一例乳腺癌患者前哨淋巴结活检使用亚甲蓝致皮瓣坏死的护理

李红莉 曾明秀

(1.上海市徐汇区大华医院，上海 200237；2.上海复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

在中国乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位[1]，乳腺癌改良根治术是乳腺癌综合治疗的主要手段[2]，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术中重要组成部分[3]，前哨淋巴结活检已经逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫，成为早期乳腺癌的标准手术方式[4]。目前，国内医院多采用亚甲蓝作为乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂[5]，亚甲蓝具有收缩血管作用，在外周血管的外渗可引起局部皮肤坏死或引起局部皮肤的炎症反应[6]。皮瓣坏死是亚甲蓝前哨淋巴结活检的并发症之一，常见的临床表现为松解加压包扎后发现注射区皮瓣呈紫红或灰白色，弹性降低，可见水泡产生，严重者皮瓣全层呈暗黑色，切割无新鲜血液流出，需通过更换敷料和清创等方式处理，严重者需局部皮瓣转移或植皮治疗[5]。皮瓣坏死的发生会影响患者的治疗效果，增加患者的生理和心理负担，影响患者的生存质量[7]。笔者2020年10-12月在复旦大学附属肿瘤医院伤口造口门诊进修期间护理了1例乳腺癌前哨淋巴结活检使用亚甲蓝所致皮瓣坏死的患者，运用湿性愈合理念并结合新型敷料对伤口进行管理，取得一定效果，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，39岁。因“发现左乳肿块1周”于2020年7月27日在复旦大学附属肿瘤医院行全麻下行左乳房象限切除术，冰冻切片：“左乳外侧、左乳上方”浸润导管癌，后在全麻行“左乳乳腺改良根治术+左乳组织扩张器置入+左腋下前哨淋巴结活组织检查”，术中采用亚甲蓝作为前哨淋巴结活检的示踪剂。10月15日患者因“左乳房乳晕外上方黑色干痂”到复旦大学附属肿瘤医院伤口造口门诊就诊。乳腺癌手术导致的皮瓣坏死多位于切口中段皮瓣张力最大处[7]，该患者手术切口已经愈合，左乳房乳晕外上方为术前亚甲蓝注射部位，根据患者病史结合临床表现诊断为“前哨淋巴结活检使用亚甲蓝所致皮瓣坏死”。患者血糖和血压正常，无既往史。实验室检查结果提示：白细胞11.8×109/L,血红蛋白124 g/L，中性粒细胞69.7%。治疗用药：注射用紫杉醇(白蛋白结合型)已完成第6次化疗、盐酸帕洛诺司琼(预防化疗引起的恶心及呕吐症状)、吉粒芬(重组人粒细胞刺激因子)。经过1个半月的伤口处理，伤口基底颜色的变化过程：100%黑色→75%黄色组织+25%红色组织→50%黄色组织+50%红色组织→25%黄色组织+75%红色组织→100%红色组织→愈合，伤口大小由3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm到完全愈合。

2 护理

2.1患者的评估

2.1.1全身情况评估 患者精神状态良好，睡眠正常，食欲欠佳，日常生活均可自理，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无其他基础疾病，身高163 cm,体质量58 kg，BMI指数为21.8。目前正在进行乳腺癌术后第6次化疗。

2.1.2心理社会评估 患者本人及家属认真配合治疗，主动了解病情，学习意识强烈，依从性好，情绪稍紧张焦虑，本地医保。

2.2局部伤口评估 伤口位于左乳房乳晕外上方，大小为3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm，基底为100%黑色，无渗液、无气味，疼痛3分，周围皮肤：色素沉着。

2.3护理目标 (1)清除伤口坏死组织。(2)管理伤口渗液。(3)促进伤口肉芽组织生长。(4)改善局部血液循环。(5)减轻焦虑及紧张情绪。(6)增加营养。

2.4护理措施

2.4.1清创和清洗方式的选择 在此病例中选择使用生理盐水作为伤口清洗液，减少对肉芽组织的损伤，对黄色腐肉或黑色坏死组织使用保守性锐器清创和自溶性清创2种方法。

2.4.2敷料的选择 根据患者的需求和伤口动态评估结果选择安全、有效且经济的湿性敷料，根据伤口渗出情况决定敷料的更换时间，以达到有效治疗的目的。在护理此病例中选择了水凝胶、藻酸盐和脂质水胶体敷料。

2.4.3伤口处理过程 依据TIME原则[8]进行伤口处理，直至伤口愈合。

2.4.3.1去除坏死组织(T：tissue) 伤口评估：大小3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm；伤口基底100%黑色，无渗液，疼痛3分。处理方法：用碘伏消毒伤口及伤口周围皮肤，在医生的指导下给予保守性锐器清创，无菌剪刀去除黄色松动腐肉后生理盐水清洗创面。内层敷料：水凝胶涂于伤口基底；中层敷料：脂质水胶体，外层敷料：纱布+美敷。水凝胶能够水合坏死组织，释放蛋白溶酶，溶解坏死组织，保持创面湿润状态，加速肉芽组织生长[9]。脂质水胶体保护创面、减少水分丢失、减轻组织的损伤和疼痛。每3～4 d换药1次。

