防风类方辨证治疗荨麻疹经验

崔巍 姜立娟 李玉国 李洪禹 张文风

防风类方是指含有防风的、且均能驱散风邪淫于肌表的一类方剂。既为类方，或组成、治法相似，或功效、主治病证相同[1-2]，故临床中从类方着眼，可更灵活、精准而简洁的辨证用方[3]。防风最早载于《神农本草经》，其“味甘温，无毒，主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满”。防风有防御风邪侵袭之意，“主大风”是其功效的总提纲，而“头眩痛，恶风”等均为风邪侵袭人体不同部位所生的病症。荨麻疹又称风瘙瘾疹、鬼风疙瘩等[4]，其发病与风淫肌表密切相关，故应用含有防风的方剂，或加减、或合方以治疗荨麻疹，疗效满意，试总结如下。

1 中医对荨麻疹的认识

1.1 风淫肌肤是荨麻疹的基本病因

荨麻疹以皮肤作痒，时起风团疙瘩，发无定处，时隐时现，消退后不留痕迹为特征[5-6]，其病因病机复杂，常涉及气血、表里、虚实等相兼为病。荨麻疹发于皮肤，故营卫失和，气液怫郁为其病机关键。以风邪袭人为主，且常兼挟湿、热、火等邪气淫于肌肤是荨麻疹的基本病因。

1.1.1 气虚风袭 脾胃为后天之本，气血生化之源。中焦脾胃虚弱，无力运化水谷精微，则肺气乏源，卫表不固。《黄帝内经》中言“凡阴阳之要，阳密乃固”，肺卫虚馁，不能固护，则机体易受风袭。《诸病源候论》曰“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理”，风为阳邪常袭皮肤阳位，若恰逢机体卫表气虚，则易受风淫。虚邪贼风与机体肺脾气虚相合，致营卫失和，而起风团疙瘩为荨麻疹。

1.1.2 血虚风动 《灵枢·决气》中言“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，中焦脾胃运化水谷，吸收其中精专柔和者，上输心肺而化为血。血生成后藏于肝，以濡养肝木，同时受肝调节。若肝血不充，可致肌肤干燥而瘙痒。《临证指南医案·疮疡》载“血热风动，肤痒”，血虚常生血热，不仅化燥生内风，且易招感外风。《金匮要略》云“风强则为隐疹，身体为痒”，血虚失濡则内风生，相引感召外风至，则皮肤干燥瘙痒。此类荨麻疹常见用手抓挠或钝器划过皮肤后出现条索状隆起，细条状风团、红斑等皮肤划痕症。

1.1.3 风挟他邪 荨麻疹风团发无定处，骤起骤退，隐现交替的病变特征表明定有风邪。有学者[7]从“隐喻认知”的立场出发，分析出荨麻疹发病与风邪相关的内在必然性。《素问·风论篇》曰“风者，百病之长也”，风邪外袭常兼他邪，《临证指南医案·卷五》曰：“六气之中惟风能全兼五气。”风兼挟他邪发为荨麻疹可分为：(1)生活居处潮湿、寒冷，则易兼寒湿邪气。脾喜燥恶湿，主运化水液，外感寒湿最易伤及脾阳，致运化无权，从而水湿内生，阻遏气机，致气机升降失常，经络阻滞不畅。湿困脾阳则可见呕吐、腹痛、腹泻，皮肤表面呈凹凸不平，如橘皮样外观等寒冷性荨麻疹表现。(2)日久湿郁化热，而成湿热蕴结之象，常伴大便黏腻，皮肤湿痒。(3)风挟热邪袭人，常浸淫血脉，致血热于内不得疏泄，而郁滞于腠理之间，日久形成痰凝血结。常见皮肤瘙痒，抓破后渗溢津水。(4)风热壅盛，气液怫郁，致表里俱实，三焦蕴热，则皮肤干痒，常伴大便难解。

