胸腔镜辅助胸骨悬吊全胸腺切除术后患者的护理对策

孙潇楠 沙永生 孔轻轻

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 天津恶性肿瘤临床研究中心，天津 300060)

胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞的纵隔肿瘤，总发生率约为13/1 000万[1]，虽然其总体发病率较低，但作为胸腔纵隔最常见的肿瘤，发病率呈逐渐上升的趋势[2]。目前临床治疗胸腺瘤最有效方法是外科手术完全性切除。传统全胸腺切除术多采用开胸正中劈开胸骨的方式，创伤大，破坏胸廓完整性，且术后并发症较多;电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)虽创伤小，并发症少，但术野受限，对侧胸腺及心包脂肪的切除并不顺利[3-4]。胸骨悬吊全胸腺切除术是一种新的手术方式，术中于颈部及剑突下切口，将胸骨向上抬高接近10 cm，并打开双侧及前纵隔胸膜，术后留置双侧胸腔引流管促进肺复张；此外胸腺位于前纵隔，附于心脏和大血管表面，解剖位置复杂，周围分布多种神经及血管，一旦损伤容易出现出血、膈肌麻痹等严重并发症，因此，对术后护理提出了更加严格的要求，需要严密观察，预防为主，早期发现，对症处理，从而降低术后并发症，促进患者早日康复，改善患者主观体验。我科于2020年3-10月对11例胸腺瘤患者实施胸腔镜辅助胸骨悬吊全胸腺切除术，通过规范、系统的护理，康复效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共11例患者，男5例，女6例；年龄21～67岁，平均年龄(46.55±13.58)岁；病理分型：胸腺瘤，其中A型4例，AB型3例，B1型2例，B3型2例；吸烟史5例，吸烟指数>400年支者3例，均戒烟>2周；术前合并重症肌无力1例，冠心病1例，有咳嗽、胸闷憋气症状3例；术后心律失常1例，出血1例，肺感染1例。

1.2手术方法 术中分别于锁骨中线和右肋前线第4肋间取2个约2 cm切口作为观察孔和副操作口，剑突下取约4 cm切口作为第一操作口，颈部小切口用作胸骨柄悬吊，剑突下切开行剑突下悬吊，将胸骨向上抬高接近10 cm。置入胸腔镜，打开双侧及前纵隔胸膜，避开膈神经及左无名静脉，超声刀分离胸腺组织。胸腔内确切止血，水试验残端无漏气，分别于剑突下及右侧肋前线第4肋间置入胸腔引流管1根，尖端分别位于左肺及右肺顶端，关闭胸腔。

1.3结果 实施个性化的治疗护理后，11例患者均康复出院，术后平均住院日为(3.18±0.98)d。

2 护理

2.1术前护理 成立包括护士长、主管医生、责任护士、研究生护士的专业治疗小组，对将要开展的术式进行讨论，针对患者围术期可能出现的情况提出问题进行讨论，并将其结构化[5]；根据提出的问题查阅相关资料，以6S证据资源金字塔模型寻找最佳证据；对所获取的证据的有效性及可行性进行讨论；并与临床经验相结合，制定胸腔镜辅助胸骨悬吊全胸腺切除术的预防性护理方案。

2.2呼吸道及疼痛管理 术中需打开双侧胸膜腔，左右两侧肺组织先后萎缩；术前吸烟致术后分泌物增多，若不及时排出，容易发生肺感染，继而增加诱发重症肌无力危象的危险。因此，除术前绝对戒烟外，术后加强呼吸功能训练，促进肺复张，预防肺感染至关重要。术中双悬吊拉钩钩尖锐利，可能刺穿胸骨，严重时胸骨下端断裂[6]，加之双侧胸腔引流管持续刺激胸膜、肋间神经损伤或体位不当等均会导致术后急性疼痛明显，而疼痛是影响术后呼吸功能训练的最主要因素。因此如何在有效镇痛的基础上提高呼吸功能训练的有效性和依从性是非常关键的。

