山茱萸补气固脱作用刍议

张小琼 陈明 廖江铨 杜金行

山茱萸始载于《神农本草经》，位列中品，味酸，性微温，归肝、肾经，“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服，轻身”。以六味地黄丸系列方为首，山茱萸用于腰膝酸痛、阳痿遗精、遗尿尿频、崩漏带下、内热消渴等症，为滋补肝肾阴精之要药，《中药学》规划教材中将其归类为收涩药。但历代很多文献认为，山茱萸具有很好的补气固脱作用。

1 山茱萸补气固脱功效的文献考证

山茱萸可直接补益元气以固脱，又可补益脾胃助水谷精气化生以充养元气，元气通行三焦，藏于脏腑之中，其虚脱耗损之象亦可体现于不同脏腑，以下从山茱萸补益中焦脾胃、补益元气固脱、补益其他脏气以助固脱三个方面出发考证历代文献对山茱萸补气固脱功效的论述。

1.1 山茱萸补益中焦之气

1.1.1 山茱萸“温中”释义及应用 脾胃居中焦，主腐熟水谷，化生精气，其虚证常见脾胃气虚及气虚渐进之脾胃阳虚。气属阳，主煦之，气虚治当温补，而山茱萸具有“温中”作用，温，温补也，中，中焦也，其温补中焦正属此法，历代文献记载了山茱萸补益中焦脾胃之气，治疗脾胃气虚、虚脱下陷(或内陷)之虚劳、泄泻、痈疡久治不愈等症。

《千金翼方·卷第七·妇人三·虚乏第一》所载小五石泽兰丸，以山茱萸五分(约2 g)合泽兰、白术、干姜、紫石英、赤石脂、阳起石等治妇人中焦虚损之症，认为其为“主妇人劳冷虚损，饮食减少，面失光色，腹中冷痛，月候不调，吸吸少气无力，补益温中方”；宋代《太平圣惠方·卷第五·治脾胃气虚弱肌体羸瘦诸方》《卷第九十八·补益方序·补骨脂丸》及《圣济总录·卷第四十四·脾脏门·脾虚》《卷第八十六·虚劳门·脾劳》用山茱萸三分至一两(约1～40 g)治中气不足之虚劳诸证，首开在温中补气时大剂量应用之先河，其后如明代《普济方·卷二十五·脾脏门》记载脾胃气虚弱、不能饮食时山茱萸用量可为二两(约75 g)。薛铠《保婴撮要·卷十五·五善七恶》用补中益气汤加山茱萸、山药、五味子治疗脾胃亏损而痈疡溃后肩背不便、四肢沉重之五恶之证，其子薛己在《薛案辨疏》中认为脾虚使“五脏之精气皆为失所”，治脾补虚为治本之法。明代医家龚廷贤、王肯堂、陈实功等多沿用此法用补中益气汤或十全大补汤加山茱萸、山药、五味等治脾胃气虚之遗精、杨梅疮、痈疡、月经不调、溏泄下陷等。《傅青主女科·女科下卷·妊娠·妊娠少腹疼(四十一)》谓“肾非后天之气不能生……补后天之脾，正所以补先天之肾也”，以此为据创立安奠二天汤用山茱萸合人参、白术、山药、扁豆等补益脾胃之气治疗脾肾不足之妊娠少腹痛。清代《医略·卷十一·霍乱第十一》用归脾汤加熟地、山茱萸、山药等治疗“大病新瘥，脾胃苏而未振”，达到“中枢大展，饮食加增”的效果，其中山茱萸用量为二两(约75 g)。

1.1.2 明清医家从多方面阐述山茱萸温中补气的功效 明代以前虽有较多医家应用山茱萸温中补气，但鲜少有针对性的理论阐述，直到明清时期医家从四气、归经、五味等方面论述了其温中补气的功效。缪希雍《神农本草经疏·卷十三·木部中品·山茱萸》中从四气理论出发，认为山茱萸性温能通行走散，“行而能补”，可使“心下肠胃寒热自除”起“温中”之用。清代《本草崇原》则认为山茱萸温中补气之效源于其“禀厥阴少阳木火之气化。手厥阴属心包，故主治心下之邪气寒热……手少阳属三焦，故温中。中，中焦也”。从山茱萸的归经说明了其具有温补中焦的功效。另外，《本草经解》言：“山萸味酸收敛，敛火归于下焦，火在下谓之少火，少火生气，所以温中。”从山茱萸的性味方面提出山茱萸可敛火归源，少火生气，从而温补脾胃中土。

