对《金匮要略》柔痉“不恶寒”的再认识

张楠 张金玺

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”[1]。注家对于本条柔痉“不恶寒”之语的注释，至今仍欠合理。笔者认为，“不恶寒”非“不怕冷”之义，亦非“恶寒”衍文，实指“恶风”而言。兹不揣孤陋，浅析如次，以就正于方家。

1 柔痉“不恶寒”的目前注释简况

对于柔痉“不恶寒”之语的注释，目前主要见于四种情况：第一种是在阐释该条条文时没有论及“不恶寒”词语，如《金匮要略释义》[2]、《金匮要略方论解析集要》[3]等。第二种是将“不恶寒”原语带过，没有作具体解释，如《金匮要略讲义》云：“寒性凝敛、收引，寒邪偏盛，腠理致密，则恶寒而无汗，属表实，称刚痉；风邪开泄、散发，风邪偏盛，腠理疏松，则不恶寒而汗出，属表虚，称柔痉”[4]；《金匮要略研究》云：“刚痉无汗而恶寒，柔痉汗出而不恶寒，这是两证的鉴别点”[5]。第三种情况是认为“不”字属于衍文，“不恶寒”应为“恶寒”，如《全注全译金匮要略》云：“不，属衍文，应删去。考《脉经》‘不恶寒’下小注‘一云恶寒’；《诸病源候论》无‘不’字”；“痉病，初起具有太阳表证见发热无汗，恶寒者，此属表实邪闭而筋急，故称为刚痉”；“痉病，初起具有太阳表证见发热汗出，恶寒者，此属表虚筋急，故称为柔痉”[6]。《高等中医药院校教学参考丛书·金匮要略》(第二版)云：“《诸病源候论》无‘不’字”；“至于原文所说柔痉不恶寒，并非都如此。事实上凡是病邪在表的都有恶寒症状，不过有程度的轻重、时间的久暂而已，所以《诸病源候论》对于柔痉亦提到恶寒”[7]。另外，以上两书还均依据《针灸甲乙经·卷七》记载，认为刚痉“反恶寒者”的“反”字也属于衍文。第四种情况是将“不恶寒”注释为不怕冷，如《金匮要略语译》云：“病人具有太阳病的脉证，发热没有汗，反而怕冷的，叫作刚痉……病人具有太阳病的脉证，发热出汗而不怕冷的，叫作柔痉”[8]。《文白对照中医古典名著精品丛书·伤寒论》云：“太阳病，发热没有汗出，反而怕冷的，叫作刚痉……太阳病，发热汗出，而不怕冷的，叫作柔痉”[9]。

2 将柔痉“不恶寒”注释为“不怕冷”于理不通

笔者认为，将柔痉之“不恶寒”随文敷衍地注释为“不怕冷”，与《金匮要略》同篇其他条文和《伤寒论》有关条文内容不符，于理不通。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第7条云：“病人身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”[1]。本条论述了痉病的主要症状，仲景明确指出痉病是有“恶寒”表现的。《医宗金鉴·订正仲景全书》云：“诸家以刚、柔二痉，列为首条，今以此为第一条者，盖刚、柔之辨，俱从此条分出。痉病之最备者，宜冠诸首”“此皆痉病之形证，故首揭之，以为要领”[10]。既然刚痉和柔痉均属于痉病，那么言痉病“恶寒”，柔痉自在其中，即柔痉患者也应该有怕冷感觉。因此，将柔痉“不恶寒”注释为“不怕冷”，与同篇第7条条文内容不符。

由于时代所限，《金匮要略》论治痉病，偏重于风寒外感病因。其所述的刚痉和柔痉，是由风寒之邪阻滞经筋，复加津液耗伤，筋脉失养所致，其临床表现与《伤寒论》太阳病有相似之处。正因为如此，仲景才在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》有关条文条首冠以“太阳病”三字。《伤寒论》第1条云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”[11]。此条为太阳病提纲条文，言太阳病不论伤寒、中风，均有“恶寒”表现，即均有怕冷症状。太阳伤寒以感受风寒之邪的寒邪为主，怕冷症状比较明显，故《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”[11]。太阳中风以感受风寒之邪的风邪为主，怕冷症状没有太阳伤寒明显，仲景将其描述为“恶风”，以与太阳伤寒之“恶寒”对举鉴别，故《伤寒论》第2条云：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”[11]。可以看出，太阳病无论伤寒还是中风，病人都是有怕冷症状的，只是太阳伤寒怕冷程度较重而太阳中风怕冷程度较轻罢了。仲景正是为了区分太阳伤寒和太阳中风怕冷程度之不同，才在《伤寒论》第3条中将太阳伤寒之怕冷称为“恶寒”，在《伤寒论》第2条中将太阳中风之怕冷称为“恶风”。由于《金匮要略》所述的刚痉，病因与《伤寒论》太阳伤寒类似而有“恶寒”见症，故《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”[1]。以此推论，《金匮要略》所述的柔痉，病因与《伤寒论》太阳中风类似，理当具有“恶风”见症，即病人也应具有怕冷感觉，只是比刚痉“恶寒”之怕冷程度为轻而已。由此而论，注家将柔痉“不恶寒”注释为“不怕冷”，有悖于《金匮要略》和《伤寒论》相关内容。