根据该术式的特点，改良传统呼吸功能训练的时机、方法及侧重点。传统术后护理包括腹式缩唇呼吸、有效咳嗽训练、呼吸体操等，多模式超前镇痛采用多元化教育方式进行健康教育[7]。具体如下：(1)调整术后呼吸功能锻炼的时机[8]，利用去乙酰半胱氨酸雾化及非甾体类抗炎药物的血药浓度双峰值的原理，在应用非甾体类抗炎药物10 min后，给予雾化吸入，20 min后进行呼吸功能锻炼。(2)采用主动呼吸循环技术代替有效咳嗽[9]，传统的有效咳嗽需要深吸气后屏气3～5 s后用力咳嗽，咳嗽时引起整个胸腔振动，对于留置2根胸引管的患者而言，疼痛会更加明显。主动循环呼吸技术能促进分泌物由小气道远端向中央大气道流动，哈气动作能快速有效排出痰液，在痰量、肺功能、血氧饱和度方面，与胸壁高频振动相比，无统计学差异。患者训练后呼吸顺畅，舒适度高。(3)本组中有1例患者术前合并重症肌无力，存在一定程度的呼吸肌肌力减退，采用阈值负荷呼吸训练器进行训练，可有效调动呼吸肌群主动参与收缩, 增强呼吸肌疲劳耐受性, 充分扩张胸廓, 改善膈肌功能, 增大胸膜腔负压, 降低呼吸频率, 减少呼吸时能量消耗, 有利于术后肺复张, 提高肺泡有效通气量, 改善通气/血流比, 预防和降低肺部并发症发生[10]。此组11例患者呼吸功能训练依从性良好，有1例术前长期吸烟的患者出现肺感染，经治疗护理后好转，顺利出院。

2.3管路管理 胸骨劈开胸腺瘤切除术后留置的胸引管，在胸腔内的部分为硅胶管，柔软，胸腔内潜行路径短，对胸膜刺激小。而胸骨悬吊全胸腺切除术后，剑突下及及右侧肋前线第4肋间分别置入胸腔引流管1根，连于同一胸瓶。从剑突下入路的胸引管，尖端位于左肺顶端，潜行路径较长，为了避免在胸腔内打折扭曲，采用PVC材质，在患者呼吸、活动时对胸膜刺激较大。因此对患者体位的变换、胸引管的有效固定、评估、观察要求较高。

2.3.1体位 指导患者安全更换体位，增强舒适度。置管期间，患者多采取30°仰卧位，以利于引流和呼吸。在患者由平卧位转换为坐位的过程中，胸腔引流管刺激胸膜严重。因此，每次在协助患者变换卧位前，给予超前镇痛；动作要慢，以使胸腔内管道适应体位的变化；尽量减少体位变换的次数，联合镇痛、雾化药物峰值，为患者制定每日活动表。以减少胸腔内引流管对胸膜的刺激，引起急性疼痛，尤其是体型偏瘦的患者。本组中有2例患者疼痛明显，给予增加胸带加压固定。

2.3.2有效固定 采用高举平台加强固定，保证管路顺畅，避免打折受压及导管滑脱，预防压力性损伤。加强患者拔管风险的评估，必要时应用药物镇静或保护性约束。下床活动时采用可移动载胸瓶支架妥善固定胸瓶及双侧引流管，避免非计划性拔管的发生。

2.3.3评估密闭性 引流管数量增多，增加了连接处脱落致气胸的风险，若出现水柱波动突然消失、管口周围皮下气肿或患者出现突发性胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽，提示引流管连接处脱落，及时处理。

2.3.4严密观察 观察引流液的颜色、性质和量，若单位小时引流量超过3 mL/kg时，警惕复张性肺水肿的发生[11]。本组11例患者均于术后3 d内拔管，无导管相关并发症的发生。

