李慧教授治疗肺系疾病药对应用拾萃

冯丽莎 赵海方 刘美谷

李慧教授为广东省第二中医院呼吸科主任中医师，多年来致力于中医药治疗肺系疾病的临床研究，擅长中西医结合治疗肺胀、喘病、哮病及多种急慢性咳嗽，疗效颇佳。医者不辨药者，犹如将不识兵，善用药者，临证常常药到病除。笔者整理平素跟师笔记，察导师喜用药对，对其临证时常用的部分药对归纳总结如下。

1 治疗虚实喉痹

1.1 桔梗—甘草

仲景以桔梗一两，甘草二两之少阴桔梗汤治疗少阴咽痛。桔梗与甘草皆为舟楫之药。桔梗为气分药，苦、辛，平，入肺、胃经(《中药大辞典》)，可开宣肺气，祛痰利咽，消肿排脓；甘草为众药之主，味甘、平，归心、肺、脾、胃经(《中国药典》)，可清解阴经毒热，调药和中，缓急止痛。李教授用桔梗、甘草者，取其苦辛散寒，甘平除热，苦甘化阴，寒热可调之意，一为祛痰止咳利咽，二为宣肺利肺以散邪气，三为升载阳气。常用于治疗急性上呼吸道感染、急性支气管炎、喉源咽源性咳嗽以及肺炎等证属风热郁肺，风寒、湿闭肺，或风邪热毒客于少阴所致咽痛喉痹、咳嗽，以及痰热内郁之胸痛等。《神农本草经》言桔梗“主胸胁痛如刀刺”[1]，药理研究提示桔梗具有抗炎、祛痰、镇咳[2]、止痛作用[3]，甘草亦可解毒抗炎[4]，两药相合，苦甘化阴以清热解毒，止痛排脓。桔梗可“升载阳气，使居中焦而不下陷，则脾中阳气长浮”[5]。中焦气弱，土湿脾陷，湿浊堙塞而肺气不宣，或风寒、风热、风湿郁闭而见咽喉痰嗽之证，以桔梗畅行三焦，既辛散开肺，使邪从肺气化，又可载升中下焦阳气清气；炙甘草甘平缓解，调补中焦，中焦阳气得升，脾土运化升清，肺气得养而增，此又含培土生金之意。临床两药常以1∶1相配，取5～15 g为宜。重于止痛缓急者，则桔梗、甘草量为1∶2；偏于宣泄开肺者，桔梗甘草比为2∶1。

1.2 木蝴蝶—岗梅根

岭南地区气候炎热，易以火热之邪为患，以广东为主的岭南地区凉茶文化盛行，岗梅根与木蝴蝶均为岭南地区常用清热凉茶药材。木蝴蝶，又名千张纸，性味苦、甘，凉，归肺、肝、胃经，具有清肺利咽，疏肝和胃的功效(《中国药典》)，其性升，可宣散理气，清肺肝胃之热。岗梅根苦、甘，寒，归肺、肝、大肠经，具有清热、生津、散瘀、解毒功效(《中华本草》)。两药皆为甘寒之品，相须为用，清热而不伤阴，可达清肺、肝、胃、大肠经之实火，对于实火循经上攻咽喉之咳嗽、喉痹、音哑等均有良好疗效。现代药理研究提示木蝴蝶和岗梅均具有抗炎镇痛的功效[6-7]。国医大师邓铁涛曾言“一方水土养一方药，一方草药治一方病”，并根据“轻可去实”等理论，善用木蝴蝶治疗外感发热及咽喉痛[8]。李教授常将两者配伍，以木蝴蝶10 g，岗梅根10～20 g，用于治疗感冒、急慢性咽炎、扁桃体炎、急慢性支气管炎等病，临床疗效颇佳。

1.3 玄参—麦冬

李教授临证治疗上呼吸道感染、急慢性咽炎等风热、风噪、阴虚之证，见口渴咽干，喉痒咳嗽、张口伸丝等症者，言此多为津液不足，常予玄参、麦冬养阴止嗽利咽。玄参入肺、胃、肾经，味甘苦而咸，微寒，甘苦能化阴清热，咸能入肾，张锡纯言其“其味甘胜于苦，不至寒凉伤脾胃”[9]；《本草纲目》言玄参功同地黄，可去上焦浮热，清泻肾火。麦冬味微甘、微苦、微寒，能益胃生津，清心润肺止咳，两药相合，可清金补水。李教授常将此两味联合桔梗、甘草，组成玄麦桔梗汤[10]，以增养阴润燥利咽之功。处方常用量为5～20 g。玄参可增水行舟，脾胃虚弱者不用或减量为5 g左右。

