韩祖成教授从肝论治多梦型睡眠障碍

雷思敏 王翠

睡眠障碍患者逐年增多，临床表现差异较大，或多梦，或入睡困难，或易醒早醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。多梦是睡眠障碍中的常见症状，表现为眠中梦扰纷纭，眠后神疲乏力的一种状态[2]。现代医学无专治多梦的药物，多以镇静催眠等大范围统筹治疗失眠为主，具有药物依赖性和药量递增性，不良反应较多[3]。中医历代各家治疗多梦症具有丰富的理论基础和临床经验，然细心归纳，皆与肝不藏魂有关，从肝论治，获效明显。

韩祖成教授是陕西省名中医，硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作30余年，对多梦型睡眠障碍的诊治经验丰富、疗效确切，现将韩师治疗本病的经验总结如下：

1 肝魂是梦形成的物质基础

肝魂与梦的相关认识最早见于《黄帝内经》[4]，《灵枢·本神》曰:“肝藏血，血舍魂”“随神而往来者谓之魂”，《灵枢·淫邪发梦》曰:“正邪从外袭内而未有定舍,反淫于藏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦”，可见肝魂与梦紧密相关。此后古医家多沿用《黄帝内经》的观点，如《诸病源候论》也有相似阐述:“夫虚劳之人，血气衰损，脏腑虚弱，易伤于邪……魂魄飞扬，使人卧不得安，喜梦”，《医宗必读》曰:“魂失养,故交睫即靥”，《杂病源流犀烛》曰:“魂魄不安则飞扬妄行，合目而多梦”。由此可见，古医籍早已阐述梦与肝魂之间存在着密切的联系，平人魂归于肝, 肝魂畅则梦宁卧安。除此之外，现代医家也有相关认识与研究，杨健等[5]从肝阐释，指出无论是肝血、肝阴不足还是肝胆湿热, 最终都会影响肝藏魂,进而影响睡眠，引发多梦；王瑞敏[6]从“肝不藏魂”论治多梦，分为肝血不足、血不藏魂, 痰火扰心、肝魂被扰, 瘀血阻络、血不养肝3个方面；邓雪梅等[7]从肝出发阐述多梦产生的病理机制，并提出疏肝养肝为主的治疗方法；张压西等[8]通过对248例慢性肝胆病伴有失眠患者进行分析，发现多梦占54.4%，并总结疾病部位在肝胆时更容易引发多梦。现代医家对于多梦的记载多基于阴阳、五行、藏象、气血等理论，认为多梦的根本原因在于机体五脏六腑失衡、气血阴阳失调的内在变化[9]，其任意一脏受损，皆可致肝不藏魂而引发多梦。韩祖成教授在此基础上发展并结合自己的见解对多梦的病因病机进行归纳扩充。

1.1 肝藏魂，魂藏神定则梦可

韩师对多梦型不寐病的病因病机有独到的认识。对于五志，《黄帝内经》将其分为“魂、神、意、魄、志”五个部分[10]。魂舍肝，藏于血，主生主升，为肝气所化；神舍心，升腾于血，主升主静，为心气所化；意舍脾，藏于水谷精微，主升主思，为脾气所化；魄舍肺，发于气，主降主杀，为肺气所化；志舍肾，藏于精，主记忆主作强主藏，为肾气所化。五志之间的关系是意处后天、生魄，志处先天、生魂，魂生神，魄可制约魂，使其不可妄动，其中一环出现问题，气机运行紊乱，脏腑皆受影响。《四圣心源·天人解》曰：“盖阳气方升，未能化神，先化其魂，阳气全升，则魂变而为神”。对应到脏腑则为肾中之坎阳上升至肝，再从肝上升至心，这是坎阳上升的过程，也是精化神的过程，由此可见肝在由精化神的过程中起着藏魂的作用，魂藏则神定，神定则眠佳梦可。

1.2 肝不藏魂，肝妄魂动则多梦

肝属木，肝的生理特性是向上的，升发的；肝有三态，即平和态叫敷和，不及态叫委和，太过态叫发生。当肝处于敷和态时，五脏和谐，气血运行正常，魂安肝畅梦可；当肝处于发生态时，肝气不受肺气压迫，无所制约，上冲于脑，即薄厥、煎厥，此处不再赘述；但当肝处于委和态时，即各种原因所致的肝郁、肝热、肝亢、肝瘀、肝虚时，则肝不藏魂，肝妄魂动而发为多梦，具体表现为肝气郁结、肝郁化热(火)、肝阳上亢、肝血瘀滞、肝血不足5大类，这5大类肝的委和态是韩师治疗多梦型睡眠障碍的关键所在，也是分型所在。因此了解了肝的委和态如何产生，他脏失调如何导致肝处于委和态，如何处理委和态等问题，那么对于多梦症的治疗也就由繁变简。

