邱明义教授治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生经验

马莹 陶春晖

慢性萎缩性胃炎是消化系统疾病中的难治病，肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)是其中常见的一种类型，也是公认的胃癌发生前状态，其临床表现主要为上腹部胀闷疼痛、反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐及纳差等，据其症状多归属于中医“胃痞”“胃痛”“反酸”“嘈杂”等范畴。目前IM机制尚不明确[1]，西医尚无确定有效逆转IM的药物，而中医治疗消化系统疾病有其独特的优势，临床疗效较为满意。

邱明义系湖北中医药大学教授、主任医师、博士生导师、湖北中医名师，享国务院特殊津贴。邱师致力于伤寒研究50余年，善用经方治疗各类疑难杂症，尤其在脾胃病的诊治上积累了丰富的经验。邱师治疗此类疾病，在总结前人经验的基础上，根据该病临床表现，并结合现代人的体质特点，认为脾胃虚弱是本病的主要病机，肝气郁滞是引起症状加重及迁延不愈的重要因素。健中土，疏肝木，护脾胃，调情志，力求恢复脾升胃降之职，从而治愈本病。现将其治疗慢性萎缩性胃炎伴IM经验介绍如下。

1 因机源流

早在《黄帝内经》《难经》中就有对脾胃病病因病机的认识。如《素问·举痛论篇》曰“寒气客于肠胃之间……故痛”，《素问·本病论篇》曰“饮食劳倦即伤脾”，《素问·阴阳应象大论篇》曰“在志为思，思伤脾”等，指出外邪、饮食和情志是该病的重要病因。《脾胃论·脾胃盛衰论》明确指出“百病皆由脾胃衰而生也”，强调脾胃虚弱是本病的基础。《景岳全书·痞满》载“怒气暴伤，肝气未平而痞”，认为肝气郁滞是引起本病的原因。《临证指南医案·胃脘痛》中言“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，说明本病与痰瘀凝聚有关。

当代中医大家根据自身临证诊治经验，对慢性萎缩性胃炎伴IM有其独特的辨治体系及治疗准则。如国医大师路志正[2-4]指出，慢性萎缩性胃炎的基本病机是阴虚为主的气阴两虚证兼夹湿证。路老认为慢性萎缩性胃炎伴IM，初期以肝郁气滞及脾胃虚寒为主；中期以脾虚湿热内蕴及脾虚胃阴不足为多见；后期则因本病反复发作，经久不愈而致气阴两伤及津枯血瘀为多见，治疗上强调顾护脾胃气阴的重要性。国医大师徐景藩[5-7]认为，慢性萎缩性胃炎伴IM以脾虚为本，肝胃不和为标，病久脾不生津则以胃阴不足为主。徐老将本病分为中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足三类主证，又以胃阴不足伴血瘀等兼证者居多，故以养胃理气行瘀为主治疗本病。国医大师李佃贵[8-10]在传统中医理论对本病认识的基础上，提出“浊毒学说”，认为浊毒是慢性萎缩性胃炎伴IM的重要致病因素和病理产物。李老认为，本病初期标实为主，浊毒内蕴、气滞阻络、胃失和降；后期虚实相兼，津液阴血耗伤、胃失濡养。本病以浊毒内蕴、脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足及胃络瘀血等五个证型为主，治疗常以醒脾运脾治其本，芳香苦寒药合用，化浊解毒以治其标，用理气行气及虫类药物改善症状。

邱师多年钻研经典著作及前贤论述，在总结前人经验基础上，追本溯源，通过多年的临床观察，总结出一套自己对本病的辨治体系。邱师认为本病的病因在胃，与肝、脾两脏密切相关，若肝、脾、胃中任何一脏或腑功能失调，则可导致脾胃病的发生。同时邱师指出，情志失调、饮食不节、禀赋不足和外邪内侵均可导致脾胃虚弱，斡旋失司而为病。其中脾气虚弱、脾胃虚寒、寒热错杂和肝胃不和是引起慢性萎缩性胃炎伴IM的主要发病机制，既可单一发作，又可相兼为病。