2 治疗喘咳虚嗽

2.1 蜜麻黄—杏仁

李教授用麻黄、杏仁，乃师仲景治伤寒咳喘之法，麻黄汤、麻杏石甘汤、大青龙汤，以及《太平惠民和剂局方》中收录的三拗汤中皆有麻、杏二味。麻黄为解表第一要药，具有发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿的功效，蜜麻黄为麻黄段经蜜炒制而成，辛、微苦，温，归肺、膀胱经(《中华本草》)，其辛散发汗作用较麻黄减弱，但润肺止咳平喘之力增强。《黄帝内经》云“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，杏仁苦、温，有毒，入肺、大肠经，具有祛痰、止咳、平喘、润肠的作用，《本草新编》言其“可升可降，阴中阳也”[11]。杏仁主肺经之气，而麻黄开肺且达肌表毛窍，能“去荣中寒邪，泄卫中风热”[12]。蜜麻黄合杏仁，既可发散，又可降气，《本经疏证》言“麻黄主开散，其力悉在毛窍，非借杏仁伸其血络中气，则其行反濡缓而有所伤”[13]，两药相使，一升一降，调肺气之宣肃，同时麻黄经蜜制，与杏仁相合，润肺降气、平喘止咳之效更佳。李教授常用其治疗上呼吸道感染或感染后咳嗽，以及肺胀、哮病等所见喘咳者，常用量为蜜麻黄6～9 g，杏仁10 g。若外感风寒，多加桂枝、白芍以调和营卫；喘甚加地龙；热象明显，如痰黄者，则常配伍石膏、黄芩以宣泄肺热。

2.2 地骨皮—五味子

朱丹溪[14]以五味子治疗火气浮于肺之咳嗽，言“午后嗽，多阴虚火旺；黄昏嗽，多阴火上浮，宜敛而降之”。汪昂[12]于《本草备要》中言“风寒散而未尽，作潮往来，夜间咳嗽着，非柴、葛所能治……地骨皮走表又走里之药，消其浮游之邪”。李慧教授结合两家之言，常将两药用于治疗急慢性咳嗽，见夜间多咳，痰少，舌红、少苔，口干等症者。夜间多咳者，有阳虚寒饮阴盛，亦有阴虚燥咳。至夜阳气入内，阴气当盛，阴主降，阴虚肺燥、虚火上浮，或风燥留恋于肺，肺降不及，则发为咳嗽。五味子酸、甘，温，具有收敛固涩，益气生津，滋肾收敛宁心之功；地骨皮味甘性寒，归肺、肾、肝经，具有清肺降火、凉血之功，《本草纲目》言其为“三焦气分之药”[15]。两者相合，地骨皮甘寒平补，精气充则邪火退，可清降肺中伏火和胞中之火。五味子酸以敛肺气，甘以滋阴润肺肾，肺主气，肺气得敛，火气得清，肾阴获滋，含壮水制火之意。咽喉疼痛者，常配伍甘草使用。两药常用量为5～10 g。

2.3 山茱萸—补骨脂

慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、咳嗽等，症见喘咳、气促，动则尤甚，乏力、腰酸等，李教授常予山茱萸、补骨脂。山茱萸味酸性温，归肝、肾经，可补益肝肾、涩精固脱(《中国药典》)。张锡纯言山萸肉“得木气浓”“收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”[9]。补骨脂又名破故纸，辛、苦、温，“入手厥阴、足太阴及命门诸经”[16]，具有补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻、纳气平喘之功，《本草经疏》载“能暖水脏，阴中生阳”[17]。两药相使，补骨脂补肾壮阳，山茱萸补益肝肾，肾为肝之母，山茱萸既助补骨脂补肾之功，又具补肝而兼收涩之性，具有子令母实之义，可达“益元阳，补元气，固元精，壮元神”[18]之功。肾主纳气，肺气之降，得肾气所纳，则咳喘可停。两药临床常用处方量为10 g。