3 柔痉“不恶寒”是相对于刚痉“反恶寒”而言，其义是“恶风”

对于这个问题，若从条文对举角度，将柔痉的“不恶寒”与上文刚痉的“反恶寒”联系互看，从仲景行文笔法方面仔细品读，则很容易明白柔痉“不恶寒”实际上是指代柔痉之“恶风”，言柔痉“不恶寒”，即是言柔痉“恶风”。

《金匮要略》柔痉条文中的“不恶寒”三字，紧接上文刚痉“反恶寒”三字，柔痉“不恶寒”是相对于刚痉“反恶寒”而言。在具体写作方法上，属对举行文笔法。仲景将柔痉“不恶寒”三字与前面刚痉“反恶寒”三字对应陈述，是为了突出刚痉和柔痉怕冷程度的差异。刚痉怕冷程度重，故仲景在前文中言其“恶寒”；柔痉怕冷程度比刚痉轻，达不到刚痉的怕冷程度，故仲景紧接上文刚痉的“恶寒”而言柔痉“不恶寒”。柔痉不“恶寒”，是相对于刚痉的“恶寒”而言。“不恶寒”并非言病人完全不怕冷，是言柔痉的怕冷程度没有刚痉的“恶寒”怕冷程度严重。“不恶寒”的“恶寒”两字在读法上要重读，语气上要突出“恶寒”两字，以与上文刚痉的“恶寒”两字形成语义对比。柔痉“不恶寒”是相对于刚痉的“反恶寒”而言，在理解上不能脱离上条刚痉“恶寒”的语言环境，应与上文刚痉的“恶寒”相参对照。“不恶寒”是言柔痉虽无刚痉之“恶寒”，但是有“恶风”症状。“不恶寒”犹言“恶风”也。

4 将柔痉“不恶寒”注释为“恶风”，契合《伤寒杂病论》整体内容

仲景除了在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中对痉病进行论述外，在《伤寒论》中也有论及，并且说明了重复论及的具体原因。《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》云：“伤寒所致太阳病，痉湿暍此三种，宜当别论，以为与伤寒相似，故此见之”[11]。仲景在此条中，明确指出痉病既有与太阳病相异之处，也有与太阳病相类之处。痉病以颈项强直，口噤不开，甚至角弓反张等为主症，发病较急，病情较重，变化迅速，在外感病的不同阶段均可以出现，此与单纯的太阳病自然有异，“宜当别论”，故仲景在《金匮要略》中列专篇予以论述。但仲景所论的痉病与感受风寒之邪有关，此又“与伤寒相似”，故仲景在《伤寒论》太阳病篇之前，将其列出以与太阳病相互参照。既然痉病与太阳病有相似之处，故在研究《金匮要略》痉病之时，应该与《伤寒论》太阳病篇相关内容联系起来，如此方较全面。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第11条云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”[1]。《伤寒论》太阳病篇第14条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”[11]。栝楼桂枝汤为《金匮要略》治疗柔痉的主方[12-13]，乃栝楼根合桂枝汤而成，其治之症有身体强几几；桂枝加葛根汤为《伤寒论》治疗太阳中风兼经气不利的主方，乃葛根合桂枝汤而成，其治之症有项背强几几。两条经文对比，有“身体强，几几然”和“项背强几几”的类似症状，主方又均以桂枝汤加一味清泄里热药物，提示《金匮要略》柔痉与《伤寒论》太阳中风兼经气不利证确有类似之处。仲景在《伤寒论》第2条论述太阳中风时，明言“恶风”为太阳中风的主症，因此，《金匮要略》柔痉理当也有“恶风”症状。因此，将柔痉“不恶寒”注释为“恶风”，与《伤寒论》太阳中风“恶风”形成对应关系，体现出仲景学术的联系性，既符合逻辑也比较合理。