2 分型论治

2.1 脾气虚弱

在慢性萎缩性胃炎伴IM中，脾气虚弱致病占有较大比例。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。先天禀赋不足，或后天失于调养均可使脾运失常，气血生化乏源，而导致脾气亏虚。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》言：“脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也。”脾气虚弱主要体现两方面的病理变化：一为脾脏运化功能减弱，脾失健运、精微不布、水湿内停，故腹胀，便溏；脾虚失运、水湿泛滥，故肢体浮肿等；二为气血生化不足，脾主四肢肌肉、脾气不足、肢体失养，故肢体倦怠，头身困重；气血亏虚、中气不足，故精神不振、面色萎黄、少气懒言、形体消瘦等。邱师在李东垣“百病皆有脾胃衰而生”的思想基础上，认为脾气虚弱是导致慢性萎缩性胃炎伴肠化生的主因，用药治疗以顾护脾胃为主，以绝发病之源。

2.2 脾胃虚寒

脾胃虚寒是脾气虚弱的进一步发展，它既有脾胃功能减退的病理基础，又有阳虚寒盛的病理特点。多因素体脾胃虚弱或饮食生冷，致脾胃阳虚、寒从中生。脾胃阳虚、运化失职、水饮内停、升降失常，致精微生化乏源、四肢失于温煦，而见胃痛隐隐、喜温喜按、四肢发凉、大便稀溏、舌淡苔白、脉虚弱或迟缓等一系列脾胃虚寒之证。对于本证，邱师以胃痛隐隐、喜温喜按为辨治要点。处方用药以健脾和胃为主，以增强祛邪外出之力；合以温药纠脾胃虚寒之偏，恢复脾胃正常生理特性。邱师祛寒不喜过用温燥，以免损伤胃阴，化生他变。

2.3 寒热错杂

中焦寒热错杂是慢性萎缩性胃炎伴IM的重要发病机理之一。邱师认为疾病日久患者往往呈现出寒热错杂的复杂证候。临床症状多见心下痞满或痛，脘腹胀满，嗳气，恶心呕吐，肠鸣下利，纳呆，舌淡，苔白腻或微黄，脉弦细数等。本证的形成，必有寒热之邪并存于体内，是外界环境、体质因素、脏腑功能失调或失治误治等引起脾胃阴阳不和、升降失常的结果。或虚寒于内，复外感热邪；或外感寒邪，郁久化热所致。在临证中，邱师善抓疾病的主要矛盾，从心下满胀、下利等症状及舌苔入手，分清寒热多少。寒多热少者，治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，治热为主，兼顾寒证，临证效果颇佳。

2.4 肝胃不和

肝胃不和指肝气郁结、胃失和降，以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为主要表现的证候。精神情志与脾胃病密切相关。邱师强调“形神合一”，情志畅达，则气血阴阳协调平衡，反之则变生诸疾。叶天士言“肝为起病之源，胃为传病之所”。肝主疏泄、调畅气机，协调脾胃升降，并疏泄胆汁布于肠道，以促进脾胃对饮食的消化转输。思虑太过或长期郁愤，损肝伤脾，则表现出一派肝郁脾虚之候。在慢性萎缩性胃炎伴IM中，邱师尤为重视情志对病情的影响，诊治之余，不忘嘱托患者调情志，养精神，以期促进疾病的恢复，防其反复。