2.4 丹参—三七—地龙

经云“诸气者，皆属于肺”，肺主一身之气，司呼吸，朝百脉，经脉的流通受肺脏功能影响。初病者多在气，久病则入络，李慧教授认为慢性肺病易挟“瘀”，或气血经络运行不畅，凝而成血瘀，或痰气交结而为痰瘀，治疗需予活血化瘀通络，在辨证基础上，常加丹参、三七、地龙。丹参味苦微寒，《本草汇言》言“丹参，善治血分，去滞生新”[16]，可祛瘀止痛，活血通经；三七味甘微苦，性温，独入血分，和营止血，又善化瘀通脉，张锡纯言其“化瘀血而不伤新血”[9]；地龙咸寒，可清热息风，通络平喘，利尿。三药合用，寒中有温，地龙走窜通络以开路，兼平喘止咳，丹参、三七协化瘀而不伤正，使经脉气血得以通畅。现代研究证明中药活血化瘀法可改善慢性阻塞性肺疾病患者的血液高凝状态和循环障碍，改善组织血液供应[19-20]，丹参具有降压、调脂、抗凝、保护心肌肉、抗炎等作用[21]；三七具有保护心肌、抗凝、促凝，抗炎等作用[22]；地龙可平喘、降压、抗凝血、解热等[23]。李教授临证在辨证基础上常以此配合小青龙汤、金匮肾气丸、二陈汤等方治疗慢性阻塞性肺疾病、肺心病、哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张等肺系疾病。

3 治疗痰浊水饮

3.1 半夏—厚朴

半夏同厚朴，取自仲景治梅核气之半夏厚朴汤，两味皆为燥湿化痰降气要药，可降逆散滞，李慧教授治痰湿内阻之咳嗽或痰阻咽喉而见咽异感,亦或气上冲咽、冲喉而咳嗽者，多以半夏、厚朴燥湿化痰，降气平喘。经云“胃为五脏六腑之海”，藏五味以养五脏气，又云五脏六腑咳皆“聚于胃，关于肺”。黄元御则言咳嗽为土湿胃逆，肺气不得降。胃为阳土，脾为阴土，胃主受纳，脾主运化，皆为后天之本，脾胃之病，可及四象；胃浊脾湿则生痰湿，肺失清肃则咳嗽生。半夏为痰药，辛、温，归脾、肺、胃经，长于燥湿化痰和胃；厚朴为气药，苦、辛、温，归肺、脾、胃、大肠经，长于运脾燥湿除满，两药相合，辛温苦温燥湿，辛开散结，苦泻下降，可燥化痰湿，辛开痰结，使阴土之清气得升，阳土之浊气得降，则因痰湿而生之咳喘得平，气逆、气结得顺；常取半夏、厚朴5～10 g，若痰湿不甚，舌苔不厚，半夏、厚朴5 g即可，气上冲明显者，常予厚朴10 g。兼寒证者，常配伍干姜、细辛以温化，见痰黄者，加黄芩、浙贝以清热。

3.2 竺黄—胆星

天竺黄别名竹黄、竹膏，其味甘、寒，归归心、肝经，可清热豁痰，凉心定惊(《中国药典》)，《本草求真》言竺黄“无寒滑之患也”[24]；胆星，又名胆南星，为制天南星合牛或猪等的胆汁加工而成，其性由温变凉，味苦，微辛，入肝、胆、肺经，善于开宣化痰，而减南星峻烈伤阴之弊。两药相合，苦甘清热而不伤阴，李慧教授多用此治疗老痰，如慢性阻塞性肺疾病急性发作、慢性支气管炎、慢性鼻窦炎等病见痰黄质稠者；慢阻肺患者痰蒙神窍，或其他疾病诱发肺性脑病，见烦躁或神志淡漠者，加此豁痰清心亦颇得疗效。李时珍曾言痰有燥湿之分，燥痰多起于肺胃，而湿痰多来源于脾肾，认为喉中“痰丝”为燥痰表现，李教授临证见患者干咳、张口喉咙伸丝、口干者，非全用时珍润燥化痰法，而用竺黄、胆星以清热豁痰，此缘患者痰稠质黏，舌红苔黄，脉象滑数，为老痰内壅，气机不畅，津不上承，且津液又被热邪所耗，故见痰黏而张口伸丝。予竺黄、胆星清热豁痰以去湿浊，可除喉中痰丝。现代药理研究显示天竺黄具有抗炎、祛痰、镇静等作用[25]，对常见化脓性球菌等有较强的抑制作用[26]；胆南星亦有抗炎、保护肺损伤的作用[27]。

