膝关节损伤患者自我效能感的研究现状及护理干预进展

陈晓英 任志鹏

(天津医院创伤膝关节二病区，天津 300211)

膝关节作为人体负重的重要关节之一，在日常运动中起重要作用，极易发生损伤[1]。膝关节损伤在运动和娱乐中很常见，这种损伤通常会导致较长的康复周期(6-12个月)，导致未来膝关节功能下降，如活动范围减小、力量降低以及功能障碍等[2-4]。尽管患者进行了看似成功的康复或关节重建，但仍有部分患者无法恢复到以前的体力活动水平[5-7]。研究[8]显示，对疼痛采用消极应对策略且生活质量较低的膝关节损伤患者康复和手术治疗效果均不佳。研究[9]认为自我效能感对膝关节运动损伤后的康复结果起到积极作用。笔者通过文献检索，系统汇总了近年来国内外对膝关节损伤患者自我效能感研究的相关文献，总结最新的研究现状及进展。为膝关节损伤患者的护理干预及随访管理提供依据。

1 概念

自我效能理论是美国著名社会心理学家Albert Bandura社会认知理论中的重要内容[10]，自我效能感(self-efficacy)则是自我效能理论中的核心概念，是指研究对象对自身完成特定任务或行为的信心[11]。该理论自20世纪70年代被提出以来逐渐受到全球医学界、心理学界的重视，目前以自我效能理论为基础的研究遍布在教育、心理、医学等各个领域，并取得了显著成果[12-15]。目前，关于自我效能感的研究主要集中在自我效能感评价和以自我效能为基础的健康干预2个方面。

2 自我效能感评价工具

2.1康复自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale,SER) 美国迈阿密大学医学院Waldrop等[16]研究设计了康复自我效能感量表，用于评估髋膝关节术后患者进行康复锻炼的自信程度。该量表采用Likert 11级评分法，共12项条目，涉及髋膝关节术后患者的主要功能锻炼内容，量表得分范围0～120分，分数越高，表示患者对于特定康复训练的信心越强[16]。自该量表问世以来，其应用效果得到了康复医学界、护理学界国内外专家的广泛认可，被翻译成多种语言版本[17]。2014年，王海燕等[18]将英文版SER汉化成中文版，并在146例膝关节置换术后患者中进行验证研究，结果显示中文版Cronbach′s α系数为0.92，具有较高的内部一致性，可用于我国膝关节术后患者的康复锻炼的自我效能感的评价。

2.2运动自我效能感量表(Self-efficacy for exercise scale，SEE) Resnick等[19]于2000年研究开发了英文版运动自我效能感量表，评价研究对象面对困难进行长期运动锻炼的信心。该量表包括9项条目，采用Likert 11级评分法，经过多次研究证实该量表在不同人群中具有良好的信效度[20-22]，特别是在老年人群中具有较高的内部一致性和有效性(Cronbach′s α系数0.93)[23]。该量表所具备的理论基础、临床可行性和心理特征，使其一度成为评估北美人群运动信心的有价值的工具。2009年中国台湾慈济大学李玲玲等[24]将该量表翻译汉化成中文版，并在中国台湾地区192例老年人群样本中，进行信效度研究，结果显示SEE的内部一致性可以被临床研究接受(Cronbach′s α系数0.75)，同时发现研究对象的健康状况可以作为运动自我效能感的预测因子，运动自我效能可以作为身体活动能力的预测因子。目前，中文版运动自我效能感量表已经在多项研究中被证实具有良好的临床推广价值[25-26]。

2.3修订版步态效能感量表(Modified gait efficacy scale，mGES) 为了确定个体行走行为的自我效能感，McAuley等[27]研究开发了最初版的步态效能感量表(GES)，专门用来评价个体在安全行走活动中的信心。GES评价步行能力自信心的特异性敏感程度与Bandura理论相一致，即自我效能感值评价高度相似的情况和任务要求[28]。最初版本的步态效能感主要多数条目侧重于与自动扶梯相关的行走行为，后期研究人员发现自动扶梯行走不是一项常见的日常活动，因此决定用其他更常见的步行活动来扩大评估条件，设计了修订版步态效能感量表(mGES)[29]。修订版步态效能感量表涵盖了一系列困难的步行任务，同时保持了将自我效能原则评价总体步行能力所需的特异性。研究结果显示，修订版步态效能感量表具有良好的内部一致性(Cronbach′s α系数0.94)，是一个有效、可靠的评价工具。2018年，mGES被翻译成德文版，并在140例老年人群中进行测试，结果显示德文版mGES内部一致性Cronbach′s α系数高达0.958，具有可靠的应用价值[30]。目前，mGES已经被汉化成中文版并在骨科术后1年以上患者中进行信效度验证，结果显示中文版mGES的内部一致性Cronbach′s α系数0.928，重测信度Kappa系数0.680，具有临床研究价值[31]。