3 化古制新

3.1 益气补虚之黄芪四君汤

本方以《太平惠民和剂局方》四君子汤加黄芪、枳壳、陈皮而成。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云“四季脾旺不受邪”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”邱师认为脾气虚弱是发病之源，各种原因导致脾气虚弱，运化功能失常，气血化生不足，则多易引发此病，多见于慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎伴IM患者。肠化生由慢性胃炎逐渐发展而成，病程长，病势缠绵，故益气健脾补虚为治病之本。邱师临床常以黄芪四君汤加减化裁以缓图固其根本。四君子汤益气健脾，加黄芪则助人参(常用党参代替)、白术补气健脾之量增强；枳壳、陈皮行气助脾运，伍白术、茯苓则行气健脾祛湿，中土得运，脾湿得化。邱师临证喜运脾醒脾，用药多轻清柔和，慎用滋补厚重之品，防其滋腻碍脾，反助生他邪。脾气虚弱重者加大黄芪、党参之量，加薏苡仁等增强益气健脾化湿之力；食积者加焦三仙、炒二芽、枳术丸健脾消食；胃阴不足者加沙参、麦冬、石斛养阴益胃。

3.2 温中健脾之二中汤

本方以《伤寒论》理中丸与《金匮要略》黄芪建中汤为基础加减，命名为二中汤。理中丸出自《伤寒论》第386条曰“霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”本方由二方合方去大枣、生姜加苏梗、砂仁组成，治疗慢性萎缩性胃炎兼轻度IM属脾胃虚寒者，临证以胃脘痞闷而兼下利为辨证要点。理中丸温中祛寒，补气健脾；黄芪建中汤益气补虚，缓急止痛。黄芪甘温补气，伍党参、白术增强其补气健脾、化生气血之力；合桂枝、干姜则阳得温、寒得去，痛自止。芍药、甘草即芍药甘草汤，增强其缓急止痛之效。苏梗、砂仁运脾行气化湿，合与此方更助中焦气机通畅。全方扶阳抑阴、通畅气机，诸药相伍，则清阳生而浊阴去，气机畅而病证愈。若虚寒冷重者加鹿角霜、补骨脂温阳祛寒；呕吐者加半夏、木香散寒降逆止呕。

3.3 调和脾胃之新加半夏泻心汤

本方以《伤寒论》半夏泻心汤与芍药甘草汤为基础，组成新加半夏泻心汤[11]。《伤寒论》第149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”第29条“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。基本方取半夏泻心汤辛开苦降的关键药物半夏、干姜、黄连、黄芩，与芍药甘草汤相合，则中焦脾胃得调，升降相因，又能和络缓急止痛。故本方基本病机为寒热错杂、升降失常、肝脾失和。此类型慢性萎缩性胃炎伴糜烂或反流性胃炎等，Hp检测常可为阳性，病检可伴有不同程度的IM患者。邱师认为，就诊者大多发作日久，且几经治疗，加之外邪、饮食等因素，以寒热错杂、虚实相兼的证型多见，临证用此方多以胀满而痛为辨证要点。取半夏泻心汤之半夏、干姜辛温散寒除痞，黄芩、黄连苦寒降泄除热，辛开苦降，恢复脾胃之机；芍药、甘草二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有和络缓急，止腹痛如神之效。临证时用此方适当化裁，兼血瘀者加丹参、五灵脂、蒲黄；兼气滞者加佛手、枳壳、木香、绿萼梅；因虚寒而呕吐吞酸者用左金丸和胃制酸。证有虚、实、寒、热之异，病有脏腑、经络之别，若不加辨证，不重配伍，则收效甚微，易犯虚虚之弊。

3.4 疏肝和胃之四逆温中汤

本方由《伤寒论》四逆散与《内外伤辨惑论》厚朴温中汤为基础。《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原文是治疗阳郁厥逆的代表方，邱师于肝胃不和证型中多用之。基本方取厚朴温中汤中行气燥湿之厚朴、木香、陈皮、茯苓，与四逆散相合，则气机调畅，肝气得疏，胃气自和。用于慢性浅表或萎缩性胃炎伴轻、中度IM患者。脾胃的运化与肝的疏泄功能密切相关。若情志不畅，肝气郁结，克伐中土，破坏了肝胃相和的关系，即称肝气犯胃[12]。疏肝理气和胃是其治疗大法。取厚朴温中汤之君药厚朴，行气消胀，燥湿除满；伍陈皮、木香、茯苓行气宽中、健脾燥湿，助厚朴消胀除满。柴胡与枳实相伍，一升一降，加强舒畅气机之功，升清降浊之效；与芍药相配，理气和血，使气血调和。肝气上逆欲呕者加旋覆花、代赭石、竹茹降气止呕；肝气不舒腹胀者加砂仁、青皮、炒莱菔子行气健脾除胀；若胁痛者加佛手、香橼、香附、乌药疏肝理气止痛；嗳气反酸者加乌贼骨、煅瓦楞、浙贝制酸止痛。

