基于“通调五脏”论治腹泻型肠易激综合征

韩增银 王盼 刘文静 石芳 张乃霖 赵蓓蓓 李京尧 刘启泉

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病[1]。罗马IV诊断标准将其分为四个亚型：腹泻型(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型(constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C)、混合型(mixed-predominant irritable bowel syndrome，IBS-M)、不定型(unsubtyped-predominant irritable bowel syndrome，IBS-U)[2]。腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者约占中国IBS人群的65%[3]。根据其症状归于中医“泄泻”“腹痛”等范畴，肝郁脾虚是导致IBS发生的重要病机[4]。笔者认为IBS-D的发病虽与脾、肝相关，但与心、肺、肾三脏也密切相关，五脏失调是其病因病机。《素问·玉机真脏论篇》曰“五脏相通，移皆有次”，《景岳全书·妇人规·经脉类》云：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有心气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气。”国医大师邓铁涛教授提出五脏相关学说[5]，系统解释了肝、心、脾、肺、肾每一脏与其他四脏间生理病理上的相互联系和影响[6]，生理上，五脏之间相通相移，使机体处于阴平阳秘的调和状态[7]，病理上，一旦某个脏腑感受邪气或阴阳失调形成疾病，则该脏疾病的发生及传变都与其余脏腑有一定联系[8]。

1 “通调五脏”理论基础

1.1 脾肝肺与IBS-D

脾与肠解剖位置相邻，IBS-D病位在肠，但与脾密切相关。脾运正常，津液水谷各司其道。若脾虚弱，运化失职，则水反为湿，谷反为滞，混合而下，可见泄泻。脾虚生湿，湿邪困脾，二者常互为因果。肝主疏泄，脾主升清，二者生理上密切相关，脾的升清与运化有赖于肝气疏泄，肝主疏泄功能正常，则脾运化有度。若肝失疏泄，则气机不畅，郁滞不通，可见腹痛。肝郁克脾，脾失健运，故泄泻。肺与大肠相表里，肺气肃降，则大肠传导如常。若肺失宣发，郁久化热，肺热下移大肠致其传导失司，遂为泄泻。IBS-D的发病，脾虚是本，湿是标，肝失疏泄、肺失宣发是其致病因素，临床中应注重调脾、调肝、调肺之法。

1.2 心与IBS-D

心与小肠相表里，心的功能正常，则小肠泌别清浊的功能正常。若心有热，则心热下移小肠，出现火泻。研究表明，脑肠轴是一个双向调节轴，由神经—内分泌网络将胃肠道与脑之间的神经系统连接起来，并起相互调节的作用[9]。现代研究认为脑肠轴的异常是IBS发病的病理基础[10]，压力和情绪被认为是引起脑—肠轴神经、免疫及内分泌反应的扳机点，心理因素对消化道的生理反应机制、患者的主观感受及疗效影响较大[11]。心理因素与心密切相关，心藏神，主神明，情志发于心而应于五脏。情志内伤，心神不调，母病及子，则脾运失健，肠腑失司，可见泄泻，心神失调是IBS-D病情加重或复发的重要诱因，临床中应注重调心之法。

1.3 肾与IBS-D

肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资助、相互促进。脾的运化功能须借助肾阳温煦，肾脏精气有赖于脾的补充与化生。肾司二阴之开闭，若肾阳不足，脾土失其温煦，水与津液不能正常气化而出现泄泻。肾气有固摄封藏之功，肾气不足，肾失固摄，则见久泻滑脱或五更泄泻。《景岳全书·杂证谟·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”由此可知，肾失温煦是IBS-D迁延反复，屡治屡发的根源，应从肾论治，以护其根，临床中应注重调肾之法。

2 “通调五脏”论治之用

2.1 调脾祛湿固其本

调脾之法在于升阳运脾、醒脾化湿、健脾祛湿。脾主运化，脾气升清，脾以升为顺，《素问·阴阳应象大论篇》云“清气在下，则生飧泻。”IBS-D患者若见大便溏泄，肠鸣腹胀，肢体倦怠，头目眩晕等症状，则为脾之清阳不升，中气下陷，应振奋脾气，升阳运脾，临床中可加入葛根、防风、柴胡以助脾升阳，柴胡多用6 g，取其小量升阳之意，脾之清阳得升，则脾运自健。