《本草求真·下编·卷八·主治上·脏腑病症主药·三焦》将山茱萸归为治中焦脏腑病症之主药，上述历代文献记载了山茱萸温中补气之功效在内外妇儿等各科疾病均有应用。

1.2 山茱萸补气固脱

1.2.1 山茱萸补元气而固脱 山茱萸益气固脱，兼具补元气和收敛固涩之性，用于气脱、气虚不固诸证。南北朝梁代陶弘景《本草经集注》载山茱萸主 “出汗”，《雷公炮炙论·中卷·山茱萸》载山茱萸“能壮元气”。其后唐宋医书散在记载山茱萸治疗虚劳兼虚汗、盗汗等症。《圣济总录·卷第九十·虚劳四肢逆冷》中论述厥逆之病因为“劳伤之人，阳气虚损……不能温养四肢”，用山茱萸合菟丝子、地黄、牛膝、黄芪、肉苁蓉等治疗虚劳厥逆之证。南宋《仁斋直指方》单立虚汗篇，以山茱萸合黄芪、当归、白术、五味子等配伍而成的大补黄芪汤补虚敛汗以治自汗，指出此方适用于虚弱之人。明代薛铠《保婴撮要·卷十·自汗》亦载“若元气虚者，夏月用六君子汤加山药、山茱萸”说明山茱萸可补元气而治气虚自汗之证。《本草纲目·主治第四卷·百病主治药·眩晕》用山茱萸合茯苓、茯神、白花蛇、乌蛇等止气虚夹风之眩晕。《孕育玄机·卷下·血崩》中指出“血脱气陷”时“挽回妙法，在于益气”，用人参、黄芪、白术、山茱萸、五味子等急固其气以止血。《丹台玉案·卷之五·泄泻门·立方》用扶元汤治“脾胃久虚。泄泻不止”，主要用药包括人参、白术、山茱萸、白茯苓、升麻等。《傅青主男科·卷上·喘证门·虚喘》以生脉饮加山茱萸、熟地等组成救绝汤治疗“气少息，喉无声肩不抬”的虚喘之证。清代以前，山茱萸益气固脱之功效已用于治疗汗证、厥逆、眩晕、血崩、喘证等，但山茱萸补敛元气以固脱之效直到清末张锡纯推广后才得到重视。

1.2.2 张锡纯对山茱萸补气固脱功效的理论发挥与应用 元气根源于肾，受后天水谷精气滋养，通行三焦，藏于脏腑之中，调节主要依赖于肝的疏泄。《医学衷中参西录·医方(一)治阴虚劳热方·来复汤》中认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝……肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。”在《医学衷中参西录·药物·柴胡解》中指出脱证在肝胆者症见“忽寒忽热，汗出欲脱”；张氏《医学衷中参西录·药物·山萸肉解》中谓山茱萸“能收敛元气”“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性”，既能敛汗，又善补肝；《医学衷中参西录·医案·(十五)温病门·温病兼大气下陷》中指出山茱萸“补益气分之力远不如参，而其挽救气分之上脱则远胜于参……重用萸肉以敛肝使之不复疏泄，则元气之欲上脱者即可不脱”，《医学衷中参西录·医方(一)治阴虚劳热方·来复汤》中更说明“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜……救脱之药，当以萸肉为第一”，由此创立来复汤以山茱萸二两(约75 g)合龙骨、牡蛎、人参、甘草等药治“寒热往来，虚汗淋漓，或但热不寒……目睛上窜，势危欲脱”“喘逆”“气虚不足以息”等证，效如桴鼓。《医学衷中参西录·药物·山萸肉解》中附案载治疗脉象无根、喘逆汗出之喘脱急症单用山茱萸四两(约150 g)煎水频服则“汗止喘定”；治疗“遍身冷汗，心怔忡异常”以“萸肉二两煎数沸，急服之，心定汗止”。《医学衷中参西录·医论·太阳病小青龙汤证》中指出：“元气将脱……重用山萸肉即可随手奏效……山萸肉救脱之力十倍于参、芪也。”张锡纯常用山茱萸治疗大汗虚脱、气虚喘逆等急症，以其补敛之性固元气之脱，常用量为二到四两(约75～150 g)，单味药用量可达四两(约150 g)。

