刘真教授应用膏方辨治心律失常经验撷英

付达 于芳 马烨清

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，器质性心脏病、非器质性心脏病均可出现心律失常[1]。心律失常属中医“惊悸”“怔仲”范畴，多指患者自觉心中跳动，惊慌不安、不能自主，或脉见数、疾、促、结、代、沉、迟等变化的一种病症，惊悸其证较轻，怔仲病情较重，惊悸日久不愈可发展为怔仲。惊悸怔仲病因既有体质因素、饮食劳倦、情志所伤，亦有感受外邪所致。体质素虚是发病的根本，虚为气血阴阳亏虚，引起心神失养；实多为痰浊、水饮、瘀血，而至心神不宁[2]，虚实两者常互相夹杂、相互影响。刘真教授是河北省中医药学会第一届膏方专业委员会副主任委员，师从首届国医大师路志正教授，擅长应用膏方治疗多种慢性疾病，现将刘教授应用膏方辨治心律失常部分心得体会整理如下，以飨同道。

1 运用膏方辨治心律失常思路

刘真教授认为本虚为惊悸怔仲病机关键，病位虽在心，然其发病与肝脾肾等脏密切相关，故临床辨治时应重视整体、三因制宜、详辨虚实、谨守病机、标本兼顾，着眼于五脏，注重脏腑间的相互关系，不可偏执于一脏。惊悸怔仲常并发不寐、心痛等症状，病程迁延，病久脏腑虚衰的表现愈加明显，在诸脏腑中，中焦脾胃作为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，与惊悸怔仲的发病密切相关，故治疗中“顾护脾胃、调畅气机”尤为重要[3]，提出了“健运中焦、化生气血、心有所养；调畅气机、邪无滞留、心神自安”的治疗原则。

膏方具有“注重整体、辨证论治，善于补虚、寓攻于补，调畅气血、以平为期”等特点，在治慢病、治宿病、治未病方面有明显的优势。惊悸怔仲有病程长、易反复、病本虚证、多兼实证，病难速去等特点，若在普通处方中同时考虑诸多的问题、兼顾多方面的治疗，难度较大，但通过个体化膏方的辨证论治，可达到标本同治、虚实兼顾、调补兼施、缓图其功之目的，从而控制疾病发展、改善机体状态，且膏方服用方便、口感怡人，易于长期坚持应用，与普通中药汤剂、丸散剂相比有独特的优势。

2 运用膏方辨治心律失常经验

2.1 从虚论治心律失常

《丹溪心法·惊悸怔仲》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之肇端也。”心血亏虚、心气不足，则心失所养易发为惊悸、怔仲。脾胃是后天之本，气血生化之源，胃腑受纳、腐熟食物，脾脏则发散水谷精微以充养五脏。故脾胃虚弱，血脉不充、鼓动无力，心脉失养，久则难行君主之令，心病则生。当代医家应用健脾益气、补血养心法则辨治心律失常亦积累了丰富的经验。褚田明[4]总结周端教授应用膏方治疗心律失常经验提出膏方以滋补见长，可充分发挥中药养心复脉之作用，治疗以虚为主要病机的心悸疗效显著。

刘真教授认为“心脾两虚证”是惊悸怔仲的重要证型，也是基础证型，可单独出现，亦可与其他证型夹杂出现，在整个疾病的治疗过程中均应重视脾胃功能的顾护、气血化生的充足。膏方善于补虚，能使药物中的滋补成分充分为人体吸收利用，上海名医秦伯未尝谓“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药”。刘真教授临证多选择八珍汤、归脾汤、人参养荣汤等为底方加减应用，开具膏方之前先予汤剂口服，一方面健运脾胃、通利肠道，以更好的促进膏方等滋补药物的吸收，另一方可观察疗效、灵活调整，为长疗程应用膏方做好准备。