3.3 泽漆—白术

泽漆为大戟科植物，味辛、苦，微寒，有小毒，归肺、大、小肠经，可行水消痰，杀虫解毒(《中药大辞典》。仲景用泽漆汤治疗水饮内停，咳而脉沉者，陈无泽用泽漆汤治疗石水。白术为脾家要药，味苦、甘，性温，归脾胃经，可补脾益胃，燥湿和中(《中药大辞典》)。“肺气喘急者，肺肾气虚，因中寒湿至阴之气所为也”[28]，炎性胸腔积液、肺心病、慢阻肺、慢性支气管炎等症见喘咳、咯痰、下肢浮肿、小便不利等，李慧教授常以泽漆、白术相配。泽漆行水之力强，峻烈之性较甘遂、大戟缓，常用量为10～30 g；白术苦、甘、温，可燥湿健脾以化气开结升清阳，使气行则津液自布，并减泽漆苦寒，常用量为10～20 g，两药相合，泽漆治标实，白术治本虚，可泻肺行水，消痰平喘。临证常配伍桂枝以助阳化气，泽泻、猪苓等加强利水之功。泽漆为攻下之品，李师强调中病即止，以防伤正。现代研究提示泽漆具有止咳化痰、抗癌等的作用[29-30]。

3.4 干姜—细辛—五味子

姜、辛、味取之小青龙汤，陈修园谓此三味药当为小青龙主药。干姜辛散开肺，较生姜更为辛热，专于散里寒而无生姜发表之力，可开散里结，除寒通气；细辛辛、温，具有祛风散寒，温肺化饮之功，《本草正义》言其“上达巅顶”“内宣络脉”“外透肌肤”[31]；五味子酸、甘、温，可敛肺涩精、滋肾生津。三药合用，细辛干姜温肺脾以散寒化饮，五味子防两药辛散太过，并引肺气下归于肾，三味药一散一敛，一升一降，达温痰化饮以平咳喘之功。李教授常用此配合茯苓、甘草、桂枝、麻黄、杏仁等治疗咳嗽、咳痰、喘息、痰白或稀、畏寒、肢冷等证属风寒、痰湿、饮邪在肺者。干姜常用5～10 g，细辛3～6 g，五味子10 g。若表证初期或寒邪里饮不甚，将干姜改为生姜，减其辛热之力，合细辛增加解表之功。

4 柴胡—黄芩治郁热口苦

李慧教授用柴胡、黄芩者，取其疏肝利胆，和解少阳之意，多用于治疗感冒发热、咳嗽、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽等寒热夹杂而伴见口苦之证。柴胡为少阳经表药，性苦，微寒，归肝胆经，可和解表里，疏肝升阳(《中华本草》)，黄芩苦寒直折，入肺、胆、脾、大肠、小肠经，清热燥湿，泻火解毒。李慧教授取小柴胡汤中柴胡、黄芩解半表半里之精髓，临证见外感或外感后咳嗽伴见痰黄、口苦者，言其为内有郁热，多予柴胡、黄芩。《黄帝内经》云“肝气热，则胆泄口苦筋膜干”，《杂病源流犀烛》云“十一脏皆赖胆气以为和”[32]，口苦者，为肝胆枢机不利，或原有肝胆郁热，或十一脏及于胆，致胆气上逆所致。柴胡疏肝升阳，升发肝气，又可引黄芩入肝；黄芩苦寒，上可清泻肺热，下可降泻肝胆，肝气得升，胆气得降，则口苦一症可缓。常用量为黄芩5～10 g,柴胡6～10 g。见热症明显者，常予10 g；若痰黄不明显，或素体虚寒者，当防用药过于苦寒，黄芩用量宜少，常以5 g为宜。

5 结语

辨证论治，优化组方为中医药治疗疾病的特色和优点。不同医者思维角度不同，辨证角度及用药类别亦可有较大差异，从个体出发，结合整体，察机用药，皆可获得相应的临床疗效。药海钩沉，于汪洋中汇粹撷英，对药物优化配对使用，可达到相须相使，增强作用靶点，提高临床疗效的目的。李慧教授用药精当，临证治疗哮病、喘病及多种急慢性咳嗽病等疗效颇佳，以上仅为跟师李慧教授所纪录归纳出的部分常用药物组合，为管窥蠡测，不足之处待日后指正与补充。