脾喜燥而恶湿，爱暖而悦芳香。对于IBS-D患者兼见肢体困重、嗜睡、头昏沉者，可选芳香化湿之品，如罗勒、藿香、佩兰等以醒脾化湿。该类药物辛香温燥，宣化湿浊，醒脾悦脾而使脾运复健。罗勒气味芳香，药食两用，可疏风解表、化湿和中。《嘉祐本草》言其“调中消食，去恶气，消水气”，配伍方中，湿邪易化[12]。

脾脏虚弱，运化无权，水潴为湿，则IBS-D患者见大便泄泻、完谷不化反复发作，伴乏力等症状，此应健脾祛湿。脾以运为健，常将白术、苍术作为药对合用，白术补脾，苍术运脾，正如张志聪《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”

2.2 调肝理气止痛泻

调肝之法在于疏肝理气、清肝泻火、柔肝养阴。肝喜条达而恶抑郁，肝失条达，横逆侮脾，脾运无权，则为泄泻。《类证治裁》言“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀……为飧泄……皆肝气横决也”。患者多见腹痛腹泻，痛窜两胁，遇忧思恼怒加剧，嗳气或矢气则舒等症，此为肝气郁结，木壅土郁，应疏肝理气。肝体阴而用阳，疏泄太过易损肝阴，过于柔肝则影响肝之升发，故常选疏肝而不伤阴之品[13]，临床多用绿萼梅、佛手、预知子等以疏肝理气而不伤阴。

肝木旺盛，肝火犯胃、火热下迫大肠而致热泻。患者见腹痛腹泻，呃逆吞酸，性情急躁，且多伴肛门灼热，时带黏液便等症状，此为肝木旺盛，肝火犯胃，应清肝泻火，多用蒺藜、菊花、夏枯草等以清泻肝火，和胃止泻。蒺藜，清肝泻火而不伤阴，《本草再新》“镇肝风，泻肝火”，药理研究示蒺藜具有减少神经细胞损伤、抗疲劳等作用[14]。

肝体阴而用阳，性刚而喜柔，IBS-D久病未愈，易伤肝阴，患者见腹痛不甚，腹泻时作，头晕目眩，潮热盗汗，夜寐不安等症状，为肝阴不足，应柔肝养阴。笔者将白芍、赤芍作为药对合用，白芍柔肝养血敛阴，赤芍散瘀凉血止痛，两者合用，一散一收，一泻一补，共奏活血养血，柔肝止痛之功。

2.3 调肺宣发升清阳

调肺之法在于宣发肺气、清解肺热。肺主气，主宣发，IBS-D日久，病程迁延，患者体质减弱，天气变化感受外邪，致肺宣发失常。患者可见腹泻，便前腹痛，神疲气怯，懒言乏力等症状，该类患者多有旧疾，故外感症状并不明显，肺宣发失常，清阳不升，气机不畅，郁滞而泄，可采用“逆流挽舟”之法，选用荆芥、紫苏叶等清宣肺气之药，肺气得宣，清阳得升，气机畅达，泄泻症减。荆芥宣发肺气、解表散风，《本草纲目》曰“散风热，清头目，利咽喉，消疮肿”，药理研究示：荆芥具有解热、抗炎、镇痛等作用[15]。

肺气失宣日久，郁而化热，患者见泻下急迫、粪质臭，口渴，黄痰难咳，舌红苔薄黄等症时，临床多选桑叶、黄芩、桑白皮、地骨皮等药以清解肺热，笔者常将桑白皮、地骨皮作为药对合用，桑白皮泻肺平喘，利水消肿；地骨皮凉血除蒸，清肺降火，二药均为甘寒之品，皆可入肺经除肺热而平喘咳，二者合用，一气一血，气血双清，可清肺热而不伤肺阴，护阴液而不恋邪。

2.4 调心安神祛诱因

调心之法在于清心安神、养心安神。心与小肠相表里，心热下移小肠时出现火泻。患者见腹痛即泻或泻而不爽、口舌生疮、小便短赤、失眠多梦等症状，此为心火旺盛，应清心泻火，笔者在临床多选连翘、淡竹叶、百合等。连翘，清心利尿，既可清心火，又可利小便以实大便，《药性论》载“主通利五淋，小便不通，除心家客热”，药理研究发现连翘具有神经保护、抗菌、改善认知等作用[16]。

