刘启泉从肝肺论治功能性消化不良经验※

刘文静 王 盼 韩增银 王俞铧 王雨鸽 许静茹

(河北中医学院研究生学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)系消化系统常见且复杂难治性疾病，症见上腹疼痛、餐后痞胀、纳差、早饱、烧心灼热、口干、嗳气、恶心等。据统计，我国FD发病人数占比约为消化科门诊的1/3，且有逐年增长趋势，严重影响患者生活质量[1]。FD是指具有慢性消化不良症状，但其临床表现不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释，罗马Ⅳ诊断标准根据临床表现，将其分为上腹痛综合征和餐后不适综合征2个基本亚型，相应归属为中医学“胃脘痛”“胃痞”范畴[2]。西医多采用抑酸护胃、抗炎杀菌、促进胃肠蠕动或调摄精神心理等治疗手段，但存在副作用明显、远期效果欠佳等不足。

刘启泉，河北中医学院第一附属医院主任医师，河北中医学院教授，博士研究生导师，首届全国名中医，第二届河北省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘教授潜心业于中医临床40余载，长于内科，精于脾胃，擅从肝肺角度遣方用药治疗FD，见解独到。刘教授认为，FD以脾虚气滞、胃失和降为核心病机，病位虽主在脾胃，然关乎肝、肺，临证将调肝理肺寓于健脾和胃的常规治法中，临床收效颇佳。现将刘教授从肝肺论治FD经验总结如下。

1 FD与肝肺相关的理论依据

1.1 肝升肺降，气机相循 脾胃是人体重要的消化器官，脾为“仓廪”，胃有“太仓”之称，共司饮食的受纳和布化。唐容川言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝木疏泄及时有序，则能协助脾胃受纳转运，促进水谷精微吸收。肝气升发，内蕴生升之气而具有生机勃发之性，使气机畅达不郁，脾升胃降有赖于肝气的升发鼓舞。《临证指南医案》载“肝为起病之源，胃为传病之所”，若肝失条达，疏泄不调，脾胃运化失常，则消化功能失常。

肺与脾胃亦有密切联系。脾五行属土，肺属金，子母相及，《灵枢·营卫生会》指明肺与脾胃生理上相辅相成，“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”。《素问·灵兰秘典论》中曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”其治之能，不仅体现于对呼吸之气的控制，更体现于对全身之气的调摄。脾胃气机同样受肺所治，即“诸气者，皆属于肺”(《素问·五脏生成论》)。肺脏位居最高位，覆盖他脏，通于秋气，禀清肃之气而善下行[3]。脾胃得肺金清敛肃降则无上逆之气，受纳运化功能得助而不致壅塞，消化功能健旺。

《素问·刺禁论》言“肝生于左，肺藏于右”，清·叶天士谓“肝升肺降”，实指肝气升达行于左，肺气肃降敛于右，肝肺为气机升降的重要枢纽，通道畅达通调，则周身阴阳平秘[4]。《素问·经脉别论》记载，肝肺参与中焦水谷的循环和运转，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肝肺二脏一升一降，一阳一阴，通道条达，气机调畅，气血调和，脾胃则可安守其责，无失其序。FD虽病在脾胃，其病机关键总归气机失常[5]，若肝升太过或无力升达，肺降失权，则易殃及中焦气机，引发或加重FD诸症，表现为胃脘或胀或痛、干呕、纳差等。

1.2 气血灌注，经络相通 《灵枢·经脉》中载，肝经循行与胃腑相通，即“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃……”，肝经过阴器，在小腹与任脉相交，挟胃而行，若肝经受邪，病变循经传于胃腑，影响脾胃经脉气机，可造成胃脘疼痛、小腹不舒、两胁胀痛等不适。同时，足厥阴肝经属肝，络胆，肝经疏达通利，精汁分泌充沛且排泄有节，谷物化浊有助，消化功能自健[6]。

手太阴肺经循行与胃肠相贯，《灵枢·经脉》言其“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺”。若肺经气机不利，宣发无力不能助气机肃降，可中及胃腑，下及大肠，水谷无法腐熟传导，积滞日久，则脾胃功能减弱。《素问·平人气象论》谓胃经又可上络于肺，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”，故肺胃二经致病可相因相及。

《灵枢·本脏》谓“经脉者，所以行气血而营阴阳”，人体十二经脉表里相接，首尾相衔，如环无端，承载行气血之职。肺经与肝经分别为十二正经的起始与终止之脉，一首一尾，重要性显而易见。此二经的通利与否直接关乎中间循行经脉气机的畅阻和气血灌注的盈亏。《素问·血气形志》谓“夫人之常数……阳明常多气多血”，胃腑作为足阳明经络属之脏，受其影响尤甚。故FD的诊治需顾及肝肺二经，恰如清·喻嘉言《医门法律》所言“治病不明脏腑经络，开口动手便错”。