从《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》有关痉病的论述看，将柔痉“不恶寒”释为“恶风”，也符合《金匮要略》痉病三证、痉病三方的层次关系。太阳刚痉为太阳伤寒兼痉，具有发热、无汗、恶寒症状，治以葛根汤；太阳柔痉为太阳中风兼痉，具有发热、汗出、恶风症状，治以栝楼桂枝汤；阳明热痉为邪入阳明之里，热盛灼筋致痉，具有“胸满、口噤、卧不着席，脚挛急，必齘齿”[1]症状，治以大承气汤。从刚痉“恶寒”，到柔痉“恶风”，再到阳明热痉的不恶风寒，反映了邪气逐渐入里化热的递进关系。从治疗太阳刚痉的葛根汤，到治疗太阳柔痉的栝楼桂枝汤，再到治疗阳明热痉的大承气汤，反映了治法上由表及里、由寒及热的递进关系。

5 柔痉“不恶寒”的“不”字和刚痉“反恶寒”的“反”字均非衍文

有学者根据《诸病源候论》和《脉经》内容，认为原文柔痉“不恶寒”的“不”字属于衍文，“不恶寒”乃“恶寒”之误。同时，参照《针灸甲乙经·卷七》记载，认为刚痉“反恶寒”的“反”字也为衍文。笔者认为，以上两字均非衍文，乃仲景刻意书之以起警示作用。

如上所述，仲景在《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》中已明确指出，痉病与太阳病既有相似之处，也有不同之处，临证应当注意鉴别。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”条文中的“反”字，反映了张仲景痉病“与伤寒相似”但又“宜当别论”的学术观点，实乃条文点睛之处。《伤寒论》第1条太阳病提纲明言太阳病有“恶寒”症状，刚痉为外感寒邪所致的痉病，“与伤寒相似”，按理也应当具有“恶寒”症状。但是，刚痉毕竟属于痉病范畴，与单纯的太阳病有所不同，存在邪入阳明，化热化燥，津液不足，筋脉失养病机。按照《伤寒论》第221条所述[11]，热入阳明，病人应该“不恶寒反恶热”，又不应有“恶寒”症状。如此，刚痉与太阳病类似应有“恶寒”症状，但其病位涉及阳明似又不应有“恶寒”症状。基于此种看似矛盾的情况，仲景才在描述刚痉怕冷症状时，在“恶寒”两字前冠以“反”字。

以上所论，从仲景对葛根汤和葛根汤证的论述中，也能够得到印证。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第12条云“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”，指出了葛根汤为治疗欲作刚痉的主方。《伤寒论》第32条云“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”[11]，明言葛根汤可以治疗太阳阳明合病，说明了葛根汤有兼顾阳明里热作用。仲景在《金匮要略》刚痉尚未完全形成而“欲作刚痉”阶段投以葛根汤，说明在刚痉初期即有阳明里热存在。以此推论，在刚痉真正形成阶段，阳明里热当会更盛，自然不应“恶寒”。今因表邪仍在而“恶寒”，故仲景冠以“反”字。此“反”字，示人留意，强调了此时太阳表证未除，已暗合《伤寒论》“太阳与阳明合病”之意，恰当地揭示了太阳刚痉邪束于表，里热已盛的病机特点[14]。

柔痉“不恶寒”的“不”字亦非衍文，其与前面刚痉“反恶寒”为对举之文，有鉴别诊断意味。前已论述，该处“不恶寒”之语的本义，应该是“恶风”。如果认为“不恶寒”的“不”字为衍文，“不恶寒”为“恶寒”之误，虽然也能说明太阳柔痉有怕冷症状，但却无法突出太阳中风与太阳伤寒怕冷程度的不同。再者，前文刚痉已经用了“恶寒”二字，若言柔痉时再用“恶寒”二字，也不符合避复的行文方法。另外，刚痉怕冷程度比柔痉怕冷程度重，仲景在叙述刚痉“恶寒”时前冠“反”字以说明刚痉“恶寒”之反常，岂会在下文叙述比刚痉怕冷程度轻的柔痉“恶寒”时，语气肯定地直书“恶寒”两字？因此，笔者认为，柔痉“不恶寒”的“不”字也非衍文。

6 结语

《金匮要略》论述痉病，偏于强调风寒外感因素，此与后世医家论痉有很大差异。《金匮要略》论治痉病，重在太阳与阳明两经。对于太阳刚痉和太阳柔痉，分别予以葛根汤和栝楼桂枝汤治疗，对于阳明热痉则予以大承气汤治疗。由于刚痉和柔痉与太阳病有类同之处，故两者均有怕冷症状。本文通过以上浅析，认为《金匮要略》原文中柔痉“不恶寒”之语是相对于刚痉“反恶寒”之语而言，两者属于对举之文。刚痉“反恶寒”是言刚痉虽然有阳明里热存在，但却因太阳表邪未解而仍有“恶寒”表现；柔痉“不恶寒”是强调柔痉怕冷程度达不到刚痉的“恶寒”程度，比刚痉的怕冷程度为轻，并非完全不怕冷，“不恶寒”的真实含义当为“恶风”。