抓主症、辨三焦、审脉象论治焦虑、抑郁状态

牛崇峰 徐炳国 王悦 江树舒

焦虑、抑郁状态的形成涉及环境、遗传、性格等多因素及多种共病状态相互作用的影响，病变发展以气机郁滞为核心，逐步合并痰饮水湿阻滞和血瘀为患，临床症状繁多。诸多研究表明慢性应激是焦虑、抑郁状态前期病理改变形成的原因。研究发现慢性应激事件会增加人类及啮齿动物患抑郁症的风险，导致单胺类递质系统、神经内分泌系统失衡及炎症反应，形态学上表现有显著的神经可塑性变化。毫无预兆的慢性轻度应激可诱导大鼠产生显著抑郁样行为[1]。经过慢性不可预知应激5周后，小鼠即表现出典型的抑郁样行为。许多慢性疾病也是导致焦虑、抑郁的重要应激因素，有关数据表明，至少有三分之一的糖尿病患者会出现相关抑郁障碍，而抑郁症患者发生糖尿病的风险会增加37%[2]。卒中后抑郁的发病率可高达30%以上。产妇出现抑郁的阳性率约为24.2%[3]。而在心脏疾病中并发焦虑、抑郁的情况更为普遍。另外，甲状腺功能的变化与抑郁症的发生有相关性，很多抑郁症患者由于血清三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)和甲状腺素(thyroxine，T4)水平降低，造成社会压力适应不良[4]。慢性应激可导致神经系统结构和功能的损害，通过影响脑对神经内分泌和免疫系统的功能从而提高脑内促炎性细胞因子如白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factors-α，TNF-α)的表达[5]。慢性应激可导致神经元树突棘的密度和突触可塑性变化，伴随抑郁样行为的发生[6]。所以慢性应激可能是焦虑、抑郁状态形成的前期病理基础。焦虑、抑郁状态的临床表现往往类似于多系统综合症，所以辨治时关键要抓主症。主症不一定是患者的主诉，而是影响病情变化的核心症状，一些心因性主症的恶性循环会强化不良神经反馈信号的刺激，严重影响病情预后。三焦辨证从症候群的研究上揭示了不同层次的病变，从另一方面反映出体内阳气衰减的程度，以及影响神经系统功能稳定性的因素。在焦虑、抑郁状态不同的发展阶段呈现出湿热证或痰湿证的部分特点，从而提示从三焦辨证入手治疗此类疾病的有效性。而脉象综合了外在刺激信号，应激反应状态等信息内容，在判断病情变化方面有较好的参考价值。所以抓主症的变化，综合脉象变化特点，依据三焦辨证将有利于提高焦虑、抑郁状态论治的疗效。

1 把握主症，针对核心病机

针对主要症状进行积极治疗，将有利于把控病变关键节点，改善预后。通过观察发现，乏力、胸闷心慌、睡眠障碍是焦虑、抑郁状态下常见的主要症状，现分述如下。

1.1 乏力主症，注重疏通、勿拘补虚

乏力或许可能是某些焦虑抑郁状态发作的初期症状，而不是简单的体力下降，且这种乏力一般多伴有快感缺失，而快感缺失被认为是奖赏相关神经环路的功能障碍所致，这可能是抑郁症等发病的神经病理学基础[7]。患者因于乏力，日常活动深受影响，以致放弃运动、劳动，逐渐形成懒撒嗜卧的习惯，妄想增多，更不利于排解紧张焦虑心理，干扰疾病恢复进程。一般对于初期焦虑、抑郁状态的乏力不宜急于温阳补气，或养阴填精。气机郁滞为本病核心的变化因素，在此基础之上多兼有痰饮水湿为患。气滞与痰湿的病理因素往往使细胞组织的代谢动能不足，机能状态低下，由于持续紧张的应激状态，神经肌肉出现相应的疲劳，导致乏力症状突出。中医辨证一般可见面色苍白或晦暗，舌体齿痕明显，有些伴有舌颤，苔白或腻；脉象弦而有力，可兼紧或滑的特点；脘腹部触诊有拘挛紧绷感，此时多以理气化痰为主，还须注意夹虚夹实，寒热相兼的现象，也可酌情少佐益气清热之品等。针对枢机不利，痰热内扰的病机可选用温胆汤以理气祛痰，或辅以清热，或辅以益气，以调和三焦，缓解乏力。

