截断扭转法治疗非酒精性脂肪肝的临床思路

张春花 杨晋翔 赵亚亭 陈泽慧 王瑞瑞 吴迪 杨英姿 王菀 张江娇

随着肥胖症和糖尿病患者的增多，非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成为世界范围的一个重要的公共健康问题[1]。NAFLD是一种以肝细胞脂肪变和脂肪浸润为病理改变的疾病，无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/W(女性<70 g/W)，除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病[1]。临床患者多于体检时发现，B超提示肝脏回声增强。由于NAFLD/NASH的具体发病机制目前尚未明确，因此临床上并没有针对该病的特效药。中药由于多靶点作用，在该病的治疗上展现出广阔前景。NAFLD是一种隐匿性进展性的肝病，可发展为非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)、肝纤维化、NASH相关性肝硬化甚至肝癌。因此在NAFLD阶段给予治疗，扼制病情进展，至关重要。《素问·玉机真藏论篇》认为：“五藏相通，移皆有次。五藏有病，则各传其所胜。”生理状态下，人体中五脏互相运贯，依其相生相克的顺序而运作。病理状态下，五脏中，一旦某一脏有病，会影响到被其所克的脏。肝病传脾再传肾是疾病的正常传变规律。若在肝病阶段，先实其脾，则肝病不会传变。肝脾同病，不仅要治肝治脾，还要治肾，阻断疾病的进展路径，此谓截断扭转法。

1 截断扭转法学术源流和应用概况

姜春华教授于20世纪70年代初首先提出“截断扭转”的学术观点，其主要精神是强调早期治疗，快速控制病情，拦截病邪深入，阻止疾病恶化，该思想得到广泛临床实践。

钱英教授[2]提出“截断逆挽法”是治疗慢性重型肝炎的重要法则，其中病因病机截断逆挽法的原则为重点解决湿、毒、瘀、虚，脏腑传变截断逆挽法的原则为防止传脾、及肾、损及本经。

应用截断扭转法防治肿瘤转移的临床实践日益增多。刘俊保[3]应用清热解毒、软坚散结、化痰祛湿、活血化瘀四法截断肿瘤转移。徐立等[4]认为截断肿瘤分为三步骤：辨病论治—阻截显证—预截潜证。王晓群等[5]从消癌解毒、通腑逐瘀、先证而治3个方面对贾英杰教授运用截断疗法治疗肿瘤进行探析。倪炎炎等[6]基于截断扭转思想治疗糖尿病前期，具体方法包括健脾益气法、疏肝解郁法、温阳健脾法。薛鸿浩等[7]应用截断扭转法指导新冠肺炎的治疗，采取以下五种方法：健脾助运，行气化湿截断由卫转气；通腑攻下法截断邪陷心包；凉血化瘀法截断由营入血；化痰软坚截断肺痈；祛除戾气方药是截断的根本手段。

此外，诸多学者运用截断扭转法指导甲流、小儿外感疾病、肾脏病、膝骨关节炎等病的治疗。总之，截断扭转法的核心手段不外乎两个层面：一顿挫病因，二截断病之去路。

2 治脾治肾治肝是非酒精性脂肪肝应用截断扭转法的抓手

近代各名家认识到NAFLD主要涉及肝脾肾三脏，但治疗各有侧重。肝病大家关幼波治疗肝病主要侧重对肝、脾、肾三脏机能调节，其中又以治疗脾胃为重点[8]；刘渡舟治肝十法中涉及肝脾肾三脏，尤以肝、脾为重点[9]。陆定波教授认为该病病位涉及肝脾肾三脏，多为痰、湿、瘀等病理产物胶着于肝，论治以辨证、辨病相结合，遣方用药不拘于古今[10]。施维群教授认为该病病位在肝，涉及脾、肾等脏腑，肝体用失调、脾肾亏虚为主要特点，痰、湿、浊、瘀、热为主要病理因素，健脾疏肝贯穿治疗始终，临证注意把握虚实、气血的病机转化[11]。薛博瑜教授认为补益肝肾、疏肝健脾是中医治疗脂肪肝的重要大法，其中尤以补益肝肾为主，其次，要重视化痰泄浊祛瘀法的应用[12]。卢秉久教授认为本病病机特点为本虚标实，肝脾肾三脏亏虚为本，痰浊、气滞、血瘀互结为标。提出疏肝理气、祛湿活血、健脾补肾整体调节的治疗思路[13]。