中焦脾胃功能正常可用“脾升胃降”四字概括，即脾要升清，发挥散布水谷精微的功能，满而不实；胃要降浊，完成腐熟传化水谷的使命，实而不满。脾胃升降功能正常，气血生化自然源源不绝，脏腑百骸得以濡养，病安从来。用药方面坚持灵活畅达、动静结合、补而不滞的原则，以健脾运脾、和胃导滞、调畅气机药物为君药，多选茯苓、白术、苍术、陈皮、升麻、枳壳、苏梗、桔梗、香橼、佛手、香附、木香、麦芽、谷芽等；臣以益气药物，多选黄芪、五爪龙、党参、太子参、山药、白扁豆等，收膏时可用蜂蜜做赋型剂，刘真教授善用五爪龙，五爪龙味甘、微苦，性平，入脾、肺经，有健脾补中、益气固表、升阳举陷之功，且于补气中有行气的功效，较黄芪比较温燥之性较弱，气虚兼有热象者适宜选用；如辨证需要可佐以补血药物，补血药以当归、首乌藤、白芍、龙眼肉等为主，收膏时可用阿胶，加用补血药物从小剂量开始，防止其滋腻而阻碍气机，避免中虚者服用后不惟虚损之脏难以得到补养，反而添中满纳差之症。刘真教授认为应用膏方治疗因虚而致心律失常的患者一定要首先保证脾胃运化功能正常，不可单一补益气血，坚持“补脾不如健脾、健脾不如运脾、填补必先理气”的原则，从而达到“气血流通即是补”的目的。

2.2 从痰湿论治心律失常

痰饮而致惊悸怔仲者，历代医家均十分重视。《血证论·怔仲》曰“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，《证治汇补·惊悸怔仲》云“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。”当代中医学者对痰湿与心律失常的关系亦有诸多论述。徐锐[5]等提出“痰”与“瘀”是老年人冠心病心律失常的主要致病因素；周文斌等[6]认为痰浊是心悸病机的主要环节，应用调脾护心、补气祛痰法治疗多获良效。

随着现代社会的发展，人们的生活方式发生了很大的变化，致病因素也随之变化。其中情志致病和饮食不节致病的因素日渐突出。《医原百病提纲论》云“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”，《难经正义》云“脾运五谷，饮食不洁，则亦伤也。”无论“忧思伤脾”，亦或“饮食伤脾”，均可导致脾失健运、痰湿内生，湿浊弥漫三焦，上焦气机不利，心阳不展，可见惊悸怔仲；痰浊郁而化热，痰火扰心，可见惊悸怔仲；痰浊中阻，瘀滞心脉而血运不畅、心神失养亦可导致惊悸怔仲。

刘真教授依据湿邪阻滞的致病特点及心律失常繁杂多变的临床表现，对于缠绵不愈、反复发作的心律失常注重从湿论治。痰湿具有重浊阻滞的特点，治疗强调三焦气机的调畅，宜开宣上焦，畅通中焦，渗利下焦，并佐以活血理气清热，予湿邪以出路。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃属中央湿土，脾气升则清气升，胃气降则浊气降，清升浊降，气血得以生化传输，故脾胃被称为气机升降的枢纽，所谓“中者四运之轴而阴阳之机也”，脾胃气机运转正常则三焦气机不难通利，故健运中焦、运化痰湿成为通利三焦气机的基础。

膏方属于复方相合，诸方同施，并非单纯中药堆砌而成，善于调整阴阳、气血、脏腑、津液的平衡，虽以滋补药物为主，但始终遵循中医的气化理论，注意引导气机升降。刘真教授治疗痰湿所致的心律失常初始组方讲究药力集中、调整灵活、起效迅捷，多选择芳香化湿、祛湿泄浊、清化湿热等方剂，多用三仁汤、菖蒲郁金汤、藿朴夏苓汤、二陈汤、黄连温胆汤等加减化裁，常用药物有：炒杏仁、薏苡仁、豆蔻、石菖蒲、郁金、广藿香、佩兰、荷叶、荷梗、炒苍术、晚蚕砂、密枇杷叶、白术、陈皮、茯苓、泽泻、化橘红、橘叶、茵陈、滑石、绵萆薢、玉米须、炒莱菔子等，待痰浊、湿热等病邪基本祛除，方可应用培补中焦、化生气血、濡养心神方法，但应把健运中焦、调畅气机的理念贯穿于疾病治疗的整个过程中，补虚同时防止标实的再次出现，在膏方中常用对药或组药，如苍术、茯苓运脾燥湿，白术、茯苓健脾化湿；豆蔻、砂仁温中化湿；车前子、玉米须清热利湿；陈皮、半夏燥湿化痰；佩兰、茵陈清宣湿热；竹茹、胆南星清化痰热；旋覆花、前胡降气化痰等等。“湿邪当以温药和之”，慎用苦寒药品，以防戕伐中焦阳气。刘真教授常适当加用风药如防风、羌活等取“风能胜湿、风行湿化”之义，且风药辛散升发，可鼓动阳气，提升补益药物的作用。