病例一：患者，女，年过6旬，半年以来渐增乏力，日渐加重，血压波动不稳，夜眠不佳，近半月不欲走动，懒于一切家务，思绪不宁，惊恐不安。曾服用抗焦虑、抗抑郁药物3月，效果不明显，求诊中医调治。刻下见面色晄白，舌瘦有齿痕、苔白腻，脉细弦、关部为显。辨证为气郁痰湿内阻、心神受扰，治以解郁化痰、通阳降逆安神。以温胆汤加减治疗，处方：茯苓15 g、法半夏12 g、竹茹9 g、香附10 g、郁金20 g、苍术12 g、怀牛膝20 g、木香9 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、石菖蒲10 g、川芎9 g、桂枝4 g、生地黄15 g、山茱萸15 g为主，适当化裁，治疗4月余，诸症大减，血压趋于平稳。

按 一般来说焦虑、抑郁由于慢性应激发病者，起病相对隐匿，由于情绪应激的长期积淀，反应迟滞或木讷，多属气郁痰阻为患。肝疏泄失常则致气机阻滞，津凝为痰，痰随气逆，可阻滞于咽喉气道食管之处，出现咽部如有“炙脔”的异物感，属于气机阻滞，痰气交阻的现象。此时多采用半夏厚朴汤以行气散结，化痰降逆，达到宽胸理气，宣散郁结的作用，有效缓解喉中似有黏痰，咯吐难出，胸膈满闷，恶心欲呕，乏力等症状。

总之，对乏力主症的辨治，要综合分析病机，明确兼寒兼热的情况，掌握好“痰”“气”“虚”的轻重夹杂，有的放矢，切勿盲目应用益气补虚之法。

1.2 胸闷心悸，不忘因虚不举、气逆痰阻之机

胸闷痛，叹气频繁，心慌不安也是焦虑、抑郁状态下较为多见的症状(排除了心脏基础疾病等原因导致的胸闷心慌)。由于中枢系统对外在传入性伤害刺激的调节平衡受到干扰，抑郁状态患者多见到胸背腹部等部位的疼痛和不适，对这种胸痛、胸闷的治疗不能一味理气宽胸、活血化瘀，部分患者应用上述治法后反而症状加重，特别在病程较久的患者中多见，究其本质是没有分清虚实。《黄帝内经》中述有“下气不足，则乃为痿厥心悗”，从病机来讲肾气不足，升降不调，可出现心气不舒而烦闷的现象，此时通过益气培元，交通心肾，方能使气机得以畅通，缓解胸闷、心慌等症。

病例二：患者，女，年过5旬，病起于家庭琐事纠缠日久，渐渐出现胸闷、心慌，时轻时重，胃纳不佳，口干苦，严重时胸闷窒如死，多项检查除有轻度萎缩性胃炎、胆囊炎外未提示其他相关病变。刻下见身体瘦弱、面色苍白，舌淡白，苔薄腻，右关脉细弦有力、左关脉细弱、两尺沉而无力。辨证为肾虚肝郁，治以益肾疏肝、升阳化痰解郁，处方：法半夏12 g、杏仁12 g、厚朴10 g、石菖蒲12 g、川芎9 g、菟丝子12 g、刺五加15 g、木香10 g、党参20 g、黄芪20 g、丹参20 g、郁金20 g、陈皮10 g、茯苓15 g、白术12 g、瓜蒌皮15 g、远志9 g、白豆蔻5 g、香附10 g、威灵仙10 g、淫羊藿12 g为基础方变化，前后调治近5月，病情得以理想控制，其后偶有不适，也能自然平复。

郁证的形成虽有长期的病理基础，但偶然的促发因素是诱发和加重病情的关键，大多因于郁怒、惊恐的，悲伤所致。所谓“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”[8]。忧愁则气闭塞不行，气机的出入升降受到闭阻，在这种病理状态下，患者会表现出极度的烦躁、焦虑不安、慌恐等症状，比较符合中医痰扰心窍，气机郁闭的病证特点，此时以畅通气机，开窍宁神定魄为重点，清心豁痰，潜阳降逆之法最为常用。