可见，各家对NAFLD的治疗不离肝、脾、肾三脏，因此治脾治肾治肝是应用截断扭转法治疗该病的抓手。

3 治脾主以运脾，运脾调气为先

NAFLD患者伴有脾胃不适症状者居多，此乃肝病传脾之候，调肝实脾为必然治则。始终不忘脾胃的生理特性，主以调气运脾，针对肝郁脾虚、痰湿互阻、湿热内蕴、痰淤互结分别施以疏肝气散郁结、理中气导痰湿、畅三焦利湿热、行气血化痰瘀四法。

3.1 疏肝气散郁结

随着社会的发展，人们的生活压力与日俱增，情志不畅，导致肝气郁结，肝木乘脾土，则肝郁脾虚。

《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”木郁则土壅。

肝郁脾虚证临床常见：胸胁胀闷或胀痛，纳差，神疲乏力，头痛或头晕，咽部不适，舌淡苔薄腻，脉弦而虚。方用四逆散和逍遥散加减，处方：柴胡10 g、白芍10 g、当归10 g、麸炒枳实10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草10 g、薄荷6 g，嘱患者煎药时放生姜3片。《神农本草经》五脏补泻之义曰：“肝苦急，急食甘而缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”柴胡、薄荷味辛疏散肝气，白芍味酸以柔肝。炙甘草炙用取其益胃，生姜发动中焦阳气，使肠胃马上蠕动。全方配伍使肝气疏而不过，脾胃运而不滞，肝脾同治，有补有泻。足厥阴肝经循喉咙之后，肝气畅达则咽部不适消失，脾胃健运则气血上濡头目，头痛头晕自除。

3.2 理中气导痰湿

痰湿互阻多从肝郁脾虚型发展而来，素体脾阳虚者更易转变成此证型。

《素问·厥论篇》曰：“脾主为胃行其津液者也。”《证治准绳》云：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗必读》云：“治痰不理脾胃，非其治也。”《石室秘录·肥治法》云：“治痰焉可独治痰哉？必须补其气，而后兼消其痰为得耳。”明代戴元礼在《证治要诀·停饮伏痰》中写道：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺也。”

痰湿互阻证患者临床多表现为脘腹胀闷，痞塞不舒，嗳气呃逆，食后尤甚，头晕目眩，身重困倦，口渴或不渴，不欲饮水，呕恶纳呆，形体肥胖，肌肉松软，舌淡苔厚腻，脉弦沉滑。常用胃苏饮加减，处方：青蒿10 g、茵陈15 g、苍术10 g、紫苏梗10 g、广藿香10 g、香橼10 g、佛手10 g、莱菔子10 g、枳实10 g、大腹皮10 g、焦槟榔10 g、白豆蔻10 g。湿久会生痰，痰积使水停，终成痰饮。痰湿病理性质类似痰饮，皆为阴邪，易阻滞气机，故治法有借鉴之处。《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之。”按四气来分，此方12味药中8味药性温，3味药性寒、微寒，一味药性平。与温化痰饮方苓桂术甘汤有异曲同工之妙。按五味来分，此方药物多来自化湿药、利水渗湿药、行气药，皆具辛味，其中7味药兼具苦味，3味药兼具酸味，一味药兼具甘味。辛者能散能润能横行，苦者能泻能燥能坚，酸者能涩能收。痰湿之邪黏滞重浊，易弥散全身各处，辛味药能散能横行，一阴(痰湿)一阳(辛药)，阴阳氤氲，本该万物化淳，但此阴为病理产物，为身体所不需，势必祛除；故用酸味药取其收涩之功，苦味药取其泻下之力，最后辛味药携痰湿之邪从肠道而去。此乃“欲擒故纵”之法。

3.3 畅三焦利湿热

痰湿蕴久化热，或前医乱投温补之药而湿热互结。

湿热蕴结中焦，蒙上留下，弥漫三焦。叶天士曰“湿热浊气，交扭混乱……必曰分消”“热自湿中而来，徒进清热不应”。薛生白云“湿热两分，其病轻而缓”“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治”。吴鞠通创三仁汤，强调治疗湿热证应宣畅三焦气机，气化则湿化，湿化则热无依附而自散[14]。

