一贯煎加减治疗甲状腺疾病验案举隅

姚国召 黄莺 张宁

一贯煎出自《续名医类案》，乃清代医家魏玉璜所创，原方由生地黄、沙参、当归、麦冬、枸杞子、川楝子六味药物组成，魏氏认为本方“统治胁痛、吞酸、疝瘕，一切肝病”；方中生地黄滋阴养血以补肝肾为君，配当归、枸杞子以养血、滋肝阴、养肝体，沙参、麦冬甘寒质润、滋养肺胃之阴，四药共为臣药；佐以少量川楝子，意在其性苦寒，以制甘寒药之燥性，疏肝泄热、理气止痛[1]；组方巧妙、配伍精当，具有滋阴而不滞、理气而不燥的特点。目前本方用于治疗肝胆疾病如乙型肝炎、肝硬化、肝癌及胆石症等[2]；消化道疾病如慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎等；老年病如便秘、尿道炎、口腔溃疡及失眠等[3]；妇科疾病如月经不调、更年期综合征等[4]；皮肤病包括银屑病、湿疹及荨麻疹[5]，以及黄褐斑、更年期痤疮、皮肤瘙痒症、白塞氏病等[6]；还有运用本方治疗自身免疫性疾病如干燥综合征者[7]。而目前有关本方治疗甲状腺疾病的报道尚不多见；依据中医辨证论治原则，凡主要病机、证型相同者，不同疾病可采用相同治法及方药加减治疗，即“异病同治”之法，对甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、甲状腺癌术后等甲状腺疾病属肝郁阴虚为主要病机特点者运用一贯煎为基础方并随症加减治疗，均取得了较好疗效。现将典型验案举隅如下：

1 甲状腺功能亢进症

患者，女，28岁，2019年4月4日初诊。主诉：颈前漫肿伴心慌、乏力2月余。现病史：近2月来因工作劳累、精神紧张渐进出现颈前漫肿，手抖，眼突眼胀，心慌，气短乏力，咽干，心烦气急，下肢皮肤红疹伴瘙痒，大便溏，舌淡红，脉弦细；心率126次/分，甲功：促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)<0.01 μIU/mL、血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyroine,FT4):44.97 pmol/L、 血清游离甲状腺素(free thyroxine,FT3):17.15 pmol/L、血清总三碘甲状腺原氨酸(total thyroxine，TT3):50.3 nmol/L、血清总甲状腺素(total triiodothyronine,TT4):204.10 nmol/L；既往有甲状腺功能亢进症病史。中医诊断：瘿病；辨证：肝郁阴虚、脾虚湿热；治法：疏肝滋阴、健脾益气、清热祛湿。处方：生地黄15 g、当归10 g、北沙参15 g、枸杞子15 g、麦冬10 g、太子参15 g、五味子3 g、川楝子10 g、柴胡10 g、茯苓30 g、车前草10 g、徐长卿15 g、白茅根15 g、丹皮10 g、炙甘草10 g；14剂，水煎服，日1剂，早晚各一次温服。

2019年4月18日二诊：颈前漫肿、手抖减轻，心慌时作，大便溏，眼突，口干，下肢皮肤红疹，舌淡红少苔，脉细滑；甲功：TSH<0.01 μIU/mL、FT4:35.22 pmol/L、FT3: 12.36 pmol/L、TT3:3.84 nmol/L、TT4:170.50 nmol/L；心率120次/分；前方加炒薏米20 g、炒白术15 g、知母15 g，去丹皮、白茅根，麦冬增至30 g；28剂，煎服法同前。

2019年5月30日三诊：红疹已除，月经量好转，轻微手抖，舌淡红，脉细滑；心率90次/分；甲功：TSH<0.01 μIU/mL、FT4：8.25 pmol/L、FT3：12.36 pmol/L、Anti-TSHR：8.67 IU/L；前方去炒白术、徐长卿、炒薏米、知母，加白芍10 g；14剂，煎服法同前。