2.4.3.2控制炎症和感染(I：infection) 伤口评估：大小3 cm×2.2 cm×0.5 cm,伤口基底75%黄色组织，25%红色组织，少量渗液，疼痛3分。伤口大小较前缩小、伤口基底较前好转。处理方法：增加中层辅料：磺胺嘧啶银脂质水胶体(优拓SSD敷料)，其它方法同前。优拓SSD敷料具有不粘创面、换药无疼痛及出血和预防创面感染等优点[10]。

2.4.3.3维持创面湿性平衡(M：moisture) 伤口评估：大小2.8 cm×1.5 cm×0.2 cm；伤口基底：25%黄色组织75%红色组织，少量渗液，伤口大小较前缩小、伤口基底较前好转。处理方法：因创面渗液增加，将中层敷料改为藻酸盐，其它方法同前。藻酸盐敷料能够吸收自身重量17～25倍的渗液，吸收渗液后在伤口内形成凝胶状创质，为创面提供一个湿性愈合环境[11]。

2.4.3.4促进创缘上皮化(E：edge) 伤口评估：大小2.5 cm×1.2 cm×0.1 cm, 伤口基底100%红色组织，少量渗液，疼痛3分。处理方法：将中层敷料改为脂质水胶体(优拓SSD敷料)，优拓SSD敷料能够保护创面、减少水分丢失、促进表皮生长[12]。

2.4.4全身治疗护理

2.4.4.1营养支持 乳腺癌术后化疗患者易出现恶心、呕吐及食欲下降等胃肠道症状，营养不良发生率高[13]。营养在伤口愈合期间具有重要作用，良好的营养可阻止伤口恶化，加速伤口愈合[14]。因此，化疗期间合理安全饮食非常重要，化疗前3 h进食清淡饮食，化疗结束后推迟进食时间，以减少恶心和呕吐等消化道症状。遵医嘱化疗前服用盐酸帕洛诺司琼减轻恶心、呕吐症状。饮食以高能量、适量蛋白、高维生素和易消化的饮食为主，建议患者每日饮用牛奶600 mL、鱼肉250 g、鸡蛋1个、蔬菜 500 g、主食200 g，每日饮水1 500 mL，保障伤口愈合所需的营养和维生素，并在下次处理伤口时询问执行情况。

2.4.4.2心理护理 该患者乳房癌术后又发生了皮瓣坏死加重了其心理负担，主动与患者沟通，了解患者的心理状态，做好安抚和解释工作，做好换药前后的心理疏导，说明尽管发生了并发症，但只要正确合理的处置，问题会得到有效的解决，由于护理中逐渐向预期的效果发展，有效地缓解了患者的不良情绪，促进了其对治疗的配合。

2.4.5健康教育 乳腺癌术后 6 个月为患肢功能锻炼的关键时期，指导患者正确的功能锻炼方式和时机，改善上肢的血液循环，有利于促进伤口的愈合。指导患者参照《乳腺癌术后康复锻炼标准操作程序》[15]进行肩关节的上抬、外展、前后摆臂动作及爬墙运动等锻炼。嘱患者尽量穿开衫，避免伤口摩擦，保持伤口周围的皮肤清洁，避免伤口感染。

3 小结

近年来，前哨淋巴结活检使用亚甲蓝引起的皮瓣坏死逐渐引起重视[16]，皮瓣坏死后需要长期换药，增加了患者经济及心理负担，进而影响了术后的综合治疗。作为专科护士，我们应采取有效的局部和全身治疗措施促进创面的愈合，减轻患者痛苦。创面愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响，伤口评估是伤口护理的第一步,也是非常重要的步骤，根据伤口动态评估结果选用合适清创方法和新型敷料，本案例选用的是自溶性清创和保守性锐器清创相结合的方式，去除了影响愈合的失活组织、坏死组织，原则是尽量减少对组织的损伤，促进组织修复和愈合。新型敷料选用的是水凝胶、银离子敷料、藻酸盐和脂质水胶体敷料为创面提供湿性愈合环境，溶解坏死组织，管理渗液，促进肉芽生长，促进表皮生长。同时我们要关注患者的全身因素，不可忽视全身因素对伤口愈合的影响，该患者影响伤口愈合的全身因素包括化疗、食欲欠佳及心理紧张焦虑等，针对这些问题，制定了个性化的护理方案，包括做好患者营养支持、心理护理、功能锻炼和健康教育等护理措施，增加了患者治愈的信心及依从性，在护患双方的共同努力下，取得了良好效果。