2.3 从郁滞论治心律失常

《灵枢》有曰“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，朱丹溪亦指出“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁”。脾主运化，为气血生化之源；肝主疏泄，主一身气机之调；气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，若肝气郁滞、横逆，木郁土壅、肝木乘土均可导致脾胃功能失常，气血生化、运行受阻，心脉失养，则发惊悸怔仲；亦或脾虚生痰、气郁化火，痰火扰动心神亦可致心悸怔仲。当代中医学者对此亦有深刻认识，金莲[7]著述探讨了肝失疏泄与心律失常的相关性，刘文华等[8]著述详细介绍了从肝论治心律失常的心得体会，提出气机郁滞是心悸重要病机的论点。

刘真教授提出“肝郁多源于脾虚”的理念，脾化生精血以充养五脏，血为气之母，肝血不足，肝气得不到充足的滋养而无力，遇外界不良刺激则不能体现“将军之官”的特性，反而出现萎靡不振、悲观愁苦的状态，即肝气郁结。心律失常患者往往因病程缠绵、反复难愈，多伴发心神不宁、情绪低落、烦躁易怒、不寐纳呆等肝郁气滞的症状，使原有病情复杂化，增加治疗难度，故应高度重视“气机郁滞”在心律失常中的致病作用，且在调畅气机的同时应溯本求源，注意益气补血。膏方善于补虚、善于调理、善于纠偏，“辨识体质、量体用药”是其重要的组方原则。

刘真教授以调和肝脾、解郁宁心为治则，心、脾、肝同治，发挥膏方平衡脏腑、调和气血之优势，常取小柴胡汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、菖蒲郁金汤、安神定志丸、四君子汤、当归芍药散、酸枣仁汤、天王补心丹等方剂复合成方，以柴胡、香附、郁金、石菖蒲、薄荷、预知子、百合、合欢花、合欢皮、制远志、龙骨、牡蛎、龙齿、白芍、当归、川芎、茯神、枣仁、柏子仁等为主药，常用药对如柴胡、香附疏肝理气；当归、白芍养血柔肝；酸枣仁、柏子仁养心安神；黄连、百合清心安神；石菖蒲、郁金清热祛痰；远志、合欢皮解郁定悸；龙骨、牡蛎重镇安神等等，另方中需加用健脾胃、助消导药物，如党参、茯苓、陈皮、白术、苏梗、枳壳、麦芽、谷芽、神曲、鸡内金等，疏木同时不忘扶土，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。刘真教授对此类患者喜配合应用药茶，嘱其在服用膏方的同时，配合服用玫瑰花、玳玳花、绿萼梅、薄荷等疏肝理气、解郁清心之品代茶饮，取膏剂持重、茶饮轻灵，动静结合，效果更佳。

2.4 从血瘀论治心律失常

《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”当代学者对血瘀与心系疾病之间的关系论述颇丰，提出了久病多瘀、慢病多瘀、久病入络等观点，活血化瘀法在临床中得到广泛的应用。毕颖斐[9]等进行了冠状动脉粥样硬化心脏病、心律失常、心肌梗死、心绞痛等中医证候要素分布特征的流行病学调查，发现证候要素总体分布以血瘀证为多见。胡云琴[10]应用膏方调理心悸提出五脏功能以气血运行为根本，把心脉痹阻置于心悸病病机之首位，临床多用血府逐瘀汤加减治疗。

