总结2例妊娠合并横纹肌肉瘤患者的护理

肖红，尹仲娇，宁媛华，杨冠琪

（中山大学附属第一医院 产科，广东 广州 510000 ）

0 引言

横纹肌肉瘤( rhabdomyosarcoma, RMS)来源于胚胎间叶组织，是一种少见的软组织恶性肿瘤，发病机制尚不明确。病理主要分为：胚胎型、腺泡型和多形型3种亚型。在被诊断的其中以胚胎型居多(占RMS发病的50%-60%[1])，腺泡状横纹肌肉瘤在临床属于少见（占RMS发病中的20%-30%[1,3]），主要发生在10-25岁的青少年，男女之比约为1.5：1.0[1]，发病部位多在四肢，主要表现为疼痛性或无痛性软组织肿块，常侵蚀邻近组织而产生疼痛和压迫症状，晚期侵及骨质，可发生血行转移、淋巴转移、远处转移，导致死亡[4]。而妊娠期间合并腺泡状横纹肌肉瘤更为罕见,目前还未找到相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年我科共收治2例妊娠合并横纹肌肉瘤患者。年龄分别为26岁和24岁，均为经产妇，孕周分别为36+4周和28+5周，其中1例是因发现右肩肿物3月，足底肿痛1月余入院，入院时外院行右足底肿物活检病理结果显示：腺泡状横纹肌肉瘤。孕妇为全自费，无业人员，孕前体重55kg,现体重55kg。另1例因出现颈部及左侧腋窝包块从外院转入我院，病理结果尚未明确诊断，加做免疫组化及分子检测，于剖宫产前一天明确诊断为：左侧颈部肿物符合腺泡型横纹肌肉瘤。孕妇为城镇医保，职员。孕前体重45kg,现体重55.5kg。

1.2 治疗方法

因妊娠并发现右肩肿物3月，足底肿痛1月余来诊1例（以下简称例1）入院后完善产前及相关检查，发现伴全身多处转移，全院大会诊，尽快终止妊娠，予放COOK球囊，顺产娩出一活婴。因妊娠并出现颈部及左侧腋窝包块（以下简称例2）入院后按先兆早产，促胎肺成熟治疗，2天后下腹紧缩感明显，经阴道分娩困难，梗阻性可能大，予急诊剖宫产。

1.3 结果

产妇情况：例1为顺产，产前合并中度贫血，产后未发生出血和切口感染等并发症。产后恢复尚可，拒绝肿瘤科会诊，要求到中大肿瘤防治中心就诊。例2为剖宫产，术中出血不多，术后回爱婴区进行产后常规护理。术后轻度贫血，胸腔积液，腹腔积液，低蛋白血症，肝功能损害，下腔静脉右外侧血栓形成。产后恢复尚可，要求转院抗肿瘤治疗。2.新生儿情况：例1新生儿体重为2640g，Apgar1 min 10分，10 min 10分，无缺氧等并发症。例2新生儿体重为1510g, Apgar1 min 3分，10 min 9分,行气管插管，术毕转SICU进一步治疗，诊断为：新生儿重度窒息。

2 讨论

腺泡型横纹肌肉瘤的治疗主要以手术、化疗和（或）放疗的综合性治疗[6]。由于该型横纹肌肉瘤早期即可发生淋巴结转移和远处转移，故预后很差[5]。即使采用手术、放疗、化疗等治疗手段后，其5年存活率不到30%-50%[2]。但因此病例极其特殊，处于妊娠期，并且还合并了感染，如何在保证安全且控制感染的基础上，尽快娩出胎儿，为进一步化疗等治疗做准备 ？通过对本组2例妊娠合并横纹肌肉瘤的患者的产前产后护理，我们护理工作中要求做到：（1）理论上进一步加强对疾病知识的学习，加强产前产后知识的学习，让患者和家属对疾病有一定的认识和了解，在产前和产后都能够积极配合治疗。（2）重视患者的心理状况，产前产后均应积极主动询问患者，及时安抚和健康宣教，减少心理压力。（3）操作中要严格无菌操作，严密观察病情，严密观察产前及产后的病情变化，做到操作轻、走路轻、关门轻。做到对待患者有爱心、耐心、细心和同情心。