1.3 山茱萸补益其他脏气以助固脱

1.3.1 山茱萸补益肾气 山茱萸可以温补中焦脾胃之气，也能补元气而敛汗固脱，除此之外山茱萸还可以补益其他脏气。高等中医药院校七年制的《临床中药学》[1]教科书指出山茱萸具有补肾气之功效。唐代医家孙思邈、王焘等用山茱萸四钱至二两(约15～80 g)同地黄、苁蓉、羊肾、黄芪、人参等治肾气不足、肾气耗竭之证。《药性论》明确提出山茱萸“补肾气”。清代《本草求真·上编·卷二·收涩·收敛·山茱萸》云：“肝肾居至阴之地。非阳和之气。则阴何以生乎？山茱正入二经。气温而主补”。清代《杂病源流犀烛》用山茱萸合补骨脂、熟地、山药等治膀胱气虚之小便不禁；合覆盆子、菟丝子、益智仁、芡实等治肾气虚之遗溺。山茱萸可补肾气，又肾与膀胱相表里，故山茱萸可治肾与膀胱气虚不固诸证。

1.3.2 山茱萸补益肝气 山茱萸归肝肾二经，既可补肾气也可补益肝气，在《备急千金要方·卷十一肝脏·肝虚实第二·补肝汤方》合茯苓、桃仁、细辛等治肝气不足的胁满、厥疝、腹痛、目不明等。《寓意草·面议少司马李萍槎先生误治宜用急疗之法》用山茱萸收肝气之散。《傅青主女科·女科上卷·调经·年老经水复行(十九)》指出经水复行者是“肝不藏脾不统之故”，治疗需“大补肝脾之气与血”，用山茱萸合人参、黄芪、熟地、当归等补益肝脾气血以起固摄之效。

1.3.3 山茱萸补益心气 历代医家还用山茱萸治疗心气虚证，宋代《圣济总录》载山茱萸丸治心气不足，明代《普济方·卷十九·心脏门·心劳》用山茱萸合远志、人参、白术、天门冬等治疗心虚劳损。《简明医彀·卷之四·自汗》谓“汗者心之液……自汗者……属阳气虚”，以人参、白术、黄芪、枣仁等治疗自汗，其中“虚人加山茱萸、肉苁蓉”。《石室秘录·卷二(乐集)·本治法》中治心方用人参、茯苓、当归、麦冬治疗“心之惊与不寐”，方中还合用熟地、山茱萸补肾使“肾气有根，自然上通于心”，指出“本治者，治心肾之法也……补心即当补肾，补肾即当补心也。是二经一身之主宰，脏腑之根本也”。山茱萸治疗心气虚证一则源于其补气固脱之效，可敛汗防心气虚脱；二则源于其补肾之功，肾气上通心气，心气下行，君臣合德，补肾气即补心气，故山茱萸亦用于气虚不固之自汗、惊悸等证。

2 山茱萸补气固脱的现代临床应用及药理研究

2.1 山茱萸治疗气虚证的现代临床应用

在现代临床应用上，山茱萸补气用于脾肾气虚的慢性肾脏病及糖尿病，常用量为10～20 g，赵振昌治疗慢性肾衰之脾肾气虚证，多用山茱萸20 g，配伍黄芪、生地；程益春自拟健脾降糖饮治疗脾气亏虚之糖尿病，多用山茱萸10 g，配伍黄芪、天花粉等[2]。现代医者治疗元气不足之多囊卵巢综合征常用山茱萸15～25 g，配伍党参15 g；治疗肾气不足之慢性肾小球肾炎、小便不利等常用山茱萸10 g，配伍生地黄30 g；治疗脾肾两虚之淋证、水肿、不育、阳痿等常用山茱萸9 g，配伍生地黄12～15 g；治疗多汗症常用山茱萸30 g，配伍五味子15 g[2]；其中用于多囊卵巢综合征及多汗症用量较大，可达25～30 g。