病例三：患者，男，年过7旬，自述病起于“文革”时期遭受惊恐所致，每遇急事易见头晕脑胀，如有泰山压顶，心慌肢抖，惴惴不安，痰黏难咯。刻下见面色晦暗，舌体胖大、苔厚浊腻，脉弦大失于柔和。辨证为肝逆挟痰、上蒙清窍，治以降逆镇惊、豁痰开窍。处方：龙骨40 g、紫石英30 g、郁金20 g、木香10 g、淫羊藿12 g、党参20 g、法半夏12 g、沉香4 g、钩藤50 g、熟地黄20 g、砂仁6 g、天麻9 g、山茱萸12 g、怀牛膝20 g、紫苏子20 g、芦根30 g、枇杷叶10 g、杏仁10 g等加减，前后调治6月，诸症得以缓解，生活不受其扰。

按 上述两则案例中胸闷心悸主症一为阳气无力升举而成，一为气机逆上所致，病例二初用疏肝解郁，降逆安神后胸闷悸反增重，细思脉沉细，有阳气无力升举之象，改用后法而病得缓解。病例三则因气郁逆上，有动风之患，故治以重镇降逆定惊，病才得缓解。

1.3 失眠主症，勿贪重镇安神、贵在调脏养精

睡眠障碍是焦虑、抑郁状态中最常见且较为棘手的主症，更由于患者对睡眠障碍的恐惧，进一步加重了原有病情，通常应用镇静安神的治法，对缓解焦虑情绪有不错的效果，但如果片面的重镇安神，则对抑郁症状的恢复不利，所以治疗焦虑、抑郁状态导致的睡眠障碍要立足于两点，一是注重根本性的治疗，即针对焦虑、抑郁状态的调节；二是以疏利气机、温通阳气为主线，兼顾配合缓解其他的致病因素。因为阳气在维护机体神经—内分泌系统的稳定性与平衡性方面至关重要，当机体的阳气出现损耗时，机体的自稳性易受扰乱。而长久的抑郁焦虑将耗伤阳气，使阳气的生发与运行受阻，最终使脏腑功能受损，所以这种情况的睡眠障碍尤其是严重的彻夜不眠说明了病变层次的深入。内经中有言“人有卧而所不安者，脏有所伤”[9]826,，所谓精复则神安，所以调整脏腑功能失调，将有利于睡眠障碍的远期治疗。比如内经中记有“肝痹者，夜卧则惊”[9]782，所以若见到睡眠中常因恶梦惊醒者，多考虑采用养血平肝，镇惊安神的方法。对凌晨早醒者，注意补肾宁心；对劳累后久不入眠者，采用甘温益气补中，辅以养血安神，不过用金石类重镇安神，以免沉降气机，不利阳气升发。也就是说治疗要顺应机体整体气机的升降出入，才能为睡眠障碍的调治奠定基础，才能更有效发挥中医药治疗的特色，上焦热浮气郁者，可宣解透热，使神不受扰；中焦痞隔者，可辛开苦降、和胃以安神；下焦虚逆者，则镇元固本，使魂神得宁。若一味采取简单的镇静安神，无异于服用安眠药的思路，抑制神经系统的功能，不但疗效不能持久，不良反应也会增多。

2 审脏腑病证演化，辨三焦次第

焦虑、抑郁状态下脏腑证候的演化有一定的关联性和规律性，三焦层次有轻重差别，因此掌握其特征为辨析此类病证提供重要的思路和方法。

2.1 注重多脏腑关联特性，把握病证演化规律

立足于多脏腑相关理论研究焦虑、抑郁状态是中医学的一大特点，特别是注重肝、肾、脾、心系病证及其相互的影响和变化，病理要素间的关联性是病证变化的重要机制，比如气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，这六方面因素常相互作用于机体。不同证候的差异和变化是基于临床研究的综合分析和界定，是基因调控、物质表达等具体物质改变综合于一体的结果。因此要充分重视脏腑证候的关联性和规律性，有学者提出“中医心身疾病，首先伤肝，次及心肺，终必及脾肾”的观点[10]即提示此类病证的一种演化规律。