2 临证经验

2.1 散肝消郁，宣肺降气 气机不利是FD发病初期的重要病机，刘教授治病不拘泥于脾胃本脏，常将散肝宣肺、畅达气机作为治疗FD的重要方法。《素问·五运行大论》阐明肝喜散恶敛的特性，“东方生风，风生木……在脏为肝……其政为散，其令宣发”。肝司疏泄之职，为风木之脏，肝气冲和条达，不郁不亢，则脾土不壅滞。清·周学海《读医随笔》中曰“脾主中央湿土，其体淖泽……其性镇静……静则易郁，必借木气以疏之”，指明肝疏脾升则健、肝郁伐脾则病。肺主治节，通过宣发肺气调畅一身气机，正如清·陈修园《医学实在易》载：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”水谷精微依赖肺气的宣散以布周身[7]。若肺失宣肃之职，脾胃水谷无以受气下运，则中焦运化不佳。FD症状不一，表现繁杂，对于胃部胀满痞痛、嗳气频作、两胁发胀、情志易怒或抑郁者，刘教授多选散肝之品，如柴胡、预知子、香橼、佛手、醋香附等。柴胡被誉为疏肝诸药向导，主入肝经、胆经，辛行苦泄，为调肝首选之药。现代药理研究表明，柴胡中所含柴胡多糖和柴胡皂苷等有效成分，具有镇痛、解热、保护黏膜、增强免疫力等作用[8]。预知子、香橼、佛手、香附药性温和，可疏散肝气而无损伤肝阴之虞。FD常伴咽堵、胸闷、咳嗽，此为胃咽合病，肺气宣降失调为其主要病机。刘教授此时不耽于桔梗、牛蒡子、乌药之品，常取辛通窜透、主入肺经之风药，如羌活、紫苏叶、白芷、防风等，药性轻灵，宣降肺气，善调气机[9]。羌活味辛、苦，性温，辛能散风，苦可降气，为“雄而善散”之佳品。研究表明，羌活药理作用广泛，尤其对消化系统具有良好的抗变态反应作用[10]。紫苏叶入肺、脾二经，白芷入肺、胃、大肠经，防风为“风药之润剂”，三药性味芳香上达，辛通善散，调畅气机，有助于消除FD胃咽堵塞不通等症。

2.2 柔肝缓急，培金增气 肝脏刚强躁急，《素问·灵兰秘典论》将其类比为“将军之官”，体阴而用阳，肝柔方可化生和涵养肝气，使气血冲和调达。清代李冠仙《知医必辨·论肝气》论述，若肝过于刚强，化为“贼脏”，则易致肝气不调，“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀”。故治肝当遵林珮琴《类证治裁》“不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”原则，若逆而为之，必责脾伐胃，增强其忤逆之性[11]。肺为清虚之体，有“娇脏”之称，易虚易弱，张景岳在《类经图翼》中描述为“虚如蜂巢，下无透窍”。肺者，气之本，肺气虚则无以化生宗气，宗气弱则无力助气[12]，脾胃不得肺气肃降之力，日久因虚致实，运化阻滞，而作痞满痛胀。上腹胀满疼痛是FD发作的重要临床表现，刘教授认为此时宜重柔肝益肺之法，不致肝强肺弱而影响脾胃气机。若肝强犯胃，刘教授常选白芍、甘草、川楝子、当归等柔肝缓急。白芍味苦、酸，入肝以柔肝体，《神农本草经》称其“主邪气腹痛”，此与消除FD腹痛症状不谋而和。甘草甘缓和中，增强白芍止痛之力。川楝子、当归相伍，同入肝经，既可柔肝养血，又能疏肝活血。肺气虚者多选党参、红景天、黄芪、绞股蓝之类培金增气，对于FD伴见倦怠乏力、纳呆、怕风、易自汗者尤为适宜。现代药理研究表明，党参可增加胃肠蠕动，促进消化功能，同时对神经系统、免疫系统有保护作用[13]。红景天、黄芪、绞股蓝入肺经，具有补肺益气、清肺止咳之效。

2.3 清肝润肺，养阴除热 FD虽以脾虚之证多见，然现代人生活节奏普遍较快，若嗜食肥腻，无节无度，食积胃腑，或压力过大，情志难疏，气机郁滞，或疾病迁延，反复难愈，日久均可化热，呈现虚实相兼之热象。刘教授强调，此时在除胃热的同时，还应注重肝、肺二脏的作用，清润并施，以缓热刑。肝性主动主升，肝阳升发太过则易亢而化火，肝火郁热积于胃腑，阻滞中焦气机而致胃脘不适，正如《脉因证治·心腹痛》所言“郁而生热，或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛”。肺属金，脾胃互为表里属土，子母相生相连，《素问·咳论》指出，热聚胃口，亦有肺阴不足、子病及母之嫌，“聚于胃，关于肺”[14]。肝清肺润，不亢不燥，合乎二脏之性，气机升降有度，脾胃运化自如。刘教授治疗FD，见肝郁化热之症，如胃腑嘈杂易饥、口苦、情绪焦躁等，多选桑叶、蒺藜、赤芍、郁金等清肝平肝之品。桑叶味甘，性寒，质轻，入肝经，可清泻肝火，平降肝阳，《本草分经》言其“清泄少阳之气热”，入肺经能润肺燥，养肺阴。现代药理研究表明，桑叶多糖具有抗氧化、抗凝、增强免疫、降血压等多种作用[15]。蒺藜味辛、苦，性温，入肝经，苦主降泄，有平抑肝阳之功。赤芍、郁金入肝经，具有清肝凉血之效。便秘者可加大黄、枳实等；小便黄赤者，加萹蓄、车前子等。FD阴虚肺燥可见烧心灼热、咽干口燥、干咳等，刘教授多取百合、北沙参、天冬、麦冬等滋养肺阴。百合性微寒，味甘，炙用入肺润肺养阴，生用入心清心除烦。现代药理研究表明，百合中的生物碱、多糖等活性成分具有增强免疫力、抗肿瘤、降血糖等作用[16]。北沙参、天冬、麦冬合用润肺益胃，具有养阴而不滋腻的特点。