3 护理

3.1 重视产前检查

大多数横纹肌肉瘤患者发病部位多在四肢，好发于四肢深部软组织，主要发生于10-25岁的青少年，腺泡状型发病年龄偏大。主要表现为疼痛性或无痛性软组织肿块，侵蚀邻近组织而产生疼痛和压迫症状,年龄及发病部位在诊断中有重要作用[4]。本组例1妊娠24周+发现右肩肿物3月，未予重视，且不规律产检，直至足底肿痛1月余，出现足底疼痛进行性加重后才开始住院治疗。错过早期诊断早期治疗的最佳时期，加重治疗难度。例2妊娠4月+发现颈部及左侧腋窝包块，入院及时行肿物穿刺活检，但因为诊断难度大，病理结果加做2次免疫组化加分子诊断才出结果。通过这2例案例提示护理人员应重视孕妇主诉，加强产前健康宣教，强调规律产检的重要性。及时发现妊娠异常情况以协助诊断。

3.2 重视妊娠合并横纹肌肉瘤全身转移，甚至伴感染的患者的观察

本组例1由于右脚底有伤口，每日包扎换药，活动不便，再加之妊娠36+6周，大部分都是卧床休息为主，注意抬高右下肢，促进静脉血回流，并且右肩部有肿物，建议尽量左侧卧位，改善增大子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，缓解下肢水肿，维持子宫动脉的血流，保证胎盘的血液供应。左侧卧位时注意增加孕妇腰部及腿部的支撑力，可以用枕头垫着支撑。于右下肢疼痛活动不便，出行都靠轮椅，活动少，建议进食粗纤维饮食，例如：火龙果、香蕉、猕猴桃、苹果等，保持大便通畅，以防用力大便带来腹压增大，引发早产等情况出现。床旁呼叫器放置在随手可拿的地方。护士应加强巡视，qh巡视病房，并且做好晨晚间护理。

3.3 重视患者的心理护理

横纹肌肉瘤是一种高度恶性的肿瘤，预后差、病死率高，30% 病例在早期即有局部淋巴结转移，全身扩散; Sorensen等[7]报道ARMS病死率可达44%[4]。ARMS的预后因素包括患者年龄、肿瘤的体积大小、组织学亚型和分子特征，有无远处转移等情况。基于疾病的恶性程度高，作为医护人员应及时和孕妇沟通，了解思想动态，在产前和产后均应做好相应的护理措施：1）产前方面：为孕妇及家属讲解产前相关注意事项，缓解孕妇紧张焦虑情绪，并不断鼓励孕妇，帮助树立战胜疾病的信心。本组例1和孕妇聊天当中了解到，她为家中老大，担心父母为了她花费太多而愧对弟弟妹妹，其先生经济状况也不好，压力比较大，不断重复问费用方面的问题。孕妇反复追问：”这个病是不是很少见，没有什么特效药吧，我是不是死定了。”,对疾病充满了迷茫和恐慌。例2由于入院时尚未明确诊断，所以对疾病的恐惧感小一些，但依然非常紧张和害怕，非常担心腹中胎儿。这时候我们需要着重了解病情，安抚情绪，认识到目前最好的方法是娩出胎儿，确保胎儿安全，自己情绪会严重影响到腹中胎儿，勇敢承担，积极面对，费用方面可以选择众筹等方式来帮助。护士自身要加强对此疾病的学习和认识，循证护理。可以告知此疾病可以联合手术、放疗、化疗的综合治疗。产后10天尽早接受化疗等治疗方法，由于化疗后导致毛发的脱落，作为女性患者容易担心形象受损，产生抵触悲伤情绪，积极动员孕妇的社会关系给予信心和安慰, 认识到保命的重要性，病情好转后化疗结束后毛发会再生长。可利用“求真”心理，讲诉化疗后头发再生长的成功案例，帮助孕妇树立信心。2）预防产后并发症：产后抑郁发生率15%-30%，居高不下，是由于产后激素水平仍较高，易发生内分泌失调的问题，再加上由于新冠期间产后全程无家属陪伴，护士若对产妇的关心不到位，产后子宫收缩痛、会阴伤口痛、乳房涨奶痛再加上足底疼痛带来的情绪的改变，此产妇易患轻或中重度的产后抑郁。针对本组的2位产妇，我们做到：（1）疼痛的护理：产后子宫收缩会引发疼痛，会阴撕裂伤也会带来疼痛，再加之右足底一直都给产妇带来疼痛。多关注产妇的主诉，多巡视和关心产妇，必要的时候给予止痛针缓解疼痛；（2）保证休息：分娩耗费大量的体力和精力，尽可能多的保证休息，保证足够的休息和睡眠。护理人员治疗和护理集中操作，做到四轻，走路轻、讲话轻、关门轻、操作轻；（3）关注产妇情绪变化：产妇担心的经济方面，可以让家属多方面筹备钱款，让家属给产妇打电话告知产妇钱款方面不用她担心，好好治病好好配合就是对家里最大的回报。护士多安抚产妇的情绪，生活上多照顾。产妇自身可以建议多读一些有利于身心健康的书刊，多听悦耳轻松的音乐；（4）母婴同室：婴儿床放置在产妇身边，护士协助人工喂养新生儿，在新生儿吃饱或者睡着的时候多抱至产妇身边，增进母子感情，看着新生儿可爱的模样，可以分散注意力，会焕发母爱，增加战胜疾病的信心。

