精细化管理在新型冠状病毒肺炎隔离病区的应用

凌传仁，黄丽群，林美旋，徐少硕，苏达盛，王军飞，邓秋迎(通信作者*)

（1.广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）急诊科，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405）

0 引言

2019年12 月，新型冠状病毒肺炎在我国湖北省武汉市暴发并蔓延全国各地，其主要经呼吸道飞沫传播和接触传播，人群普遍易感，具有较强的传染性，患者主要表现为发热、乏力、咳嗽[1]。WHO已将该疾病正式命名为2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）。对于新型冠状病毒感染肺炎患者（以下简称“新冠肺炎”），各级各类医疗机构应早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗。在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院，对确诊病例和疑似病例进行隔离诊治[2]。采用隔离病房来收治呼吸道传染疾病患者，同时医务人员也能减少被感染的危险[3-4]。本文中笔者将在援武汉医疗队一个多月的工作经验和收治新冠肺炎的隔离病房精细化管理经验总结如下。

1 病区环境管理

1.1 隔离病区分区布局

遵循严格分区、合理布置的原则，将设立“三区两通道两缓冲间”的病区布局，即清洁区、半污染区和污染区。医务人员通道和患者通道，医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出入口设在污染区一端。医务人员通道又分为清洁缓冲间和污染缓冲间，缓冲间各设两个独立房间，两个房间的门不能同时打开，并设锁，避免气流的对流，起到气流隔离的作用。清洁区主要包括物资储备室、茶水间、更衣室、洗浴室、值班室等；半污染区主要包括医护办公室、护士站、治疗室、无菌物品间、清洁缓冲间等；污染区主要是患者通道、隔离病房、污物通道和污染缓冲间等。

半污染区与污染区应设立两个传递窗，一个为传送医疗用品专用，一个为传递生活物资专用。传递窗内还应配备紫外线消毒灯。

1.2 病区物品配备

病区内，抹手液和洗手液、生活和感染性垃圾桶均应配备感应式或脚踩式设备，如物品有限，至少保证隔离病房和两通道间的配备使用，减少接触和交叉感染。在每个独立空间应配备独立的紫外线消毒灯管，新灯管的辐照强度应符合GB19258要求[5]，其开关设在入口外。

清洁通道第一个缓冲间配备一级防护用品，即医用防护口罩（符合GB19083国家标准）、一次性帽子、隔离衣（选备）和鞋套、速干手消液、生活垃圾桶等；第二缓冲间配备二级防护用品，即无菌外科手套、医用防护服（符合GB19082国家标准）、一次性脚套和护目镜，生活垃圾桶。此外应备凳子和全身镜，以便规范穿戴，条件许可可设置专职监督人。

污染通道第一个缓冲间配备速干手消液、凳子和全身镜、感染性垃圾桶等，防止脱防护服过程污染清洁部位，此为高风险环节，作为管理者和医务人员应高度重视。第二个缓冲间配备速干手消液、感染性垃圾桶、感应式流动水洗手池、抹手纸、一级防护用物等。

1.3 分区标识和流程指引

穿和脱防护用品的缓冲间分开设立，不得交叉并做好标识。各区之间用颜色区分，界限清楚，标识清晰，明确标识进入隔离病房的路线。在各个出入口张贴提示卡，如在病区入口“戴口罩方可入内”，在半污染区“应做好一级防护”，在更衣室“穿工作服不可入内”，在进入清洁缓冲间入口“请做好一级防护”，在清洁缓冲间内“穿防护服流程”上墙；在污染缓冲间内有“脱防护服流程”上墙。目的在于规范医务人员防护行为，防止交叉感染，是实现医务人员“零感染”的重要举措。病房出口处可放置用含氯消毒液浸泡的毛巾或喷壶，消毒鞋底用。

1.4 患者和病床位的布局

疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病房。在病床有限的情况下，可按病情分开安置患者。如普通型患者集中大房安置，重症型患者中房安置，危重型患者小房或单间安置。多人房间，病床间距不少于1m，有独立垃圾回收筒。

2 患者的管理

2.1 患者隔离要求

患者新收入院、外出检查等应从患者通道进出。患者住院期间原则上不得离开病房，相关诊疗活动也应在病房内完成[6]。若需离开，应有医务人员随行，并佩戴医用外科口罩，指导患者正确实施咳嗽礼仪和手卫生，不设陪护，加强病房24 h门禁管理。

2.2 患者家属管理

条件许可，可设置患者家属通道，并与患者通道与医务人员通道分开。如条件有限，则可嘱家属放置物品在患者通道入口处，由医务人员代为转交。

2.3 患者转诊转送要求

转运车辆和设备专车专用，驾驶舱与医疗舱密封隔离，医疗舱设专门的污染物品放置区，配防护用品、消毒液等。患者应用负压救护车，由医护人员，按指定路线转运。防护要求为医护人员进行二级防护，患者佩戴医用外科口罩及注意咳嗽礼仪，司机佩戴医用外科口罩，普通隔离衣，工作帽。转运时救护车应保持密闭状态，转运重症病例时，配备生命支持设备。