2 治肝是基础，兼顾他脏，分型论治

韩师注重辨证论治，其辨证思想在整个多梦症的治疗中贯穿始终，从多梦主症及全身综合状态入手，以治肝为主，兼顾他脏综合论治，不拘于一型一脏。论治时遵循“治虚当平补，祛邪宜护正”原则，主张用药刚柔相济，阴阳协调，忌大热大补之品，以免滋腻伤中，升降失司，疏泄失常。

2.1 肝气郁结，疏肝理气为主，健脾益肾为辅

五脏六腑中脾胃是一身上下之枢纽[11]。肝脾主升，己土升则乙木升，当脾虚土湿，己土不升则乙木下陷，发为肝郁；肾阳乃元阳，是生命活动之根本，肾阳温暖则木荣魂安，肾阳不足则寒不生木，木不生则无源以升，不升则郁，发为肝郁，肝气郁结，谋虑不出则多梦抑郁。此类患者还表现为眠浅易醒，神疲乏力，少气懒言，情志不佳，平素怕冷，善太息，腰膝酸困，舌淡苔白，脉弦细或细弱。治当以疏肝理气为主，健脾益肾为辅，方选自拟理气安神方加减，即逍遥散合酸枣仁、柏子仁、合欢皮、浮小麦、煅龙骨等。若脾虚较重，加党参、苍术、砂仁等益气健脾燥湿；若肾阳亏虚，加巴戟天、淫羊藿、仙茅益肾助阳强骨。

2.2 肝郁化热(火)，清肝除热(火)为主，降肺胃利胆火为辅

肝脾主升，肺胃主降，若肝郁日久，脾胃枢纽功能失常，脾气不升，胃气不降，胃气不降则肺气不降，相火郁于上，化热化火；胃气不降，肺金上逆，肃降失司，肾水不藏，阴不敛阳，虚阳上浮，化热化火；肝郁则乙木不升，甲木不降，胆火上炎，化热化火，热则魂动，谋虑不安而见多梦急躁。此类患者还表现为情绪暴躁易怒，胁肋疼痛，恶心呕吐，口干口苦，腹胀，大便干或排便费解，小便黄，舌红苔薄黄，脉数。治当以清肝除热(火)为主，降肺胃利胆火为辅，方选自拟解郁安神方加减，即丹栀逍遥散合酸枣仁、柏子仁、合欢皮、连翘、郁金等。若肺胃不降，加厚朴、枳实、紫苏子降肺胃之气；若胆火上炎加龙胆草、黄芩清肝利胆。

2.3 肝阳上亢，平肝潜阳为主，滋阴补肾为辅

肝为刚脏，体阴而用阳[12]。肝郁日久或肝气亢奋，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因年老肾虚，房劳所伤，导致水不涵木，肝木失养，阴不潜阳，发为阳亢，肝阳上亢，谋虑飞扬而见多梦惊骇。此类患者还表现为眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，头重脚轻，腰膝酸软，遗精盗汗，舌红少津，脉弦数或细数。治当以平肝潜阳为主，滋阴补肾为辅，方选天麻钩藤饮加减以平肝潜阳、补益肝肾。若肾阴不足且少阴热化，加黄柏、玄参、枸杞子、龟板等滋阴清热。

2.4 肝血瘀滞，理肝祛瘀为主，温肾振心为辅

肝不藏血，肝气郁结，久则气滞血瘀[13]。肝藏血，在血液运行中起着重要作用，既主管营养物质的运行，又负责垃圾毒物的排泄，当肝血瘀滞时，排泄解毒能力减弱，最易导致高血压、高血脂等疾病的发生，而这正是睡眠障碍的主要影响因素。肾阳不足则肝气不升，不升则郁，气郁无力推动血液运行则血瘀；肾阳虚衰，阴寒内生，血脉凝涩则血瘀；心主血脉，心气不足，心阳不振，射血功能减弱，肝失所藏，疏泄失司则血瘀，肝瘀魂神失常，谋虑不畅则见多梦神乱。此类患者还表现为易醒，头昏头晕，精神不振，心慌胸闷气短，腰膝酸软，尿频，舌暗淡苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细涩。治疗当以理肝祛瘀为主，温肾振心为辅，方选柴胡疏肝散加减以疏肝理气、活血化瘀，在此基础上加当归、丹参、蛰虫、姜黄等理肝祛瘀。若肾阳虚衰，加制附片、巴戟天、淫羊藿等温肾助阳；若心阳不振，加桂枝、甘草振奋心阳。