2.1.1 肝系是病证变化的核心因素 研究显示肝系是调节心理应激反应的核心，也是初期病变最直接影响的脏腑。肝郁证存在神经递质调节的紊乱，神经元受损，神经精神类疾病相关基因的异常表达等现象，怒伤肝后主要表现有肝气上逆与肝气内郁，二者在病理变化方面存在着区别，研究发现两种类型的动物模型其中枢的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)功能有明显差异，发病机制不完全相同[11]，肝气上逆者一般为肝主疏泄太过，多见于暴怒后的机体应激反应，治疗时注意在疏解气机时配以重镇潜降之品，对降低神经的异常兴奋性有良好效果。对气郁疏泄不及，横犯脾胃，气机升降失和者，要及时理气和胃，通调气机，减轻胃肠功能的受损和继发病变。比如研究发现慢性温和性不可预知应激能够引起机体肠道菌群及肠道组织形态、组织化学及与炎症相关基因表达的明显改变，其中盲肠变化最为显著。有疏肝健脾功效的中药逍遥散和抗抑郁药盐酸氟西汀具有调整肠道菌群失调的作用，而逍遥散在预防炎症应答方面具有一定的优势[12]。动物实验发现疏肝药柴胡的有效成分柴胡皂苷α，可以显著逆转抑郁模型大鼠脑内单胺类递质，提高5-HT浓度，减少因痫性发作引起的神经细胞损伤。清肝药丹皮，其丹皮酚可通过抑制Toll样受体4(toll-like receptor 4，TLR4)和核因子κB(nuclear factor B，NF-κB)信号通路的激活，起到抑制促炎性因子TNF-α、IL-6等的产生，又促进IL-10的产生，达到缓解抑郁的作用[13]。因此证型的变化体现出不同层次的病变阶段，为了提高辨治的精准性，注重基本证候及亚型的分析是关键环节。

2.1.2 脾系是机体对抗和恢复机制的关键 脾虚也是影响情志类疾病病证变化的重要相关因素，脾系的病证一般在病变中后期多出现，中医脾虚痰湿病证与慢性炎症，应激适应不良等病变相关。有实验发现用高脂饲料喂养大鼠建立的高脂血症模型出现了轻微的抑郁变化，高脂食物也可诱导伴有肥胖的抑郁小鼠模型，其中免疫炎症因子IL-6、TNF-α等的改变可能起主要作用。用高脂饮食的同时叠加不可预知刺激可建立高脂抑郁的混合模型，该模型大鼠保持了高血脂水平，同时产生了比抑郁模型更严重的抑郁表现，这证实高脂血症可诱发抑郁的早期轻微改变(快感缺失)，加重抑郁的病变程度。因此推测血脂紊乱和抑郁症密切相关，炎症通路可能参与了高脂血症引起的抑郁样变化过程[14]。这些方面的研究更有助于理解焦虑、抑郁状态与中医脾虚病证的相关性。

2.1.3 心、肾是评价病情进展的重要参考 惊恐往往是焦虑抑郁的重要诱因，而这种情志变化对肾的功能影响较大，产生肾虚的病证表现，一些病程长久的患者也往往出现肾虚的病证。研究发现辨证为肾阳虚证伴抑郁组支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等患者的炎症因子分泌明显增多，下丘脑—垂体—肾上腺轴功能普遍有明显的降低或紊乱趋势[15]。焦虑或抑郁等情志失调常伴随各种脑损害的出现，比如有研究发现抑郁症患者前额皮层脑区神经元萎缩，存在线粒体功能的障碍。中医“心”的功能中强调心主神明，心神受损多见到精神情志的病变，情志病变日久，往往导致神志出现异常，出现悲观厌世、消沉昏聩、幻听幻视、惊狂癫傻等，可以说“心系”是焦虑、抑郁状态受损的关键系统，一般在病情后期和严重阶段出现，心血瘀阻，痰迷心窍，心火亢盛，心肾阳虚等病证也可在病变不同发展阶段依次或交错呈现。