湿热内蕴证患者多表现为口干口苦，胃脘胀满，反酸烧心，嗳气呃逆，小便短赤，大便黏腻不爽，心烦，苔黄腻，脉滑数。常用连朴苓草汤加减，处方：黄连6 g、厚朴10 g、茯苓10 g、通草10 g、吴茱萸3 g、浙贝母10 g、海螵蛸10 g、藿香10 g、佩兰10 g、陈皮10 g、柴胡10 g、黄芩10 g。柴胡疏利肝胆气机，兼散三焦肝胆诸经之热邪；藿香、佩兰醒脾助运；陈皮、厚朴疏利三焦气机；《本草求真》：“橘皮，利气，虽有类似于青皮，但此气味辛温，则入脾肺而宣壅。”厚朴辛苦温，入肺、脾、胃、大肠经，宣降肺气、疏理胃肠滞气。黄芩、黄连清热燥湿；茯苓、通草甘淡渗利，使湿热之邪从小便而解。黄连、吴茱萸、浙贝母、海螵蛸是笔者团队常用于治疗反酸烧心的组药，在临床上屡试不爽。全方寒温并用，热去湿除，不伤脾胃。湿热蕴结，性本缠绵，用药切忌妄投苦寒，容易伤脾碍胃，阻滞气机，则湿热难除。

3.4 行气血化痰瘀

痰瘀互结多见于重度NAFLD，乃痰湿羁留不去，气机壅滞，久而成之。

《血证论》里记：“血者，阴之质也，随气运行，气盛则血充，气衰则血竭，气着则血滞，气升则血腾。”《医学入门·气滞》中写到：“气滞不行辨久新，湿热痰积是其因。”

临床症见：胸胁或胃脘疼痛，痛处固定，舌质黯舌底络脉粗胀呈青紫色，脉涩滑。治疗应行气活血止痛，燥湿化痰扶正。方以胃痛宁方加减，处方：延胡索10 g、川楝子10 g、姜黄10 g、威灵仙10 g、木瓜10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、半夏9 g、白芍10 g、香附10 g、枳实10 g、白术10 g。方中延胡索、川楝子、姜黄入肝脾经活血行气止痛；香附、枳实入脾胃理气消积，化痰散痞；柴胡引黄芩、半夏入肝经，疏肝理气，祛痰散结；白术、白芍一者健脾益气，一者养血柔肝以扶正；痰瘀蕴久，气血生化乏源，肢体筋脉失养，故予威灵仙、木瓜舒筋活络，通行十二经脉之血。按五味来分，全方共12味药，酸苦甘辛咸五味俱全，符合脾胃受纳五谷的特性；寒温配伍得当，脾胃平调。

4 治肾主以调肠，调肠亦升亦降

明代李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源，肾肝同治”，许多学者认为NAFLD久则及肾，肝肾亏虚为NAFLD的后期表现。《医宗必读》曰：“肾主二便，真阳寓焉。”NAFLD患者伴大便性状不同程度的改变，或便溏，或便秘，此为肝病波及肾脏，但不宜过用温肾助阳之品。

便溏者，此为脾湿牵连大肠为患，治疗应健脾胜湿，固肾涩肠，常用药物药量：炒白术10 g、诃子肉10 g、莲子肉10 g、炒芡实10 g、补骨脂10 g、肉豆蔻10 g、葛根10 g、荷叶10 g、桔梗10 g、防风10 g。炒白术健脾整肠，燥湿利水；莲子肉、炒芡实益肾固精，补脾止泻；补骨脂、肉豆蔻取四神丸之义，温肾助阳，温脾止泻；诃子肉能涩固大肠之滑泄；葛根、荷叶、桔梗、防风皆升发脾胃清阳。四药合用，脾湿得胜，清阳得升。诸药合用，标本兼顾，不温不燥，扶正祛邪，大便自然成形。