2.2 山茱萸固脱作用的现代临床应用

山茱萸固脱可用于治疗失血性休克及低血压等。研究表明，山茱萸注射液静推可提高家兔失血性休克模型的血压[3]。劳国平用自拟补肾汤(熟地、山茱萸、枸杞子、肉苁蓉、山药、制首乌、黄精、鹿角胶、龟板胶、菟丝子)治疗原发性低血压，山茱萸用量为15 g，治疗总有效率为92.11%[4]。郭庭明用温阳健脾汤(黄芪、山茱萸、麦冬、五味子、党参、当归、炒白术、炒枳实等)治疗低血压60例，山茱萸用量为20 g，总有效率 96.2%[5]。崔淑菲、李玉忠用破格救心汤治疗多巴胺应用后仍不能维持血压稳定的心源性休克，山茱萸用量为30 g[6]。

2.3 山茱萸补气固脱的现代药理研究

基础药理研究发现来复汤[其中山茱萸用量为二两( 62.5g)]对大鼠离体心脏乳头肌有显著正性肌力效应,对在位兔心左室功能有明显增强作用,对动物失血性休克有明显对抗作用[7]。还有研究表明山茱萸通过不同的靶点，可以改善慢性心力衰竭的心肌能量代谢，其救脱作用可能与提高血压、强心、镇痛的靶点相关[8]。现代药理研究发现山茱萸具有抗心律失常、抗休克、保护心肌及血管内皮功能、抗衰老、治疗糖尿病及其并发症、保护肝损伤、抗骨质疏松及抑菌等作用[9-11]。在临床应用上除了运用山茱萸治疗精血亏损、肝肾不足之证外，也应该重视其补气固脱作用。

3 应用山茱萸以补气固脱的代表方剂

宋代《杨氏家藏方》所载还少丸为山茱萸补气固脱的代表方剂之一，主“大补本气虚损，及脾胃怯弱”，组成：肉苁蓉、远志、茴香、巴戟、山茱萸、干山药、枸杞、熟地黄、石菖蒲、牛膝、杜仲、楮实、五味子、白茯苓。其中肉苁蓉、巴戟天、枸杞、地黄、杜仲、牛膝，味厚者可补先天之本、肾之精气亏损；远志、菖蒲交通心肾，补心气以助固摄；山茱萸、五味子味酸入肝肾，补气收敛而固摄，山药、茯苓健运脾土，使后天之本虚怯弱之症得以祛除。此方针对先后天之本，补益脾肾之精气，使人“身轻目明、行步轻健、百病俱除”。

大补黄芪汤出自宋代《魏氏家藏方》，治虚弱自汗，组成：人参、白茯苓、肉苁蓉、熟地、黄芪、白术、当归、山茱萸、防风、炙甘草、肉桂、五味子。方中四君合黄芪、防风、肉桂、山茱萸、五味子以补气固表止汗，肉苁蓉、熟地、当归补血滋阴，诸药合用既可治气血亏虚自汗之本，滋养机体已伤之阴液，又可收敛固摄治自汗之标，使津液不再外泄。

张氏既济汤是《医学衷中参西录》中除了来复汤外另一个重用山茱萸以补气固脱的代表方剂，组成：熟地、山茱萸、山药、生龙骨、生牡蛎、茯苓、白芍、附子，主治“大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证”。方中以山茱萸、茯苓代替人参以补气固脱，避免人参治上脱转有气高不返之虞；生龙骨、生牡蛎收敛固摄，熟地、山药、白芍峻补真阴，附子温补元阳，用治喘逆、汗出、心悸、小便不禁、泄泻等急症，随手奏效，全方补气固摄、阴阳双补，使元阳不复上脱，真阴亦不复下脱也。

4 小结

综上，山茱萸具有补气固脱功效，现代临床应用常用量为15～30 g，考证文献其最大用药量可达150 g。脱证为临床难治之证，山茱萸性温主补，可以补益元气治疗脱证，且兼具收敛之性使救脱之效倍增；不仅通过补益脾胃充养元气，还可补多脏之气以助固脱，其补气固脱功效值得重视。