2.2 依三焦层次，细辨气郁变化

气郁病证是焦虑、抑郁状态的的主导因素，湿滞、痰阻、热郁在渐进性发展中成为一定的趋势，多方面的研究说明在焦虑、抑郁状态中，神经递质平衡功能的重建，血管稳态的维持，炎症损伤因素的控制在神经系统的抑制与兴奋性平衡方面起着关键性作用，而这些因素与机体阳气的正常生发与输布密切关联。三焦辨证集合了脏腑辨证的优势，为脏腑间病变层次的连属性提供了多元的分析方法和理论，对病变的层次性有了进一步分属，例如焦虑、抑郁状态呈现上焦宣肃不和者多见于心肺气虚或肺气郁滞的情况，表现有胸痞、头晕乏力、闷咳、汗出异常等；出现中焦升降不和者，多由脾胃虚弱，肝木横犯，可见呕恶、嗳气、脘胀、腹痛、饥饱异常之症。若下焦化元不足者，则有虚阳不潜，神魄不宁，可见惊恐时作、耳目不聪、骨冷头眩。不同体质、不同阶段的焦虑、抑郁状态病变，三焦分属的脏腑病变有差别，有些重在上中二焦的病变，气化布津失调，出现口干目涩，有些涉及三焦不利，痰湿郁滞明显，黏唾涎液较多，有些血瘀内热突出，麻木疼痛明显。因此根据症状群进行三焦分属的辨证有助于提纲挈领。所以辨证焦虑、抑郁状态时不能简单以“气郁”泛盖而论，而应细辨三焦轻重层次才能切中病要，从炎症反应，神经内分泌轴调控紊乱等方面探讨病变规律，方可避免不分病之轻重长短，千篇一律用抗焦虑，抑郁药治疗的思路。

3 注重脉象和情感变化，评断病势

焦虑、抑郁状态时由于多种症状的重叠和干扰，使得临床分析变得复杂，通过借助脏腑、经络的关系以及脉象的变化特点来进行辨治是可行的思路。异常情绪变化既是焦虑、抑郁状态重要的表现形式，也是影响病情变化的重要因素。恐、怒等情绪变化直接影响自主神经系统，影响神经内分泌系统如甲状腺激素，肾上腺激素等的变化，使脉搏强度，心率变异性等发生明显的变化。不同情绪变化对脉象的影响和作用特点不同，因此观察脉象的变化可为判断病变态势提供重要依据。比如先贤总结有“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱，寸口脉紧盛”等。一般急性应激状态下多伴有郁怒、自责、恐惧、失眠等心理表现和症状，郁怒状态的脉象见急、促、弦有力。惊恐忧伤时脉象多有脉滑、沉、细弱等特征。如惊恐反应突出、惴惴不安、心慌不宁、阵发潮热，脉细弦有力者，多有肝气上逆，偏于阴虚内热，治疗当主以清肝降逆潜阳；若见面白、舌淡胖、脉弦沉而力不足者，为肝阳不足，无力伸达，则需益肝补气、通阳平冲降逆，此时以桂枝少量佐入益气强肝方中，多收显效，因此借助脉象的变化特点可有效判断病变态势。

4 结语

总之，焦虑抑郁状态主客观症状比较多，常见的主要症状乏力、胸闷心慌、睡眠障碍有一定的特殊性，在不同阶段呈现不同的特点和规律。脏腑经络气机的郁滞以及伴发的血瘀、湿阻、热郁等交错呈现，由于神志的主导和调控作用，临床表现往往是呼吸、消化、循环等多系统症状综合出现。疾病发展的中后期脏气损伤，精血亏耗，心神受扰成为重要的特征，所以在治疗焦虑、抑郁状态时要把握总体特征和病变趋势，根据不同时段脏腑和经络之间的动态变化整体考虑，综合分析，掌握核心因素，依三焦分层次辨治，提高治疗的精准性，而不泛以气郁论治。同时注意判别主观情绪变化与客观器质性疾患的关联性，做到疾病远期目标控制与及时改善关键症状的辨证统一，发挥中医药的优势，提高综合疗效。