2019年6月20日四诊：颈前漫肿、手抖已除，时有心慌，舌红少津，脉细滑；甲功：TSH 0.020 μIU/mL；心率80次/分；前方生地黄增至30 g，加枣仁20 g，去车前草、茯苓；14剂，煎服法同前。期间初诊开始服用甲巯咪唑片10 mg/次，2次/日；三诊时减至5 mg/次，2次/日。同时自初诊开始服用富马酸比索洛尔片5 mg/次，2次/日，于四诊时心率恢复正常后停服。

按 本病因甲状腺激素合成分泌增多，出现甲状腺肿大，手颤，突眼，心悸，多食，消瘦及多汗等代谢亢进症状；归属中医“瘿气”“瘿病”“瘿囊”“震颤”及“心悸”等范畴[8]。病位主要在肝、脾两脏，与心、肾相关；初起以肝、心两脏阴虚阳亢(火旺)为主，日久不愈由实致虚出现阴虚、气虚表现；其中情志和体质因素与本病发病和进展密切相关[9]。本案因精神紧张、忧怒不节、肝失疏泄、气机郁结，劳倦伤脾、肝郁乘脾、脾失健运、水湿停留、痰气凝结，形成颈前漫肿；心烦气急、脉弦为肝郁；气短乏力、便溏为脾虚；气虚无力推动血运、营血不充、心神失养故见心悸阵作；肝郁化热、热邪耗伤阴血、血不荣经、筋脉失养、血虚风动则见手抖；口干、脉细为阴虚；皮肤红疹伴瘙痒乃兼有湿热。肝郁、阴虚、脾虚及湿热并存，治疗当疏肝滋阴、健脾益气、清热祛湿为法。初诊选用本方疏肝滋阴，生脉散(太子参、麦冬、五味子)益气养阴，柴胡疏肝解郁，茯苓健脾祛湿，车前草、白茅根清热祛湿，徐长卿祛风止痒，丹皮清热凉血，炙甘草补中益气。复诊时守方并随症加减，阴虚津伤则麦冬、生地黄加量并加知母以增强滋阴清热生津之力，热势退则去丹皮、白茅根，依据脾虚情况选用炒薏米、炒白术加减，皮疹瘙痒已除则去徐长卿，手抖加白芍养血滋阴、柔肝息风，而心慌则加枣仁养心定悸。

2 亚急性甲状腺炎

患者，女，39岁，2019年2月14日初诊。主诉：双侧甲状腺胀痛10天余。现病史：近10天来无明显诱因出现双侧甲状腺局部胀痛、有触痛，发热，体温37.8℃左右、最高达38.0℃，周身疼痛，咽干咽痛，舌暗红，脉弦数；甲功：TSH: 0.11 μIU/mL、FT3:6.86 pmol/L；超声提示甲状腺左叶多发结节，TI-RADS 1类，甲状腺多发片状低回声(炎症?建议复查)，双侧颈部多发淋巴结。中医诊断：瘿痛；辨证：肝郁阴虚、热毒瘀滞；治法：疏肝滋阴、清热散结、活血祛瘀。处方：生地黄20 g、麦冬15 g、沙参20 g、当归10 g、枸杞子15 g、川楝子10 g、柴胡10 g、栀子10 g、连翘20 g、夏枯草15 g、金银花15 g、青蒿20 g、牛蒡子15 g、赤芍15 g、丹皮10 g、生甘草5 g；7剂，水煎服，日1剂，早晚各一次温服。

2019年2月19日二诊：发热阵作，近日体温38℃左右，最高达39.6℃，全身疼痛，乏力，心慌，舌红、苔薄白，脉弦数；前方去赤芍、当归，加浙贝母10 g、地骨皮15 g，金银花增至20 g；7剂，煎服法同前。