2.4膝关节自我效能感量表(Knee self-efficacy scale，K-SES) Thomee等[32]在2006年以评估膝关节韧带损伤患者自我效能感为目的设计了膝关节自我效能感量表(K-SES)，原量表共有22项条目，具有良好的信效度(组内相关系数0.75)。后期研究人员对该量表进行简化，简化后的K-SES包括18条项目，组内相关系数(ICC)为0.92，可有效评价膝关节损伤患者的自我效能感[33]，被广泛用于临床实践研究[34]。同时，加拿大英属哥伦比亚大学研究人员最新证实，K-SES可以准确评价膝关节发生运动损伤5年以上患者的特异性自我效能感水平，因此该量表是一个有效的长期随访评价工具[35]。

3 自我效能感评价工具的临床应用

3.1自我效能感评估 Thomee等[36]最早意识到自我效能感在膝关节损伤患者中进行康复自我管理的意义，通过大量实践证实高水平自我效能感的膝关节韧带损伤患者往往能在后期获得更好的康复效果。斯德哥尔摩运动医学研究中心研究人员最新的临床研究[37]证实，拥有高水平自我效能感的患者在前交叉韧带重建术后12个月可以获得更好的腿部力量和对称性跳跃能力。

3.2自我效能干预措施 Bandura社会认知理论中，曾明确提出自我效能感干预的4个主要途径：(1)直接经验：通过研究对象的直接体会，提高特定的自我效能感。(2)生理心理反应：刺激患者的生理心理反应，改善研究对象的机体状态。(3)口头劝说：通过言语说服指导，采取激励措施，激发研究对象潜能，提高自我效能感水平。(4)间接经验：即替代性经验，请治疗康复效果良好的患者与研究对象进行交流，为研究对象树立榜样，重建信心和自我效能感[10-11]。近年来，随着临床研究的不断深入，大量研究人员发现自我管理和延续护理是提高自我效能感的重要途径[38-39]。

3.2.1自我管理 以自我效能理论为基础设计的自我管理方案已经被多项研究证实是提高患者治疗康复效果的有效手段之一[40-42]，该措施被广泛应用于临床疾病健康管理实践，特别是慢性疾病自我管理，如类风湿关节炎、糖尿病、高血压等。同时，随着研究的深入，自我管理内容越来越细化，针对性更强，如康复自我管理、疼痛自我管理、运动自我管理等[43-45]。但是，大量研究结果证实，自我管理对特定自我效能感的干预效果受社会环境、研究对象文化水平等多种因素影响，短期研究结果显示自我管理可以有效提高研究对象的自我效能感，但长期结果显示自我管理干预效果不显著[46-47]。

3.2.2远程护理 随着科技的发展，全球进入互联网时代，改变了人类原有的生活节奏和生活方式。在此背景下，远程互联网健康教育在卫生保健体系中应运而生，研究证实以文献支持系统为依据的互联网教育可以作为慢性病患者自我管理教育，提高社会支持体系的重要途径，其干预效果明显优于团体教育和传统疾病自我管理[48]。然而，研究人员发现，互联网远程护理干预存在一定的局限性：(1)干预效果受患者文化程度的影响。(2)研究无法监督患者的行为。(3)患者的学习能力影响护理结果[49]。

4 小结

自我效能感对慢性疾病患者(如高血压、糖尿病)的症状管理、 机体功能及生活质量等方面的积极作用已得到国内外专家学者的广泛认可， 但是自我效能感在创伤骨科急性损伤(如膝关节损伤)领域的实践，还尚未得到众多学者的重视。目前，我国针对膝关节损伤患者自我效能的临床研究基本处于空白阶段，仅少量研究[50-51]涉及到康复自我效能感、运动自我效能感。具有针对性且适合中国人群的自我效能感测评工具也有待研究。

此外，自我效能干预方案的内容需要充分考虑膝关节损伤患者的人口学特点、文化背景、环境、干预时间等因素，采取有效的干预措施并合理实施，才能达到提高治疗效果、促进患者康复的目的。