。病程迁延日久，往往或虚或瘀，治疗应予以活血化瘀、益气养血之法。但或因年龄、体质或地域等影响，临床上发病往往多见虚实相兼之证，如表现为肝郁脾虚或气虚血瘀等，此时则需标本兼治，顾护正气。故在临证时需要精准辨清虚实，“实则泻之，虚则补之”，虚实夹杂者，攻补兼施，方能收效。具体治法方药如下：

3.1 疏肝利胆，行气解郁

《灵枢·五邪》载“邪在肝，则两胁中痛”。肝主升发，喜条达而恶抑郁，肝胆相邻，互为表里，发病过程中常肝病及胆，胆病及肝，或肝胆同病。临床上患者多压力过大，情绪不畅，郁郁寡欢，气郁成瘀，发为本病。症见胁肋窜痛，左右不定，嗳气频发，胸闷气短，发病每与情志改变相关。故提倡疏肝利胆，行气解郁为治疗大法。使肝气得舒，气机调畅，胆腑通降。常采用柴胡疏肝散配以香橼、砂仁等疏肝行气之品。气郁化火而痛甚者，可用川楝子、夏枯草配炒九香虫、五灵脂、蒲黄，清泄肝火并止痛。其中川楝子虽具有较好的抗菌、消炎、镇痛作用，但有小毒，大量服用会对胃肠道有刺激[11]，运用时需注意用量和炮制方法。临证与白芍常相配，有研究证明白芍能减轻川楝子所致肝肾毒性[12]。另理气药多辛散之品，易伤津液，配以白芍、党参，既辅以止痛，又可顾护阴血。

3.2 清热利湿，通腑导滞

湿热之邪粘滞重着，缠绵难除，郁于中焦，脾运不健，湿无所化，郁久化热，湿热愈重，成恶性循环，胆胀易发。另胆的生理功能主要是贮存和排泄胆汁，和食物的消化过程密切相关，患者饮食不节，食积于中焦，既能损伤脾胃，又能郁而化热，助湿热之邪为病，胆为其扰，诸症可现。临床上此类胆系病以胃脘部胀满不适、呕恶、胸闷纳呆、大便黏滞不爽等症状为多。清利湿热同时通腑导热下行，使湿热从二便而出，配合消食导滞以减轻负担，增进食欲，改善症状为治疗原则最佳，常用金钱草、茵陈、茯苓清热利湿，金钱草，善清肝胆之火，除下焦湿热，亦能利尿通淋，排石解毒，配以柴胡疏肝利胆，导火热下行，从小便出；热甚者可加黄芩、栀子、蒲公英清泻火热；湿甚者可加苍术、藿香、佩兰芳香燥湿；常用木香、大黄、火麻仁等通腑利胆，木香理三焦之气，尤擅行大肠之气，使湿热浊气排出体外，火麻仁、郁李仁润肠通便；生大黄、焦槟榔泄热通腑，使湿热从大便消散，临床上应酌情使用；神曲、炒麦芽、焦山楂、炒莱菔子与上述诸药合用，消食除胀，健脾和胃，作用虽缓和，但亦只适用于实证，以免攻伐伤正；积食较重者可加厚朴、鸡内金、枳壳，行滞消胀，理气止痛。清热利湿基础上配合通腑导滞，使郁滞肝胆之邪有路而出，且不易复发。

3.3 顾护脾胃，标本兼治

胆胀病缠绵难愈，病程日久，易致正气赢弱，且本病多由气郁湿热痰瘀导致，临床上多用苦寒通利之品治疗，往往伤及中阳，脾胃受损。患者可出现中脘、腹部、两胁胀痛，畏寒肢冷，乏力倦怠，大便稀溏等症。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾健则湿无所生，湿无所生则热无以合，湿热难成则胆胀亦难发。治疗胆病要兼顾脾胃，以防伤及正气，加重病情。脾胃为一身之枢纽，脾胃和，则气机畅，气血盛。脾胃肝胆相邻，经脉相通，在生理结构、功能、致病转归及药物疗效上均关系密切，谓“木得土以培之，土得木之助而达之”[13]。故遣方时常配白术、黄芪、茯苓、党参健脾益气养血，薏米、茯苓健脾燥湿，又兼安养心神；寒症较甚时可加干姜、乌药、白豆蔻、草豆蔻等温中理气止痛，以求祛邪不伤正，药效得发。

3.4 活血化瘀，佐以益气养血

久病成瘀，即患者因拖延病情，邪壅肝胆经脉，胆腑舒缩异常，胆汁淤积或寻异路而行，或瘀或虚，更易形成胆结石、胆息肉、胆肿瘤等“瘀”病。在治病过程中重视理气活血化瘀之法，常采用川芎、丹参、姜黄、郁金等药。若瘀血较重者，酌加三棱、莪术，可显著抑制肿瘤细胞增殖和生长，以防肿瘤内生和侵袭[14]；有热者酌加栀子、黄芩、夏枯草；有湿者酌加泽泻、猪苓、车前子；伴结石者，酌加海金沙、鸡内金、郁金化坚止痛；痛甚者，酌加五灵脂、乳没。久病之体或虚或虚实夹杂，故在化瘀的同时，还应佐以益气养血之品，以免攻伐太过。黄芪甲苷可调节免疫[15]，助机体恢复正气；当归多糖抗炎、抗凝血[16]，活血补血，两者配伍使用，补中有行，去瘀不伤正，缓和药力，促进胆囊功能尽快恢复。

4 验案举隅

周某，男，55岁。2016年7月12日初诊。患者2年前无明显原因出现右胁胀痛反复发作，厌油腻，遇进食稍多、情志不畅时症状加重，自服疏肝利胆片后稍有缓解。就诊时，右胁胀痛，嗳气，胸闷，纳呆，大便粘滞，舌质暗红，苔略黄，脉弦滑略数。查体：右上腹压痛(++)，墨菲征(+)，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：胆胀病(肝胆郁热证)。西医诊断：慢性胆囊炎。予以方药：柴胡10 g，金钱草15 g，茯苓15 g，黄芩15 g，栀子10 g，夏枯草10 g，枳壳15 g，炒白术15 g，厚朴10 g，鸡内金15 g，焦槟榔10 g。7剂，常法煎服。服后自觉右胁疼痛明显减轻，偶见刺痛，余症明显减轻。后上方酌加当归15 g、川芎20 g、威灵仙15 g，续用7剂后诸症基本消失，正常饮食，追访至今未复发。

按 《临证指南医案》指出“郁则气滞，气滞久必化热”，根据症、舌、脉表现，此病例当属肝胆郁热之证。盖因忧思伤肝，肝胆疏泄失常，胆汁通降不畅，久郁蕴热而致。治疗以清热利胆通腑，健脾疏肝解郁为法。方中金钱草配以柴胡，既疏肝利胆，又引火热下行从小便而出；枳壳、焦槟榔，泄热通腑，使湿热从大便消散；鸡内金、厚朴，健脾消食导滞，使郁滞肝胆之邪有路可出；另加白术、茯苓健脾利湿，兼顾脾胃；黄芩、栀子、夏枯草以增清泻肝胆郁热之力。病情拖延，成瘀入络，故予以当归、川芎、威灵仙，既可活血化瘀，又能通络止痛，配以白术又可益气养血，以防攻伐太过，药症相符而获效。