刘真教授认为“血瘀”多出现在其他治病因素之后或与之伴发出现，气虚、气滞、血虚、痰浊等均可影响血运而致瘀，血瘀所致的心悸怔仲往往伴有胸痹心痛、真心痛、眩晕等情况，病机虚实夹杂、症候多变，符合现代医学心律失常合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭等基础疾病患者的特征，病情不稳定，预后较差，临证应病症结合、中西兼顾，重视疾病缓解期的中医调护。血瘀的病变主要与心、肝、脾三脏相关，因心主血脉、肝主疏泄、脾主运化直接影响血液的运行，肺肾两脏功能减退可诱发或加重血瘀。刘真教授指出血瘀所致心律失常病重之机为肝脾失衡、痰瘀互结、心脉失养，“血不利则为水，水不行可为瘀”，即气不畅则血滞成瘀，瘀血阻滞脉络，津液失于输布，聚而变生痰浊；若气不行则津液不布，痰浊变生，痰湿为有形之邪，留滞不去，则血行涩缓，而成瘀滞。治疗时应调和肝脾、畅达气机、化痰祛瘀、活血通络，注重痰瘀并治。因湿痰致病具有重浊、黏滞之特性，导致病情易反复且缠绵难愈，故健运中焦、畅达气机、祛痰化浊仍是首要目标，应临床常用四君子汤、三仁汤、四逆散、逍遥散、菖蒲郁金汤、二陈汤、导痰汤等，临证用药根据痰湿轻重、属性灵活选药，湿邪轻浅用藿香、佩兰、白蔻仁、车前子、玉米须之类；湿重者加半夏、苍术、砂仁、蚕沙之品；痰湿化热则选用茵陈、泽泻、黄芩、黄连等；痰浊胶结者选用贝母、皂角刺、昆布等；若湿浊较重兼有寒象者，可用附子、干姜助阳化湿。后可配合丹参饮、桃红四物汤、血府逐瘀汤等复合成膏，活血药物可选择泽兰、益母草、牛膝等活血利水药物，但活血药应中病即止，以防久用耗血伤正，待痰祛瘀散后仍应以调理肝脾气机、滋养气血为慢性调养治则。

3 典型病例

患者，女，38岁，2019年10月11日初诊。主诉：心悸反复发作8个月。现病史：患者于8个月前工作劳累、情绪紧张后出现阵发性心悸，自诉多于晚饭前后发作，发作时伴有头晕、发力，平卧位休息后可促使心悸减轻，就诊于当地医院，查心电图提示窦性心动过速，心脏彩超、甲状腺功能均未见明显异常，诊断为心脏神经官能症，未予特殊治疗，但患者心悸症状反复出现，严重时不能自持，影响正常工作、生活，西医建议口服抗焦虑药物患者拒绝，故前来就诊。既往慢性胃炎病史。症见：心悸阵作，头蒙，周身乏力，善太息，活动后气短、胸闷，口干口苦，晨起后咽部异物感，纳差，自诉平素“一吃即饱、不吃就饿”，时有呃逆，寐欠安，夜间易醒，小便可，大便2日一次，偏干。已婚未孕，月经经期可，带经3天，量偏少。舌脉：脉沉细略滑，舌淡红胖大苔白薄，中有裂纹。西医诊断：心律失常，窦性心动过速；中医诊断：心悸，肝郁脾虚、郁热扰心证。治法：调和肝脾，解郁宁心。处方：太子参10 g、麦冬10 g、五味子6 g、黄连6 g、炒麦芽10 g、炒谷芽20 g、百合30 g、半夏3 g、合欢花20 g、预知子10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、枇杷叶10 g、炒鸡内金15 g、苏叶10 g、苏梗10 g、火麻仁15 g。7剂。二诊：心悸较前改善，头晕减轻，仍有乏力，自述怕冷，手足偏凉，口干同前，仍有呃逆，胃胀，寐差，大便略干，小便可。舌淡红，苔中后薄黄，脉沉细。原方去苏梗、苏叶、枇杷叶，加郁李仁20 g、车前子20 g、炒杏仁10 g、炒谷芽加至30 g、火麻仁加至30 g。7剂。三诊：服药后心悸发作次数减少，只有情绪紧张时出现，发作时伴有手抖、胸闷，头晕改善，乏力略减轻，胃胀、呃逆好转，进食略增加，大便可，每日一行，初起略干，小便调，睡眠较前好转。月经已结束，经量无明显增加，有血块，经期大便较平素更通畅，舌淡红，苔中后薄白，脉沉细略滑。上方去太子参，改党参30 g，五味子加至10 g，炒谷芽减至15 g，加陈皮10 g，去石菖蒲、合欢花，加合欢皮15 g、炒酸枣仁15 g、川芎5 g、知母6 g，7剂。四诊：诉心悸、胸闷、气短未明显发作，晨起略口干，手足较前温暖，整体仍怕冷，睡眠可，纳可，饭后有打嗝，二遍调。舌淡红偏暗，苔薄白，脉沉细。做膏方：党参30 g、麦冬15 g、五味子15 g、黄连10 g、炒麦芽30 g、炒谷芽30 g、百合30 g、半夏9 g、合欢皮30 g、预知子20 g、炒鸡内金20 g、炒紫苏子15 g、火麻仁30 g、炒杏仁10 g、陈皮20 g、炒酸枣仁20 g、川芎6 g、知母15 g、山药20 g、桑葚30 g、鸡血藤30 g、黄芪30 g、熟地黄10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白术10 g、苏梗20 g、炙甘草6 g、阿胶6 g烊化。2020年1月13日复诊：未诉心悸、胸闷，体力可，已正常工作，怕冷明显减轻，偶有饭前“空饿感”，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细略滑数。继续做膏：原方熟地15 g、炒酸枣仁30 g、黄连12 g、阿胶10 g烊化，加巴戟天6 g、菟丝子6 g、黄柏6 g，去紫苏子，紫苏梗加至30 g。后患者坚持服膏，电话回访症状未再出现，身体状况良好。