3.4 重视母儿监测

定期监测胎心，多普勒胎心Qid，每日做胎监，本组例1中由于孕妇行动不便，把胎监机推至床旁监测，做胎监前协助排空膀胱，避免空腹。例2为先兆早产，对于宝宝情况，更加担心病情是否会影响到宝宝。我们应该及时了解胎心情况，把每次多普勒测得的胎心告知孕妇，一来可以分散注意力，二来听着“咚、咚、咚”的心跳声，可以增加对生命力旺盛的直接感受，唤醒母爱，母子相连，让孕妇认识即将为人母的现实，重新振作，树立信心战胜病魔。

3.5 重视呼吸道护理

本组例1右侧颈前有2mm×1mm大小的结节，不排除病灶，例2双侧锁骨上窝，双侧腋窝，多发肿大淋巴结，不排除转移。因此需要密切观察颈部有增大，肿胀有无压迫呼吸道，观察呼吸情况，每日监测呼吸QID, 发现异常及时报告。嘱孕妇多饮水，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。

3.6 重视高危孕妇

本组例1例2中，均因“合并肿瘤”高危因素，住院期间予克赛0.4mL 皮下注射QD治疗，产时出血分别为：150mL及300mL。产后均继续予克赛皮下注射。例1出院医嘱建议继续与克赛0.4mL皮下注射乘以8天，产妇及家属拒绝。例2继续予克赛0.4mL皮下注射Q12H抗凝治疗。

3.7 做好催产前的宣教和观察。

本组例1因为宫颈条件不成熟，于10月12日晚放球囊，（1）放球囊前做好相关宣教：做好解释，告知放球囊前可以进食，协助做好床上洗头擦身准备，除去内衣内裤，带好牙刷牙膏、水杯纸巾、胎监带，手机等进入产房，听胎心了解胎儿情况，协助轮椅转运，做好交接班。（2）放完球囊后转运回来也需要做好交接班，告知放球囊后可能导致球囊脱落、胎膜早破、宫内感染、引产失败等情况，密切观察宫缩及腹痛阴道流血流液情况，观察胎心情况，加强巡视，协助生活护理。放球囊后下腹部会有轻微疼痛，少量阴道出血，是正常情况，需要与规律宫缩带来的临产征兆相鉴别，加之右脚破溃伤口也疼痛，做好疼痛评分，安抚情绪，可通过分散注意力来缓解，必要时遵医嘱给予舒敏肌肉注射止痛治疗。（3）转产房拔球囊前要与助产士做好交接班，此孕妇尽量安排单间分娩室。

3.8 做好产后的宣教和护理。

产后的宣教和护理非常重要，能不能让身体尽快恢复，为后续的进一步治疗（包括手术和化疗）做好准备，关键在于此环节了。本组例1例2均应在基础产后的护理上，重点实行预防感染的护理、乳房的护理、产后活动的指导与协助。1）预防感染：例1例2均应协助勤更换会阴垫，保持会阴部的清洁卫生，每日用苯扎氯铵进行会阴抹洗QD，每次大小便协助产妇用温水清洗会阴部，例1右足底按无菌原则进行伤口换药，保持伤口敷料干洁。保持口腔清洁，坚持使用漱口水漱口。观察体温及伤口恢复情况，发现异常及时报告。2）由于产后尽快会进行化疗等进一步治疗，不适宜母乳喂养，所以做好回奶的处理，不亲喂，不刺激乳房，必要时可以采用局部冷敷乳房，抑制乳腺分泌乳汁，缓解乳腺的肿胀带来的不适感，预防乳腺炎。饮食上：可以喝麦芽煲水促进回奶。3）活动指导与协助：本组例1中需要护士更多的协助生活护理，由于产后右下肢活动不便，产后无头晕等不适的话可以协助半坐卧位，抬高右下肢。适当活动，促进恶露的排出。例2为剖宫产手术，术后活动受限，再加之产后伤口疼痛等因素，需要护士加强巡视，必要时给予生活上的协助。循序渐进，促进身体的恢复。