4 特色经验

4.1 “五草”补虚扶正抗肠化

在治疗肠化生方面，邱师喜用仙鹤草配伍四草(白花蛇舌草、夏枯草、冬凌草、猫爪草)补虚扶正，改善患者的临床症状。上五味加入方中，以期逆转胃黏膜IM。药理研究表明，上五药具有抑制细胞癌变的功效[13-17]。仙鹤草一药邱师尤为喜用，取其收敛止血，促进黏膜愈合及益气健脾之效[18]。仙鹤草又名脱力草，有收敛止血、补虚的功效，民间用治脱力劳伤。国医大师朱良春认为，仙鹤草味苦辛而涩，涩则能止，辛则能行，是以止涩中寓宣通之意。热重者配伍黄芩、黄连、蒲公英清热燥湿。研究表明黄芩、黄连、蒲公英对幽门螺杆菌有直接抑制或杀死的作用，且蒲公英还对胃黏膜有保护作用[19]。

4.2 芍甘并用止胃痛

对于本病兼疼痛者，邱师常在辨证施治基础上加用芍药甘草汤，本方治胃痛、腹痛效佳，《医学心悟》谓其：“止腹痛如神。”芍药、甘草两药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔肝缓急止痛之功，每能显著提高止痛效果。邱师用此方，认为芍药非量大不能为功，临证常用此药，多则用至60 g，但一般用20～30 g即可收到较好的功效。现代药理研究发现，芍药甘草汤对胃粘膜有保护和增加再生黏膜厚度的作用[20]。

4.3 宏微结合辨证治

邱师治疗本病，临证常宏观与微观相结合，参考胃镜及病检结果，以中医四诊合参为主，西医胃镜及病检结果为辅来辨证论治。邱教授认为西医检查是中医望诊的深入，可直视病所，在治疗脾胃系统疾病中，尤喜参考胃镜结果。胃镜结果示浅表或萎缩性胃炎，胃黏膜红白相间，以白为主，黏膜薄、皱襞细小者，邱师认为此为虚、为寒，因胃黏膜缺血不能正常濡养所致，在辨证的基础上加太子参(党参)、黄芪、干姜(高良姜)等；胃镜示糜烂性或萎缩伴糜烂性胃炎，有糜烂出血灶，胃黏膜以红为主，邱师认为此为热，局部红、肿、热、痛符合中医“热毒”的概念，患者常伴胃痛、胃部灼热等临床症状，在辨证的基础上加黄芩—黄连、蒲公英—仙鹤草等对药；胃镜示慢性浅表或萎缩性胃炎伴胃息肉，胃黏膜隆起或有结节，颜色暗者，邱师认为此为瘀血阻滞不通，气血不能正常运行，胃黏膜缺血所致。气为血帅，血为气母，气充血畅，则症状改善，在辨证的基础上加枳壳、木香，莪术、三七等行气活血化瘀之品。胃镜检查是中医望诊的进一步延伸，是眼睛的“透视仪”，可以直接观察病所，达到见微知著效果。因此，临证时应既要以中医理论为指导，四诊合参，进行宏观辨证，又要在此基础上结合胃镜参以微观辨证，更好的看清疾病的本质，以利于准确地把握病证，遣方用药。