心为五脏六腑之首，心神不宁，心失调摄，则五脏六腑皆受其影响。《黄帝内经》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。患者见腹泻腹胀、心烦、心悸、健忘失眠等症时，应养心安神。笔者常用酸枣仁、柏子仁、合欢花、合欢皮等药以养心安神。合欢花、合欢皮作为药对合用，合欢花入气分，可解郁安神；合欢皮入血分，活血解郁安神。二者一气一血，一花一皮，花轻清走上，皮和血下行[17]，二者合用，既可解郁又可养心，是养心解郁安神之佳品。

2.5 调肾温煦护其根

调肾之法在于温补肾阳、益肾固脱。肾藏精，肾阳是肾藏精的物质基础，年老肾亏或泄泻日久损及肾阳，脾失温煦则魄门不固。患者见受凉泄泻加重，完谷不化，腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿增多等症状，应温补肾阳，常选鹿衔草、肉豆蔻、杜仲等药温补肾阳。肾阳得温，脾得温煦，大便正常。鹿衔草补虚益肾，温补肾阳，《植物名实图考》载“强筋，健骨，补腰肾”，药理研究示鹿衔草有抗菌、抗炎、抗肿瘤等作用[18]。

肾藏精，精能化气，肾气不固则封藏无力，故久泻滑脱或五更泄泻。患者见黎明腹痛，急欲如厕，便后症减，或泄泻日久，次数较多，伴见乏力、腰膝酸软等症，为肾气不固，应益肾固涩。笔者常选仙茅、淫羊藿、女贞子、墨旱莲作为串药合用。仙茅、淫羊藿补肾阳，助肾气，女贞子、墨旱莲滋补肝肾，四药合用，两药补阳，两药滋阴，可补气而不温燥，滋阴而不助泻。

3 典型病例

某男，43岁，2018年9月20日初诊。主诉：间断腹泻5年余，加重3个月。患者5年来间断腹泻，发作时每日3～4次，大便稀溏。每于进食生冷、辛辣刺激性食物后加重，患者未予重视，未系统诊治。3月前因连续5日进食生冷食物出现症状加重，反复腹泻，大便4～5次/日，粪质稀，今患者为求系统诊治，就诊于河北省中医院脾胃病科。现症见：大便4～5次/日，便溏，腹隐痛，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄不华，消瘦，腰膝酸软，夜尿频多，纳差，寐欠安，舌淡，苔白，脉虚弱。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻，脾肾两虚证。治则：健脾益气，温肾固涩。处方：麸炒白术15 g、茯苓20 g、黄芪12 g、酒山茱萸15 g、鹿衔草15 g、葛根30 g、柴胡6 g、陈皮15 g、白芍15 g、当归6 g、木香6 g、炙甘草6 g，5剂，水煎服，分早晚两次服用。

2018年9月26日二诊：患者诉诸症得减，近两日因工作原因情绪激动，出现便意频繁，肛门灼热，上方加蒺藜15 g、菊花10 g，5剂，煎服法同前。

2018年10月2日三诊：大便每日1～2次，基本成形，腹痛缓解，近日外感风寒出现鼻塞，咽痛，咽痒。上方去酒山茱萸、鹿衔草，加紫苏叶15 g、荆芥15 g、连翘15 g以疏风清热解表，5剂，煎服法同前。

2018年10月8日四诊：患者大便每日1次，基本成形，余无明显不适，上方去紫苏叶、荆芥、连翘，5剂，煎服法同前。

停药3月后随访，患者未复发。

按 患者病程较长，反复发作，日久及肾，脾肾两虚。脾虚则失其健运，气血生化不足，四肢肌肉无以充养，故见少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄不华，消瘦。肾虚则固摄无力，机能活动减退，故见腰膝酸软，夜尿频多，腹泻频繁。方中以酒山茱萸、鹿衔草温肾益气，以麸炒白术、茯苓、黄芪健脾益气，柴胡、葛根疏肝理气、升阳止泻。柴胡一药，用量不同，其功效不同，小量升阳，中量疏肝，大量清热。白芍、当归活血养血，柔肝止痛，陈皮、木香理气止痛消食，炙甘草调和诸药。患者二诊肝木旺盛，加蒺藜、菊花清泻肝火。三诊感冒，加入紫苏叶、荆芥、连翘以疏风清热解表。该方通调五脏，健脾益气，温肾固涩，在IBS-D的临床治疗中效果显著。