本案就诊以“心悸”为首发症状，但客观检查均未见明显异常，西医诊断为“心脏神经官能症”。结合四诊所见，中医诊断为心悸，肝郁脾虚、郁热扰心证。治法为调和肝脾，解郁宁心。患者青年女性，结合症状及舌脉，考虑其先天禀赋不足，属气虚体质，加之劳倦及情志失调，而至肝郁脾虚。脾胃虚弱、中气不足、运化无力，则见饮食易饱、但不耐饥饿；脾主化生精血以养肌肉四肢，若失于濡养可见乏力、手足不温；脾虚气血生化不足，心神失养，可见心悸、寐差；脾胃气机升降失司，清气不升故见头蒙，浊阴不降导致胃胀、大便不通症状。“肝郁多源自于脾虚”，肝血不足，肝气得不到充足的滋养而无力，加之情志所伤，则出现肝气失于调达而郁结，肝气郁结，易化热化火，扰动心神，可加重心悸、不寐症状。脉沉细滑数，舌红苔微腻皆肝郁脾虚、郁而化热之象，故治疗应当疏肝解郁、畅达气机、清热宁心在前，益气健脾、养血柔肝、安神定悸在后，前四诊多用半夏、黄连辛开苦降散郁滞；麦芽、苏叶、谷芽、苏子升清降浊理气机；杏仁、火麻仁、郁李仁去胃肠积滞、车前子利尿清肝，通利二便给热邪以出路；石菖蒲、郁金理气和胃、开窍怡心；百合、黄连清心安神；预知子、合欢花疏肝解郁；太子参、麦冬、五味子益气扶正而不助热。待患者气机畅达、肝脾调和后增加健脾益气药物治疗本虚，并伍用养血安神之品以助其功，但杏仁、苏梗、苏子、麦芽、谷芽、陈皮等理气药物始终应用以防补益之品壅滞气机。膏方的药物搭配更是体现了补而勿滞、补泻兼施、调畅气血、以平为期的特点，党参、黄芪、麦冬、五味子、山药、白术健脾益气；枣仁、白芍、熟地、川芎、阿胶、鸡血藤养血活血；百合、黄连、茯苓、预知子、合欢皮解郁清心安神；苏梗、苏子、陈皮、杏仁、炒麦芽畅达气机升降；炒鸡内金、炒谷芽、火麻仁消食导滞通便；后期加入菟丝子、巴戟天以滋补肝肾、填精补血，亦有少火生气之意；诸药合用共奏调和肝脾、补气养血、解郁宁心之功，疗效显著而稳定。

4 结语

刘真教授认为心律失常之病机为本虚标实，病位在心，但涉及五脏，尤应重视肝脾，临证治疗以调理肝脾、健运中焦、化生气血为主要治则，先借助疏肝、运脾、导滞等方法来祛除气郁、痰浊、血瘀等标实，后培补脏腑阴阳气血之不足，要把“顾护脾胃、调畅气机”的原则贯穿于治疗的始终。因心律失常有病程长、易反复、病本虚、多兼实的特点，中医治疗当“补泻兼施、攻补相宜、补养结合”。

膏方又称“煎膏”“膏滋”，属于中医八大制剂(丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭)之一。近代膏方大家秦伯未先生提到“膏方非单纯补剂,乃包含救偏却病之义”，诠释了膏方之本，即调补与治疗的有机结合[11]。其基本立足点是取得患者机体的基本平衡，包括阴阳平衡、气血平衡、脏腑平衡、内外平衡等等，除了考虑阴阳气血的亏虚外，对于痰湿、水饮、血瘀、气滞等诸多病邪之物应及时清除，使五脏气血得以良好的运行，从而达到真正补益的目的，故个体化膏方的辨证论治可达到祛邪和补虚的有机结合，有补中寓治、治中寓养的优势，具有温和高效、稳定持久、服用方便、口感怡人、量小效优等特点，易为病患接受并坚持服用。