2.4心律失常的观察及处理 胸腺附着于心脏表面，全胸腺术中剥离对心脏刺激性极强；左侧胸腔引流管自剑突下经纵隔腔、穿左纵隔胸膜，达左肺顶端，紧贴心包；胸引管置入深度约21～26 cm，可随呼吸、活动等摆动引起疼痛；术后低血容量、缺氧致呼吸功能不全，心律失常的发生率达4.55%[12]。护理人员要密切监测生命体征，保证氧流量的充足，给予有效镇痛，应用抗心律失常药物并做好药物效果的监测，本组患者中1例并发心律失常，对症处理后，症状缓解。

2.5出血的观察及处理 由于胸腺解剖位置的复杂性与特殊性，术后出血是全胸腺切除术后严重的并发症之一。在手术前做好应急预案；术后重点观察胸腺巨大肿物切除者、发生胸膜粘连及压迫周围血管者；对患者的生命体征、皮肤颜色、尿量及精神状态密切观察，做好详细记录；保持引流管的通畅，严密观察引流液的性质与量及伤口有无渗血；一旦发生活动性出血，立即通知医生，进行紧急处理。本组1例患者术中胸膜粘连，术后2 h发生活动性出血，协助医生行止血及输血治疗，于术后第3天顺利出院。

2.6心理护理 由于胸腺全切术手术部位离心脏较近，加之患者对胸骨悬吊这一新术式的认识不足，易产生焦虑、恐惧情绪，不利于术后恢复。作为护理人员，术后应当评估患者心理状态，及时发放健康手册，详细讲解疾病相关知识，同时鼓励患者与其他病友交流成功经验；胸腺瘤若累及无名静脉、大血管、肺组织、心包等，手术过程中多中转开胸，此类患者术后并发症较多，恢复周期长，因此要从专业角度给予心理支持，增强患者顺利康复的信心。

2.7重症肌无力危象的观察与预防 约30%～50%的胸腺瘤患者合并重症肌无力[13]。胸腺瘤合并重症肌无力是术后发生重症肌无力危象的危险因素，手术创伤、对心肺的刺激、术中通气功能障碍、术后感染、电解质紊乱等可诱发重症肌无力危象[14]。对此类患者，术前需口服抗胆碱酯酶及固醇类药物控制症状至最佳状态，指导患者定时、定量、切勿漏服或加服。密切观察用药后的反应，如出现流涎、腹痛、腹泻等症状，应立即通知医生采取有效措施。术后在床旁备好气管插管及气管切开、呼吸机等抢救设备。严密观察生命体征，特别是呼吸频率、深度，注意观察患者的眼睑下垂、咀嚼无力症状有无改善。准确记录24 h出入量。维持电解质平衡，及时纠正由于各种原因出现的电解质紊乱。协助患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染。慎用镇痛药，忌用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类等具有呼吸抑制作用的药物，避免抑制乙酰胆碱的产生和释放[15]，加重重症肌无力。密切监测重症肌无力症状，若患者出现呼吸困难，口唇发绀，SpO2<90%，动脉血气分析P(O2)<60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)>50 mmHg，瞳孔变大等肌无力表现时，与肺栓塞进行鉴别，确诊为重症肌无力危象后，要及时进行气管切开，呼吸机辅助呼吸，持续气道湿化。本组患者术后均未出现重症肌无力。

3 小结

手术是胸腺瘤的主要治疗方式，胸腔镜辅助下胸骨悬吊全胸腺切除术可减轻患者的手术创伤，有效缩短住院天数。但由于肿瘤位置的特殊性，且术中留置管路数量的增多，对术后护理仍是一种考验。通过医护合作对该术式进行分析讨论，提出可能发生的问题，寻找证据，并与临床经验相结合，提出了改良式的呼吸功能训练，充分利用药物的高峰值，达到有效镇痛与呼吸功能训练相结合，提高了依从性；对胸引流管有效固定，关注体位变换；对并发症实施预防性的护理策略，使患者平稳康复出院。