1.2 卫表玄府不通贯穿荨麻疹始终

《素问·水热穴论篇》中言“玄府者，汗空也”，玄府最早指皮肤之汗孔毛窍。金代刘完素拓展了玄府的概念：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府分布于人体各处，其主要的功能是“流通气液”。表玄府之气液宣通则皮肤濡润而有光泽。卫表玄府不通，致气液怫郁是荨麻疹的重要病机[8]。

风邪为主的六淫邪气侵袭卫表，致气机出入不畅，气液郁滞而生痰饮、水湿、瘀血、宿食等病理产物；痰饮等又作为新的致病因素，减弱了机体阳气抗邪的能力，而使人体表现出易于过敏，对风、寒、热等刺激不耐受而发荨麻疹。另外，素体禀赋不耐，体弱而气血不足，则津液不能布散于卫表，多呈现过敏体质；或饮食不节致肠胃食积、湿热内生，阻滞气机，气液无法宣通于卫表，此里玄府不通继发表玄府失畅，当表里同治[9]。

2 防风类方散风淫以开表玄

风为百病之长，为外邪致病的先导因素，常兼他邪合而伤人；风邪袭人致病最多，故防患风袭、驱除风邪是中医临床治疗的重要部分。《神农本草经》中仅防风与巴戟天两味药有“主大风”的功效。《金匮要略》言“风气虽能生万物，亦能害万物”，其中，巴戟天主风生万物，而防风主除风邪之害。

防风类方或以防风为君药，或方中含有防风，如防风通圣散、荆防败毒散、玉屏风散、消风散、仙方活命饮、当归饮子等。从各方主治看，除当归饮子外，其余病机均以风淫为主。风邪外侵兼素体气虚，用防风配黄芪、白术，如玉屏风散；兼水湿内滞，用防风配茯苓、枳壳，如荆防败毒散；兼宿食停滞，用防风配大黄、芒硝，如防风通圣散；兼湿热内蕴，用防风配石膏、苦参，如消风散；兼痰瘀血结，用防风配贝母、金银花，如仙方活命饮。而当归饮子用当归为君，其病机为血虚血瘀，招致外风而致病，故用生地、首乌养血填精再配伍防风散邪。故防风类方主要用于风淫肌肤，卫表玄府不畅所致的诸多疾病。

3 防风类方恰合荨麻疹病因病机

荨麻疹病因病机虽复杂，但其中必有风淫之象；防风质软不燥，为“风药之润剂”，既散风邪，又可除湿；能开肌腠玄府，宣通气液，恰合荨麻疹病因。再根据荨麻疹患者体质、兼挟邪气的性质及兼挟病位不同而辨证选方。

3.1 玉屏风散实卫气以祛风淫

玉屏风散出自《医方类聚》，由防风、蜜炙黄芪、白术组成。罗美《古今名医方论》载：“治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之来复。”此方托里固表，临证常用防风10 g治风行周身，配伍黄芪30 g健运脾气，白术15 g除中焦寒湿且生津液。气津充足，风邪得散，则营卫宣通。《素问·生气通天论篇》中言：“阳者，卫外而为固也。”卫气布散于表，如屏风之固护人体。防风御邪散风，得黄芪相助则祛邪不伤正；黄芪补气滋津液而润玄府，得防风则固表不留邪；白术健脾祛湿，开通中焦玄府。本方之妙在散风开玄与补气固表同用，标本兼治。玉屏风散是健运中焦、充实肺卫的基本方，故常与他方相合应用。

针对荨麻疹平素气虚，对风敏感，有水肿貌者，生黄芪用量从30 g始，逐渐加量至60～90 g，以健运脾胃，补益肺卫。肺脾气旺，则卫表防线固护有力；气血充于肌表，则风邪易除。若伴见乏力、气短、心悸者，常配伍当归15～20 g，与方中黄芪相合补气生血，且得防风走表，可输送气血至体表与邪气斗争。若见运动及劳累后皮肤瘙痒加重，为肺卫虚馁之证，因动则耗气，故邪气相对亢盛而致病甚，常加茯苓15～30 g，亦须重用黄芪。茯苓、白术相配健运中焦，补气利水，使气血生化有源，进而驱邪外出。