2019年2月28日三诊：体温恢复正常，心悸好转，疼痛明显减轻，易饥，怕热，易汗出，舌尖红，脉弦细；前方去牛蒡子、栀子，加丹参15 g、枣仁15 g；14剂，煎服法同前。其后复诊时体温正常，心慌、易饥等症消退，甲功恢复正常，均以前方稍作加减以巩固疗效。

按 本病临床表现主要有甲状腺部位疼痛，伴有体温升高，肌肉酸痛，食欲不振，汗出，乏力及心动过速等症状[10]；西医认为发病可能与病毒感染、免疫及遗传等因素相关；本病可归属中医“瘿痛”“瘿痈”等范畴；也有人认为中医命名为“瘿毒”最为合适[11]。本病主要是情志内伤、肝气郁结，外感风热火毒之邪，水土失宜，内外合邪，气滞、痰凝、血瘀壅于颈前。火热之邪内侵，热毒炽盛；或肝气郁结，气郁化火，遇外感火热之邪，风火相搏，或气郁日久而化火伤阴，津灼为痰，血凝为瘀[12]。双侧甲状腺乃肝经所过部位，若肝郁不舒，气机郁滞，不通则痛；本案双侧甲状腺胀痛、触痛，心烦，脉弦乃肝气郁结、肝郁化火所致；感受热毒之邪，热毒内蕴则见发热、咽痛等症；热邪伤阴、阴虚津亏则见咽干；舌暗红为血瘀之象；病机特点肝郁、阴虚、热毒及瘀滞并存，治当疏肝滋阴、清热散结、活血祛瘀。初诊选用本方疏肝滋阴，柴胡、栀子清肝泻火，连翘、金银花、青蒿清热解毒，夏枯草、牛蒡子清热散结，赤芍、丹皮清热凉血、活血祛瘀，生甘草清热解毒、调和诸药。复诊时热邪内盛加浙贝母清热散结，加地骨皮滋阴清热，金银花加量以增强清热解毒之功，瘀滞已消则去赤芍、当归，再诊时热毒减退则去牛蒡子、栀子，而加丹参凉血清心、活血止痛，加枣仁养心安神。

3 桥本氏甲状腺炎

患者，女，42岁，2018年12月13日初诊。主诉：双侧甲状腺肿伴心慌阵作半年余。现病史：近半年来双侧甲状腺肿，心慌阵作，胸闷不适，心烦气急，目胀，难以入睡，月经数月未行，腰酸，舌尖红，脉细弦；既往有甲状腺功能减退症病史； B超提示甲状腺弥漫性病变，甲状腺多发结节(左叶大者：TI-RADS：4类，余结节TI-RADS：2类)；甲功：TSH:12.19 μIU/mL、FT4:11.68 pmol/L、TPO>600.00 IU/mL、Anti-Tg>4000.00 IU/mL、Anti-TSHR:1.66 IU/L；中医诊断：瘿病；辨证：肝郁化火、肝肾阴虚；治法：疏肝泄热、滋阴降火。方药：柴胡10 g、黄芩10 g、生地黄20 g、当归20 g、沙参30 g、麦冬15 g、川楝子10 g、丹参15 g、炒枣仁30 g、淫羊藿10 g、菟丝子10 g；14剂，水煎服，日1剂，早晚各一次温服。

2018年12月27日二诊：心慌、胸闷减轻，目胀好转，心烦，眠差，月经来潮，月经量偏少，舌尖红，脉细滑；前方加川芎10 g、白芍20 g、香附10 g、夜交藤15 g、珍珠母10 g；21剂，煎服法同前。

2019年1月15日三诊：心慌、胸闷及目胀已除，睡眠好转，大便每日一行、不成形，舌暗淡，苔薄白，脉细滑；甲功：TSH:4.74 μIU/mL、TPO>600 IU/mL；前方减去沙参、珍珠母，加茯苓15 g、炒薏米20 g；14剂，煎服法同前。