便秘者，此乃胃肠传导功能失职。治疗以通降胃气，润肠通便。常用药物药量：瓜蒌10 g、枳实10 g、厚朴10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、大腹皮10 g、焦槟榔10 g、莱菔子10 g。其中枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子、焦槟榔行气降气；瓜蒌、桃仁、杏仁润肠通便；瓜蒌、厚朴、杏仁、莱菔子同归肺经，取肺与大肠相表里，肺气肃降，肝血下压于大肠，排便有力之义。小肠受盛化物，大肠传化糟粕需要肾脏的温煦与推动。通调肠道可以减轻肾脏负担，使肾脏更好的藏精。肾水充足，则脾土无法克肾水。肾水充足，才能专心生肝木。

因此，通调肠道同时发挥3种作用：(1)充养肾脏;(2)抑脾克肾;(3)肾水养肝木。目前，基于肝肠轴、肝肠循环理论，有学者报到中药在调节肠道菌群治疗NAFLD方面体现出了良好的效果[15]。

5 治肝体用并重，气血同调

通过治脾治肾截断了肝病传变途径，再来治肝。2019年中医药传承论坛上有医家提出：肝体阴而用阳；“体”与“用”最早见于《论语》，是中国古代哲学范畴，“体”指本体，“用”指功能活动；“体用并举”最早见于《荀子·富国篇》：万物同宇而异体，无宜而有用为人，数也。意思是：万物并存于宇宙之中而形体各不相同，它们不能主动地迎合人们的需要却对人都有用，这是一条客观规律。对人体而言，五脏六腑乃至每个器官皆为体阴而用阳，金元时期李东垣《脾胃论·五脏之气交变论》“鼻乃肺之窍，此体也，其闻香臭者，用也”。明代张景岳《景岳全书》“心肺……阴体而阳用”。肝体阴而用阳出自清代叶天士《临证指南医案·卷一》。秦伯未确定“肝主藏血，以血为体，以气为用”。NAFLD患者肝体和肝用同时受损，故治疗上体用并举，尤为重视睡眠。盖“人卧则血归于肝”，睡眠充足则肝体得养；丑时(1～3点)肝经最旺，又为阴极阳复之时，此时好的睡眠能保证肝阳的正常升发。常用药物药量：合欢皮15 g、首乌藤15 g、刺五加15 g、酸枣仁15 g。四药皆归心肝经，养心补肝、解郁安神，体用同调。此外，针对肝体，常用白芍、丹参、三七、牛膝。针对肝用，常用香橼、佛手、郁金、木瓜、广金钱草、垂盆草、鸡骨草、凤尾草、龙胆、虎杖、绵萆薢、泽泻、决明子，纵观诸药，为疏肝理气与利湿退黄之品。

肝病大家刘渡舟教授[3]治肝十法中有4法为利湿法，3法为疏肝法；有不谋而合之处。现代药理研究证实郁金、白芍、虎杖、泽泻、三七、木瓜、垂盆草、龙胆、决明子有抗肝损伤、保肝作用；丹参、牛膝、决明子、木瓜、泽泻、萆薢、虎杖有调节血脂作用。垂盆草、鸡骨草、凤尾草、广金钱草为笔者团队临床常用组药，味甘、微苦，性凉，清热利湿，解毒保肝，利湿而不伤阴。另外，常用角药：柴胡、黄芩、清半夏，取小柴胡汤之义，小柴胡汤是少阳证的主方，少阳和厥阴相表里。实验研究提示，小柴胡汤具有治疗NAFLD的作用，其作用机制可能与调节脂质代谢、改善肝功能有关，但其确切机制需要深入研究[16]。

6 举一隅以三隅反

截断扭转法除用于五脏中五行相乘所致疾病外，亦可用于六经传变，如在太阳中风证时，桂枝汤中加入姜枣草，防止发汗导致肠胃津液干掉而转化为阳明腑证；在太阳伤寒证时，麻黄汤中加入杏仁，防止发汗太过导致肺中津液干掉而成阳明气分证。在三焦传变中，最常见的案例就是感冒或者肺炎时，会纳谷不香，此为病邪从上焦肺传至中焦脾。肾阳不足的人往往会小便频多，此为十二经中表里经传变。疾病在初期表现为邪实，后期以正虚为主，此为八钢中虚实传变。

把握疾病的传变规律，及早进行施治，阻断疾病的发展路径，防止病情恶化，符合未病先防，已病防变的治疗理念，符合当前重大疾病防治重心前移的战略要求。