3.2 当归饮子充营阴以息风动

当归饮子出自《济生方》，由防风、荆芥、当归、芍药、川芎、生地黄、何首乌、黄芪、白蒺藜组成。原书载：“皮肤遍身疮疥，或肿，或痒”“心血凝滞，内蕴风热”。气虚血虚之人，均易遭受风袭。本方治疗荨麻疹证属气血不足，血虚风燥者。当归配黄芪气血双补，同时用防风10～15 g配荆芥15 g走表，疏风开玄、祛湿止痒；方中四物汤养血活血清热；白蒺藜10～15 g祛风止痒；“欲通之，必先充之”，故用何首乌10～15 g配黄芪15～45 g，滋阴养血，益气生津，以补营卫之虚涩；生地配伍首乌滋阴养血，补肾填精，以治先天。

针对荨麻疹久治不愈，或反复发作者，仿仲景炙甘草汤，重用生地30～60 g，制首乌10～15 g，以填补肝肾真阴、补血润燥。有脉细贫血貌，或产后体质虚弱之荨麻疹患者，或女性月经期间皮疹风团增多、瘙痒加重者，均为血虚风动证。遵循“治风先治血”原则，若伴见大便干结者，重用芍药30～45 g，配伍当归20～25 g以滋阴养血，和血通便，血足风熄则瘙痒可愈。

3.3 荆防败毒散祛风湿以和营卫

荆防败毒散出自明代张时彻《摄生众妙方》，由防风、荆芥、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、川芎、桔梗、甘草组成，原用于疮肿初起。用其治疗因风邪挟湿闭塞肌表玄府之荨麻疹。风邪常兼湿伤人，《素问·生气通天论篇》中言“汗出见湿”，“劳汗当风”均是常见病因，《金匮要略》亦有“病伤于汗出当风”的描述。此类荨麻疹多是急性发作，来势猛，风团骤然而起，迅速消退，瘙痒随之而止；或有明显的汗出受风而发病的诱因；或证见恶风，汗出少，见风则荨麻疹加重，风团突出于皮肤表面；同时可伴见纳呆，腹满等脾湿证。

防风、荆芥祛风解表，除湿止痒的配伍不变；常用小量羌活、独活5～10 g，祛上下周身风湿以宣通卫表气液；若风湿重者，如四肢关节痛、背痛腰疼，可加徐长卿10～20 g；两组药物散风除湿，协同增效；需要注意的是，灵活调整上述风药用量，防止其燥化伤阴。外邪常易引动内湿，故用柴胡、前胡10～15 g，疏肝解郁，降气化痰，此“治痰先治气”的辨治思路。配伍茯苓20～30 g、川芎10～20 g、甘草5 g健脾祛湿，行气活血；桔梗10～15 g、枳壳10～30 g，宽胸理气，二药一升一降以调畅气机；素有脾湿之人，用茯苓、前胡健脾祛湿化痰，是叶天士“先安未受邪之地”之法。诸药相合，则留于肌表之风湿可祛，卫表气液宣通。荆防败毒散所疗荨麻疹多属表证，为风瘙瘾疹之正方。

3.4 消风散利湿热以通血脉

消风散出自《外科正宗》，由防风、荆芥、蝉蜕、牛蒡子、生地、当归、苦参、知母、木通、苍术、石膏、胡麻、甘草组成。原文载：“治风湿浸淫血脉、致生疥疮，瘙痒不绝，及大人小儿风热瘾疹。”风挟湿邪或热邪侵袭人体，浸淫血脉，邪气无法向外透达，则肌表玄府闭塞。用防风15～25 g伍荆芥10 g、蝉蜕10～15 g、牛蒡子10～20 g辛散透邪、疏风除湿以开表玄府，风退痒自止。外邪引动伏湿，则肝气不得疏泄，湿郁化热，湿热蕴结，瘀阻血脉，则里之气液不宣。用石膏20～60 g、知母10～30 g、苦参10～15 g、木通10 g、苍术15～30 g清热燥湿，除湿热之胶结，以畅通里玄府。生地黄20 g、当归20 g、甘草5 g、胡麻15 g养血活血、滋补气液以使宣通，此亦“治风先治血，血行风自灭”之意。风热、风湿得散，则湿热可除；气血充足，则表里玄府透达而气液宣通。“消风”之名提示本方主风邪作祟诸病，其方主用防风、荆芥解表消风；配用当归、生地养血消风；配用胡麻、知母润燥消风；配用苍术、苦参除湿消风；配用石膏、牛蒡清热消风。