按 本病是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病[13]。起病隐匿，病程较长且发展缓慢；甲状腺肿大为主要表现，以弥漫性肿大为多，部分患者以颜面、四肢肿胀感为主要症状；中后期多发展为甲状腺功能减退症；患者血清过氧化物酶抗体(TPOAb)和球蛋白抗体(TGAb)阳性[14]。本病多归属于中医“瘿病”“虚劳”“心悸”等范畴[15]。病因包括情志、体质、地域等，情志失调是重要致病因素；病位主要在肝、脾、肾三脏，病机虚实夹杂[16]。本案患者情志不遂、肝气郁结、气机不畅，久则气滞、血瘀、痰凝，出现甲状腺肿及结节病变；肝郁化火则见目胀、心烦气急、脉弦；舌尖红乃内热所致，热扰心神则难以入眠；化火伤阴久致肝肾阴虚，肾虚则腰酸；病机特点是肝郁化火、肝肾阴虚，当以疏肝泄热、滋阴降火为法。初诊选用本方滋阴疏肝，柴胡、黄芩清肝泻火，丹参凉血清心，菟丝子、淫羊藿滋补肝肾，枣仁养心安神。复诊时病情好转，以初诊方加减用药，加川芎、香附、白芍活血行气调月经，依据睡眠情况加减首乌藤、珍珠母，阴虚减轻去北沙参，脾虚湿盛加茯苓、炒薏米健脾祛湿。

4 甲状腺癌术后

患者，女，77岁，2019年1月17日初诊。主诉：心情抑郁、心慌、乏力阵作半年余。现病史：近半年以来渐进出现心情抑郁，心慌阵作，气短乏力，倦怠，心烦，口干，头痛阵作，入睡困难、多梦易醒，舌红少津，脉细数。既往史：1992年因甲状腺癌行甲状腺次全切手术，2018年出现甲减，现每日1次服用左甲状腺素钠片 50 μg 。2019年1月15日甲功：Anti-Tg: 326.8 IU/mL、TSH：16.41 μIU/mL。中医诊断：虚劳；辨证：肝郁阴虚、气阴不足；治法：滋阴疏肝、益气养阴。处方：生地黄15 g、当归15 g、沙参15 g、麦冬15 g、川楝子9 g、太子参15 g、五味子5 g、连翘15 g、枣仁20 g、丹参15 g、元参30 g；28剂，水煎服，日1剂，早晚各一次温服。

2019年2月19日二诊：心烦、心慌及入睡困难明显好转，头痛减轻，时有心前区闷痛，舌淡红，脉细数。甲功：TSH: 4.6 μIU/mL；前方去连翘，太子参增至30 g，加炙甘草6 g；14付，煎服法同前。

2019年3月5日三诊：心前区闷痛明显好转，头痛减，时有心慌、汗出，怕热，眠可，脉细数，舌淡红；前方加浮小麦30 g、香附10 g、山萸肉15 g；14付，煎服方法同前；初诊时继续服用左甲状腺素钠片50 μg ，1次/日；二诊以后减为25 μg，1次/日。

按 甲状腺癌确诊后首选手术治疗，在术后进行中医药治疗有明显的优势[17]；本病属中医学“瘿瘤”“石瘿”范畴，术后体虚调护失当可形成“虚劳”；病因包括肝气郁结、饮食失调、手术损伤、碘及激素治疗等，病机为本虚标实，以气郁、血瘀、痰阻、热毒等标实为主，本虚包括气血、阴阳俱虚[18]；辨证治疗需顾及虚实两端。本案患者心情抑郁、心烦为肝气郁结，久则肝郁化火；术后气血耗伤、气阴不足；心慌、气短、乏力、倦怠均为气虚，口干、脉细数、舌红少津均为阴虚，病机特点为肝郁、气虚及阴虚并存，治当以滋阴疏肝、益气养阴为法。初诊选用一贯煎疏肝滋阴，生脉散益气养阴，连翘清热解毒，枣仁养心安神，丹参清心除烦、祛瘀止痛，元参清热生津。复诊均以初诊处方随症加减治疗，其中加炙甘草补益和中，太子参加量增强益气生津之力，加香附疏肝理气活血，加浮小麦、山萸肉以滋阴敛汗。