转运后立即终末消毒，先用紫外线灯照射消毒医疗舱及驾驶舱，每次1h。然后用有效氯2000mg/L的消毒液擦拭担架、推车、车厢、地板以及门把手等设施，最后开门窗通风30min。

转运流程为：穿、戴防护物品→出车至医疗机构接患者→患者戴外科口罩→将患者安置在救护车→将患者转运至接收医疗机构→车辆及设备消毒→转运下一例患者[7]。

2.4 患者标本采样和送检管理

采样人员采集患者血液、大小便等标本时，需严格采取二级防护，必要时加一次性隔离衣；如采样鼻咽拭子，应按三级防护进行。如接触了上述标本，应及时手消，并更换手套。标本采集完后，装入螺口塑料管或密封的塑料袋，密封后进行消毒。新型冠状病毒检测标本宜采用专用标本箱转运，竖立存放，且有特殊标识。送检人员应做好手卫生、戴医用外科口罩、乳胶手套等个人防护后尽快送至实验室。标本具体的采集、包装、保存、运送可参照《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第二版）》[6]。

3 病区的清洁和消毒

冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒[8]。

3.1 污染区

空气消毒能开窗的区域（如诊室）须开窗通风，加强空气流通。不能开窗通风的诊室尽量加大新风量，无人时用紫外线灯，每次照射消毒60min以上（从灯亮5min起计算照射消毒时间），至少每日2次。空气终末消毒可用1000mg/L的含氯消毒液喷雾消毒，或过氧化氢（3%过氧化氢，10mL/m3）等（若使用过氧化氢气化或干雾消毒系统，按说明使用），消毒后开窗通风[9]。

物体表面包含诊疗设施及高频接触表面：床栏、床边桌、呼叫按钮、门把手等，用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒，作用30 min后清水擦拭。呼吸机、监护仪、工作手机、对讲机等不耐腐蚀设备可用75%酒精（或含2%双链季铵盐消毒剂）擦拭3min，消毒2遍以上。有肉眼可见污染物时，先清除污染物再消毒，污染物按医疗废物集中处置。医疗器械需重复使用时，应双层密闭后送集中送消毒供应中心处理。可回收眼罩和面屏使用1000mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭作用30 min[9]。

感染性污物处置污染区产生的生活和医疗垃圾均按感染性垃圾处理，对患者的诊疗和护理用品尽量采用一次性用品。医疗废物包装3/4满时，双层封扎，离开污染区前包装袋表面用2000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒或加套一层医疗废物包装袋。医疗废物应单独设置区域存放，每天两次用2000mg/L的含氯消毒液对地面进行消，应设工作人员进行严密的封闭管理，防止非工作人员接触医疗废物。污染缓冲间内感染性垃圾处置为较棘手问题，可采取穿好防护服后，逆行收污染缓冲间垃圾的方式处理。

3.2 清洁区

3.2.1 空气消毒同污染区

3.2.2 地面与其他区域[10]

①医护办公室、更衣室、休息室、地面等用500mg/L的含氯消毒液擦拭，至少每天2次。注意对高频接触物表的消毒。②卫生间台面、坐便器、洗手池等用2000mg/L的含氯消毒液擦拭，每天2次。③重复物品（如拖鞋、工作服）可用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后，用清水冲洗后按常规处理。

3.3 消毒质量监督及评价

清洁工具应分区使用，实行颜色标记或区分，禁止交叉使用。每次使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min，清水冲洗干净，晾干备用。

所有区域均行清洁消毒每日2次，遇污染随时清洁消毒。消毒人员在完成消毒后，应设立专用登记本，记录时间、地点、消毒人员、消毒的内容等，做好消毒记录。

对病区内所有区域的消毒监测，包括手卫生、空气、地面等消毒效果监测可参照《医疗机构消毒技术规范》。

4 医务人员的防护管理

4.1 医务人员自我防护

截至1月24日，湖北省有超过3000名医护人员被感染，其中40%是在医院感染，60%是在社区，均为湖北当地的医务人员，而且大都是非传染科的医生。主要原因是对病毒的认识不足和防控知识缺乏[11]。防护是防止医务人员发生院内感染的重要措施。

4.1.1 进入隔离病房前

科室应配备充足的防护用品和消毒设备，医务人员严格按照不同区域防护要求着装。在清洁区，医护人员应做好一级防护。进入污染区前，应做好二级防护，穿戴流程为：穿好保护衣裤或工作衣裤、工作鞋→戴一次性帽子→戴N95口罩→戴乳胶手套（包裹第一层保护衣）→穿一次性防护服→戴护目镜或面屏→穿一次性长筒脚套→戴一次性无菌手套。护目镜可用洗手液涂抹内侧后，用纸巾擦干，防止镜面起雾。防护服穿脱流程图应上墙提醒，穿好后应相互检查。