此类荨麻疹为风热郁于肌腠之间，若见皮肤瘙痒不绝，疹出焮红、灼热，常加桑叶20～60 g，金银花15～30 g以解毒、疏散风热。湿热内蕴伴腹痛、腹泻，大便黏腻不爽者，常加葛根30～50 g，黄芩、黄连10～20 g以清热燥湿；若见胸闷，呕心，呕吐等全身症状，则加佩兰10 g，土茯苓10～30 g化湿和中。

3.5 仙方活命饮除痰血以开闭结

仙方活命饮出自《校注妇人良方》，由防风、白芷、金银花、当归、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、贝母、陈皮、天花粉、甘草组成。原书载“治一切疮疡”，前人赞本方为“疮疡之圣药，外科之首方”。仙方活命饮内含防风，配伍甘寒的金银花疏风清热解毒，可治疗风热毒邪外袭之荨麻疹。防风10 g伍金银花20～30 g、白芷10 g是常用的疏风清热，通滞散结的角药；热毒壅聚，气机阻滞，液结成痰，阻碍气液宣通者，常用浙贝母10～30 g、陈皮20～50 g、天花粉20 g清热化痰散结，或用川贝母3～5 g打粉兑服。热毒伤血，营血郁滞不通，则易生皮肤瘙痒。故常用当归配赤芍行气活血通络。因仙方活命饮中乳香、没药煎汤时气味峻烈，患者难下咽，而穿山甲价格昂贵。故用丹参20 g替代乳没，以水蛭4～6 g、地龙10～15 g、蝉蜕10～15 g等虫类药替代穿山甲。

煎煮本方时，常嘱患者加酒，意在借酒势通瘀行周身以透达内外玄府。若见荨麻疹剧烈瘙痒，夜间加重，或有烧灼、刺痛感，风团色红偏大，聚集成片者，加桃仁、红花10～20 g活血化瘀，益母草30 g、茺蔚子30 g等活血利水。

3.6 防风通圣散荡宿食以宣玄府气液

防风通圣散出自金代刘河间《黄帝素问宣明论方》，由防风、薄荷、麻黄、连翘、桔梗、荆芥、生姜、川芎、当归、芍药、大黄、芒硝、石膏、黄芩、栀子、滑石、甘草、白术组成。刘河间针对“怫热郁结，玄府闭塞”，创立本方开通表里玄府，宣通气液。原书载“治大人小儿风热疮疥……风刺瘾疹”，叶天士善用此方治疗荨麻疹，《临证指南医案·癍痧疹瘰》记载：“风块瘙痒，咳嗽腹痛，邪着表里，当用双和……煎汤送通圣丸。”风热闭表，兼风热内入肠腑，煎灼胃肠津液而生燥屎，致表里玄府不通而发荨麻疹。用防风20 g～25 g为君，配荆芥、薄荷、麻黄、连翘、桔梗、生姜等药祛风解表，开上焦玄府；用白术、当归、川芎养血祛湿，健脾补中，伍大黄3～10 g荡涤肠中积滞，以通为补，开中焦玄府；针对素体脾虚乏力面黄者，常用3 g大黄；若面黑体壮者，大黄可用至10 g。黄芩配栀子清肝胆经郁热，导热从小便外出，畅下焦玄府；另有石膏、滑石、甘草、芍药、芒硝清热泻火，解除郁结之怫热。

荨麻疹虽在皮肤，但其病位常见表里合病。卫表闭密加里有宿食积滞，血虚血瘀。适用此方的荨麻疹特点为皮肤干燥粗糙、肿而易痒，抓挠后随手起条索状风团；患者体型多壮实肥胖，且精力旺盛，面色黯黑或黯红，体毛明显，性格急躁易怒；伴有无汗，口干口臭，腹痛拒按，腹胀便秘等。