5 讨论

甲状腺疾病多可归属中医学“瘿病”范畴；先秦时期《吕氏春秋》对瘿病已有记载；隋代《诸病源候论》指出“瘿者由忧恚气结所生”；宋代《三因极病证方论》对瘿病进行了分类，包括“石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿”等“五瘿”；宋代《济生方瘿瘤论治》认为“夫瘿瘤者，多因喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”；情志失常、肝郁气滞是瘿病的重要病因；气滞则津液运行失常，凝聚成痰，即有“无郁不成痰”之说；气滞血行不畅，久则血瘀；终则气滞、痰凝、血瘀，发为瘿病[19]。瘿病依据其临床表现可分为多个证型：甲状腺功能亢进症可见痰结血瘀、肝火上炎等实证表现；亚急性甲状腺炎初期以热毒壅盛、肝郁化火实证为主，迁延不愈可见脾肾阳虚虚证为主者；桥本氏甲状腺炎可见痰瘀互结、阴虚阳亢及阳虚痰凝等证；而上述疾病均可见气郁痰阻、肝郁阴虚等证；而甲状腺癌术后可见肝郁气滞、气阴两虚、瘀热伤阴及脾肾阳虚等证[20]；临床观察发现上述甲状腺疾病进展中以肝郁阴虚为主要病机者较为多见。

一贯煎滋养肝肾、疏肝理气；清代医家王孟英在《柳州医话》中提到:“此方治病求本，着眼于肝，用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法，全力围绕肝木，统治一切肝病，谓一理贯穿始终”；近代名医张山雷认为: “此方原为肝肾阴伤，津液枯涸，血燥气滞，变生诸病设法”；本方所治当为肝郁不舒、肝肾阴虚所致诸病。当前社会背景下很多人因学习、工作等倍感压力，紧张焦虑、忧愁思虑、心烦气急等不良情绪造成肝气郁结，气机不畅，肝郁化火，火热伤阴，久病及肾，肝肾阴虚；而肝郁乘脾，脾胃损伤，痰浊内生，内热化火伤阴，均可造成气滞、痰凝、血瘀而形成各类瘿病。上述四则验案各有特点，临床表现也不完全相同，但均以肝郁阴虚为主要病机，选用本方滋阴疏肝正切合验案病机特点，随症加减用药并获效。

诊疗甲状腺疾病抓主症，抓主要病机至关重要；临床除甲状腺肿胀或疼痛等局部症状外，凡伴随焦虑抑郁、心烦气急、急躁易怒、脉弦等肝郁诸症，还有口干、咽干、舌红少津、脉细数等阴虚表现，主要病机符合肝郁阴虚特点，均可运用本方加减治疗。其中肝气郁结为主者可加柴胡、枳壳、香附、郁金，肝郁化火突出者可加柴胡、黄芩、栀子、菊花，心悸明显、夜寐不安者加枣仁、珍珠母，肝阳化风者加白芍、天麻，兼有湿热者加车前子、白茅根、薏苡仁、知母等，气阴不足者合用生脉散，甲状腺肿大、结节者加生牡蛎、夏枯草、浙贝母，兼有热毒内蕴者加金银花、连翘、牛蒡子，兼有血瘀者加丹皮、赤芍、丹参等。长期精神抑郁、精神压力过大可导致本病的发生和加重，治疗本病注重调畅气机，用药不忘疏肝理气；同时给予患者心理疏导和健康宣教，嘱其放松心情、情绪平稳，改善生活方式，合理饮食，作息规律，劳逸适度以利于恢复健康。