注意连接缝隙：①口罩、防护服和护目镜重叠的位置，即两边颧骨处。②护目镜与鼻梁保证紧密连接处。③下巴与防护服交接处。连接缝隙处可加用胶布固定，预防活动时暴露皮肤，减少感染风险。

4.1.2 上班期间小贴士禁止调整穿戴好的防护用品，可自制斜跨式小布袋放置常用医疗用品，减少来回走动次数和时间。避免动作幅度过大，转头时保证身体整体转动，下蹲时提拉防护服，减少防护服拉扯致发生皮肤暴露。出入房间注意门把手等易造成防护服破口的设施。正确执行手卫生，明确戴手套不能代替手卫生，以防交叉感染。建议静脉注射时使用安全型留置针，避免发生针刺伤。

4.1.3 诊疗结束后按规范脱卸防护用品。在污染缓冲间第一个房间内：手消毒→脱外层手套，手消毒→戴一层乳胶手套→摘护目镜，手消毒→脱鞋套，脱手套，手消毒→脱防护服；在第二缓冲间：手消毒→脱内层手套→脱帽子，手消毒→脱口罩，洗手，戴口罩→戴帽子；清洁区：脱工作衣裤→洗手→终末进行淋浴。脱防护服时，应面对镜子，避免向下低头，工作完成后严格按照规定的路线离开病区。

4.1.4 医务人员健康管理建立医务人员健康档案，强制每日2次监测体温变化及呼吸道相关症状，如有发现体温异常等情况立即上报，不能排除感染的，按疑似病例进行隔离留院观察。

4.2 防控知识培训

在隔离病房中护理人员比其他医疗工作者有更高的感染风险[12]。因此，通过加强培训教育来能提高护理人员的防护意识，减轻不必要的焦虑[13]。医护人员应对新型冠状病毒的病菌其传播方式，预防及消毒隔离措施和治疗等防控知识加强了解[13]，还必须熟悉和掌握分级防护要求。所有的医护人员包括清洁员需要接受培训并考核合格后才能进入隔离病房[14]。理论知识采取线上考核方式，须达到90分以上才算合格。

清洁、后勤人员是防护培训的薄弱且易忽略环节，又属感染高风险人群，应高度重视。因其普遍文化水平较低，接受能力较差，清洁、后勤人员更应加强集中培训消毒隔离措施和防护知识，并设专人监督其防护规范和质量。

4.3 人力资源调配

合理调整班次，建立轮休制度，保证充足的休息时间。隔离病房常为临时组建，病区护士为各专科人员，年资和职称参差不齐，应注意新老搭配，男女搭配，建议以重症、急诊和呼吸专科护士为主搭配其他专科护士。支援护士或应急护士因对病区环境、工作流程、信息系统等相对不熟悉，建议首选在隔离病房担当治疗工作，当地医院或原科室护士因对病区环境、流程规范等较熟悉，建议在半污染区担当主管、电脑和外勤职责，人员不充足时可相互协调支援，但各区域人员尽量固定，减少交叉接触感染风险。在隔离病房每班连续工作时间应在4~6h，最长不应该超过6h[15]，夜班可适当减少人员排班；在半污染区可采用传统上班模式8h轮转进行排班。如护理人员充足，可采用每组统一建立上班2星期，集中休息观察2星期的轮休制度[16]。

4.4 个人生活起居防护

采取集中住宿隔离的方式，在医院周边选取酒店，作为“两点一线”的居住场所。参照王亚东[17]进行居住场所管理。居室多通风换气并保持整洁卫生，定期进行消毒清洁。勤洗手做好手卫生。尽可能避免与有呼吸道疾病症状的人密切接触。外出时应佩戴口罩，尽量避免人多拥挤和空间密闭场所，应错开人流高峰期，不可扎堆吃饭。无论工作或休息应与他人保持1m以上的距离。坚持合理的饮食习惯，适当锻炼，保持精神愉快，增强机体免疫力。

房间为一人一间，同一科室安排在同一楼层，各楼层人员尽可能不接触，避免交叉感染。房间采取自行分区设置，回来酒店，第一步：在污染区（门口）脱外套，在门口放置用含氯消毒液浸泡的毛巾，消毒鞋底，换室内鞋。第二步：在半污染区（洗手间）洗手，脱口罩，酒精棉片消毒手机、眼镜架，洗浴。个人物品分类放置，可备污物桶一个。第三步：全身清洁结束后再进入清洁区（房间）。生活垃圾自行清理，定期做好房间的清洁消毒工作，注意休息，保证充足睡眠，注意保暖。不串门，少聚集，不叫外卖。