4 典型医案

患者，女，51岁，2020年4月10日初诊。主诉：面部皮肤瘙痒半月。刻下症：患者于半月前无明显诱因，出现皮疹。形体中等，面部可见红疹，时起时退，面色红、痒；自觉受风后出现前胸、后背风团，大小不等，瘙痒难耐，夜间严重；平素乏力，上楼时见气短，皮肤干燥，大便日一行，偏干，小便可；舌淡红，苔黄腻，脉弦细数。患者自述平素易于过敏，现服用枸地氯雷他定，效不明显。既往史：甲状腺功能减退2年，已停经。西医诊断：荨麻疹；中医诊断：瘾疹；中医证型：风热外袭，肺脾气虚证。方用玉屏风散合消风散加减：防风15 g、生黄芪20 g、白术15 g、金银花(后下)15 g、菊花(后下)10 g、连翘15 g、丹参15 g、当归30 g、生地黄30 g、白芍15 g、知母15 g、水蛭粉(冲)4 g、蝉蜕10 g、黄连3 g、茯苓15 g、土茯苓20 g、桑叶30 g、桑白皮30 g、地骨皮30 g、徐长卿15 g、川贝粉(冲)6 g、柴胡10 g。14付，水煎日1剂，早晚饭后温服。

二诊(2020年4月24日)，皮肤痒明显减轻，且发作次数减少；面赤，纳可，二便可。舌淡红，苔黄，脉弦数。于前方基础上调整当归20 g、丹参20 g、金银花20 g、茯苓20 g、黄连5 g；去柴胡、白芍、菊花，加枳壳30 g、地龙10 g、生大黄5 g、玄参15 g。7付，水煎日1剂，早晚饭后温服。后加减调理半月而愈，随访1个月未复发。

按 患者面部及上半身起皮疹风团，时隐时现，瘙痒难耐，此为风袭阳位之象，故诊断为荨麻疹。患者面部皮疹颜色鲜红，为风热邪气袭表所致；受风则前胸后背起瘙痒风团，且伴见乏力、气短，为肺脾气虚，易受风袭的表现；皮疹夜间瘙痒严重，且乏力脉细，提示血虚血瘀；脉弦数，苔黄腻，为肝气郁滞，湿热内存之象。方中防风配伍金银花、菊花祛风清热，解毒止痒，切合荨麻疹发病必见风邪的基本病机；黄芪、白术健运中焦，化生津液以输于肌表，补充营卫气血；茯苓、土茯苓配伍桑叶、桑白皮、川贝母健脾祛湿，清肺化痰，为肺脾同治；丹参、当归、生地、白芍养血活血，滋阴清热，血足方可御风，风息则痒止；知母、连翘滋阴清热，解毒散结；用水蛭、蝉蜕法仙方活命饮中穿山甲之象，意在活血通络息风；柴胡配伍徐长卿疏肝理气，祛风除湿；黄连伍地骨皮上清心火，下滋肾水，滋阴润燥。二诊减去柴胡、菊花等疏肝清肝之品，加枳壳、地龙通络理气；用大黄、玄参荡涤肠中积滞；增量当归、丹参，茯苓等，意在养血活血，健脾祛湿。全方辨证准确，收效甚佳。

5 临证体会与总结

《三因极一病证方论·瘾疹证治》中记载：“瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分寒暑风湿，随证调之。”荨麻疹病机与治法虽复杂多样，但有规律可循。首先，风邪袭表是荨麻疹发病必见之因，本病各阶段、各证型都存在或轻或重的表证。其次，使用防风类方治荨麻疹，是把握其多变病因病机中不变的部分，故必须将祛风解表，开通卫表玄府之法贯穿于治疗始终。再次，视肌表玄府闭塞情况与表证轻重，调整防风在处方中或做君药、或为臣、或为佐为使。最后，上述防风类方所治之证多在三阳，未涉及三阴证；若见病性属阴者，常随证酌加附子、干姜、细辛等药温补阳气。圆机活法，贵在变通于临床。