2.5 肝血不足，调肝补血为主，补脾滋肾为辅

脾乃后天之本，产生水谷精微，与血液的生成密切相关，脾虚则肝血亏虚[14]；肾阴亏虚则肾精不足，精血同源，肝血亏虚，血不养魂，谋虑不足则见多梦虚烦。此类患者还表现为头晕健忘，面色无华，视物模糊，肢体麻木，舌淡苔白脉细。治疗当以调肝补血为主，补脾滋肾为辅，方选四物汤加减以调肝补血。若脾虚生化乏源，加党参、炒白术、黄芪、茯苓等益气健脾；若肾阴精血亏虚，加阿胶、枸杞子、女贞子、熟地等滋阴养血。

3 验案举隅

3.1 肝郁化热，肝脾胃心同治案

患者，女，48岁。于2020年4月7日因多梦3月余就诊。刻下：多梦眠浅，急躁易怒，口干口苦，腹胀呃逆，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉数。中医诊断：多梦症肝郁化热证；西医诊断：多梦型睡眠障碍。治以清肝除热、疏肝理气，处方：自拟解郁安神方加减，牡丹皮12 g、栀子12 g、当归10 g、白芍12 g、柴胡9 g、茯苓15 g、炒白术15 g、炙甘草6 g、酸枣仁20 g、柏子仁15 g、合欢皮15 g、枳实10 g、厚朴10 g、香附子12 g、郁金12 g、川芎12 g、牛膝12 g。水煎服，日1剂，早晚分服，共7剂。二诊：患者诉做梦次数减少，仍有口苦便干，余症皆有改善，舌淡红苔薄微黄，脉弦数。前方加黄芩10 g、全瓜蒌10 g，日1剂，早晚分服，共14剂。此后诸证缓解，门诊继续调理1月余，已无不适。

按 据患者性别年龄，考虑处于更年期或受情志因素影响，易出现肝郁，郁久化热，热则魂动而多梦。故用：自拟解郁安神方。解郁安神方是韩师常用经典方，该方以丹栀逍遥散为本，起清肝除热之功。随症加酸枣仁、柏子仁养心安神；枳实、厚朴通降胃气；川芎、牛膝活血逐瘀、引血下行，标本同治；茯苓、炒白术、炙甘草健脾和中，同时体现了祛邪而不伤正的用药特点。二诊患者仍有口苦便干，故加黄芩上清肺热、中清肝胆之热、下清大小肠之热，瓜蒌清热润肠。纵观全程，诸药合用, 标本兼治，同时遵循“祛邪护正”的原则，故而获效。

3.2 肝血不足，肝脾肾心同治案

患者，女，65岁，日常农作劳累。于2020年4月21日因多梦乏力1年余就诊。刻下：多梦，神疲乏力，少气懒言，情绪烦躁，健忘，心悸，盗汗，视物模糊，纳呆，二便调，舌淡苔白，脉虚细。中医诊断：多梦症肝血不足证；西医诊断：多梦型睡眠障碍。治以调肝补血、补脾滋阴，处方：四物汤加减，当归12 g、川芎10 g、白芍12 g、熟地12 g、党参12 g、炒白术15 g、茯苓15 g、阿胶6 g(烊化)、枸杞子12 g、女贞子12 g、桂枝10 g、甘草6 g、浮小麦15 g、黄芪12 g。水煎服，日1剂，早晚分服，共7剂。二诊：患者诉多梦改善，神疲乏力明显减轻，仍情绪烦躁、健忘，纳可，二便调，舌脉基本提前。前方去阿胶、桂枝，加合欢皮15 g、远志10 g,日1剂，早晚分服，共14剂。三诊：多梦明显改善，余证已不明显，纳可，二便调。

按 患者日常劳累过度，暗耗阴血，血不养魂而多梦。方中当归、川芎与熟地、白芍相配，动静结合，补血而不滞血,是治疗本证的关键所在,余药兼顾健脾滋肾振心及随证加减。二诊患者仍感情绪烦躁、健忘，去阿胶以防滋腻败胃，去桂枝以防肝气升举太过，加合欢皮、远志安神益智。以上药物以治肝为主，兼顾他脏，注重补而不滞、滋而不腻，共奏调肝补血、补脾滋阴之效。

4 总结

韩师言在睡眠障碍的诸多症状之中，多梦临床表现复杂，病因病机论述繁多，但其根本都与肝不藏魂、魂不守舍有关，同时又与他脏互为影响。在治疗本病时应掌握主要病机，分清标本虚实，兼顾其他脏腑，治虚应当平补，祛邪不忘护正，必要时结合中医综合疗法，同时注重日常调护。