5 典型病案

患者，男，54岁，2017年5月31日初诊。患者诉胃脘不适发作数年，经中西医多方诊治无效，今症状加重前来就诊。现胃脘堵塞不适，时疼痛，微胀气，不打嗝。疲乏。食欲尚可，二便调。舌尖红苔白，脉弦。2016年9月24日胃镜示：十二指肠球部溃疡A1期；慢性胃炎伴糜烂。病理检查示：慢性中度萎缩性胃炎伴IM。Hp(+)。中医诊断：胃痞。病机：脾胃虚弱，健运失职，气机不畅。治法：益气健脾，行气和胃。方予黄芪四君汤加减。处方：黄芪30 g、太子参30 g、炒白术15 g、陈皮10 g、枳壳10 g、厚朴10 g、黄芩10 g、黄连10 g、仙鹤草30 g、蒲公英30 g、砂仁后下10 g、木香10 g、藤梨根30 g、白花蛇舌草30 g、炙甘草6 g，7剂，水煎日1剂，分3次温服。

2017年6月7日二诊：胃脘不适好转，受凉后微胀，疲乏，以9～10点为甚。舌尖红苔薄白，脉弦。上方加石斛15 g、旋覆花10 g、金银花10 g、菊花10 g、香橼10 g，以养阴清热，并增强理气之力。14剂，服用方法同前。后继用5月31日方临证加减治疗半年余，症状控制良好。

2017年10月24日三诊：患者因生气后胃脘不适稍增，腹胀，不打嗝，矢气多，颈僵痛，舌红苔白，脉弦。证属肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，治以四逆温中汤合旋覆代赭汤加减，处方：柴胡10 g、白芍10 g、枳壳10 g、陈皮10 g、砂仁10 g、黄芩10 g、黄连10 g、蒲公英30 g、仙鹤草30 g、威灵仙30 g、葛根30 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、甘草6 g，14剂，服用方法同前。本方加减调理月余，症状好转。继改用黄芪四君汤加减治疗，调理善后。

该病先后临证加减治疗1年余，诸症减轻。2018年10月11日胃镜示：(1)浅表性胃炎；(2)食管岛状黏膜。萎缩性胃炎及肠化生均消失。

按 患者为中老年人，且患病日久，脾胃之运化机能下降，故脾胃虚弱，运化乏力是其根本。治病必求于本，用黄芪四君汤化裁补益中焦之气，以复脾之健运。邱师治疗此类型IM必重用黄芪、党参之药对，以增强其补气健脾之力，逆转肠化生。脾气健运，营卫之气化生有源，正气存内，邪不可干，则机体之能健矣。三诊患者因生气诱发症状加重，遂改用四逆温中汤疏肝理气以改善症状。IM有一定的致癌风险，中药仙鹤草、藤梨根、白花蛇舌草等有诱导胃癌细胞凋亡的作用[21-22]，加入方中，以期逆转胃黏膜IM。上述方药根据辨证用药和方证对应相结合的配伍原则而成，故获良效。该患者病机之本为脾虚，故在治疗上总以顾护脾胃为主，紧扣脾胃虚弱之本整体调治，中焦得运则诸症自愈。王燕昌《王氏医存》曰：“三分医治，七分调养。”故强调患者清淡饮食，进食规律，忌浓茶、酒、咖啡及腌、炸、辛辣之品，并注意情志调养，保持心情舒畅。

6 小结

邱师在《<伤寒论>脾胃病研究》言：“胃实脾虚、脾升胃降、胃燥脾湿、肝胃不和构成了后世脾胃病病机之四大支柱。”[23]慢性萎缩性胃炎伴IM，病程长、易反复、易癌变的特点，严重影响人们的精神情志及身体健康。从邱师治疗慢性萎缩性胃炎伴IM的经验总结以及临证医案中可以看出，邱师在治疗本病时，一则紧抓脾胃虚弱之本，临证辨治谨遵方证对应原则，同病异治思想，重视胃镜结果，细心辨证，力求明确病因病机；二则遣方用药轻清平和，依证加减化裁，圆机活法，常脾胃同调、肝脾同治；三则注重天人相应、药食相配、精神同调等综合疗法，以利于慢性萎缩性胃炎伴IM的治疗及脏腑的恢复。