3 典型病例

张某，女，54岁。2018-12-08初诊。主诉：间断胃脘痛7年，加重伴胃部堵闷1个月。患者7年前因工作繁忙、心情焦躁、进餐无定时等原因出现上腹部疼痛不适、餐后加重，厌食、见饭则饱等症状，自行购买并口服荜铃胃痛颗粒、奥美拉唑肠溶胶囊、复方嗜酸乳杆菌片后疼痛减轻，一经停药则易复发，曾于多地寻医问药，治疗效果均不理想。1个月前上述不适症状加重。查肝胆胰脾彩超示：肝囊肿，胆、胰、脾未见明显异常。胃镜检查未见明显异常。刻诊:胃脘部疼痛，情志不舒时明显，胃部堵闷，晨起进餐后尤甚，自觉食物难以消化，嗳气，偶有恶心，咽堵，无呕吐，纳少，口淡无味，食欲欠佳，入睡困难，夜间睡眠不足6 h，大便2～3 d一行，排便费力，小便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。既往史：失眠伴焦虑抑郁状态3年，现口服劳拉西泮片及氟哌噻吨美利曲辛片治疗；右肺结节病史1年。西医诊断:FD；失眠伴焦虑抑郁状态；右肺结节；肝囊肿。中医诊断:胃脘痛。辨证：肝郁脾虚，肺失肃降。治法：疏肝健脾，降肺理气。药物组成:柴胡12 g，佛手12 g，醋香附15 g，川楝子12 g，白豆蔻(后下)15 g，炒白术20 g，茯苓15 g，川芎15 g，延胡索12 g，紫苏叶15 g，桔梗12 g，防风6 g，厚朴9 g，清半夏15 g，酸枣仁20 g。日1剂，水煎2次取汁300～400 mL，早、晚饭后1 h温服。共服6剂。2018-12-15二诊，胃部疼痛有所缓解，发作次数减少，程度减轻，胃部堵闷好转，嗳气消失，食欲及饭量增加，寐浅，大便通畅。于初诊方基础上佛手加至20 g，加鸡内金20 g、合欢花15 g。共服15剂。2019-01-04三诊，诸症明显好转，因外出受寒着凉，大便偏稀，质稀量多，每日1～2次。继续于二诊方基础上加炮姜9 g、葛根15 g、炒山药20 g。共服28剂。嘱患者按时服药，规律饮食，保持良好情绪及睡眠习惯。电话随访3个月，患者未诉胃部不适，疾病告愈。

按：本例患者发病与情志相关，肝气不舒，既会久而郁滞犯脾，亦可影响“肝升肺降”之通道，出现胃痛、堵闷、嗳气等气机不利之象。治疗不可独顾一腑，当兼顾肝、脾、肺三脏，合而治之。方中柴胡疏散肝木，引药入肝，用量轻缓；佛手、醋香附、川楝子、白豆蔻既可疏肝护肝，又能醒脾理气；白术、茯苓相须为用，健脾益胃；延胡索、川芎能入气分、血分，行滞止痛；紫苏叶、防风辛行善散，合桔梗宣降肺气而助脾胃运化，合厚朴消满下气，通利大便；清半夏降逆和胃；酸枣仁养心安神，为对症施药。二诊时患者诸症减轻，可见药中病机，加大佛手用量以增散肝行气之力，鸡内金促进消化以增食欲，合欢花调神志、安五脏。三诊患者因受寒腹泻，故取炮姜散寒温中，炒山药、葛根健脾升阳止泻。刘教授临证本案，思虑周全，肝脾同调，肺胃兼治，合而谋之乃奏良效。

4 小结

《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次。”肝、肺二脏与脾胃并非孤立存在，而是相连相关的整体。肝肺经络贯通，气机调畅，脾胃升降如常，即将相合谋，仓廪则纳而有序，运而不滞。刘教授临证治疗FD时，汲五脏相通之精髓，宗五行克生之医理，贯辨证施治之法则，而又能明辨主次，化裁推新，善调肝肺以协脾胃健运，用药灵活，对FD病机复杂者尤为适宜。