从寒饮论治慢性咳嗽

杨凯 史利卿 季坤 王梁敏 马建岭 王丽云 李扭扭 宋欢 王颖 王亚杰 罗敬月

慢性咳嗽为临床常见的病症之一，在中国呼吸专科门诊中约占1/3以上[1]，因其病因复杂，误诊误治率高，成为目前研究的难点和热点之一。《咳嗽的诊断与治疗指南》(2015版)首次增加了中医药治疗咳嗽的内容，表明了中医药在治疗咳嗽方面的优势和地位。慢性咳嗽多具有内外合邪、脏腑相关的特点，其病因病机多为外邪所伤、脏腑虚损、失治误治等而致祛邪不尽，留伏于内，成为伏邪，复因外邪引动，内外合邪，肺气上逆，咳嗽反复，迁延不愈[2]，其主要证候为风邪伏肺、湿热郁肺、寒饮伏肺、肺脾阳虚等[3]。慢性咳嗽寒饮伏肺证因其具有独立的病因病机、证候表现，因此可将此类证型的咳嗽命名为寒饮咳嗽。现代人惯用空调、恣食寒凉的生活方式及寒凉药物滥用等因素，导致寒饮咳嗽已呈上升趋势，约占慢性咳嗽10.76%[4]。目前，对寒饮咳嗽的认识尚显不足，缺乏系统性研究，常影响临床疗效，值得进一步深入探讨。本文将对寒饮咳嗽的命名、病因病机、中医证候及治法方药的认识总结如下，以期为慢性咳嗽的辨治提供理论基础及临床依据。

1 寒饮咳嗽的文献溯源及其名称的规范

寒饮伏肺证是慢性咳嗽常见证候之一，病因病机为外感或内伤等因素，导致肺脾阳虚，寒饮内伏，复因形寒饮冷，内外合邪，致肺失宣降，肺气上逆而致咳嗽，以遇冷易咳、得温则缓为特点，兼见咯清稀泡沫痰，形寒背冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉紧或弦滑等表现。寒饮伏肺证所致的咳嗽目前尚无统一名称，部分医家将其称为“寒饮蕴肺”“寒饮停肺”“寒饮射肺”“寒饮伏肺”“肺寒饮停”“水寒射肺”等。根据病因、病位命名的原则，结合寒饮伏肺证具有寒饮留伏，复感寒邪，内外合邪、感寒而发的发病特点，且临床治以宣肺散寒、温阳化饮可取得较好疗效，因此可将此类证型的咳嗽命名为“寒饮咳嗽”。有关“寒饮咳嗽”的认识早有记载。《素问·咳论篇》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。” 隋·巢元方于《诸病源候论·咳嗽病诸侯》[5]74-75中具体提出寒咳之名并详细阐述其病机，其言：“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也”，“又有十种咳，一曰风咳……二曰寒咳，饮冷食，寒入注胃，从肺脉上气，内外咳，因之而咳是也”。近年来有关小青龙汤、射干麻黄汤等治疗寒饮咳嗽的相关验案亦屡有报道[6-7]，但对其病名、病因病机等的系统论述尚不详尽，因此规范“寒饮咳嗽”病名对指导临床具有重要意义。

2 寒饮咳嗽的病因认识

寒邪是引起寒饮咳嗽的主要病因。寒冷气候、地理环境、冒雨涉水、汗出当风、惯用空调、恣食寒凉或服用寒凉药物等寒从外感；久病阳虚，或素体阳虚，或思虑过度等耗伤阳气，阳气受损，阳不制阴，则阴寒内盛。若寒邪失治误治，祛邪不尽，内伏于肺而为寒饮伏邪。寒邪致病具有如下特点。其一，寒为阴邪、易伤阳气。寒邪伤阳，主要表现为外寒侵袭肌表而卫阳被遏，可见恶寒发热、流清涕、恶风、汗出等肺卫表证；或寒邪直中脏腑，寒伤肺阳，肺气郁闭，肺失宣降，肺气上逆可见咳嗽咯痰、胸闷喘息等；寒伤中阳，中阳受损，则脾失健运，胃失和降，可见脘腹冷痛、呕吐、腹泻、便溏等。其二，寒性凝滞。若寒邪伤人，肺脾肾阳虚，温煦推动功能减弱，气血津液运行不利，经脉闭阻不通，形成气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物。其三，寒性收引。寒邪侵袭人体，常外束肌表，则皮肤、腠理收缩，使卫阳之气不得透达于外。如《素问·举痛论篇》云：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”

《难经·四十九难》云：“形寒饮冷则伤肺。”肺开窍于鼻，外合皮毛。风寒之邪，从口鼻而入，或侵袭肌表，皮毛受邪，内合于肺，影响肺主气、司呼吸、宣发肃降等功能，导致肺失宣降，肺气上逆，可见咳嗽、喘息等。如巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候四》[5]219言：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。”此外，肺脉起于中焦 ,下络大肠，还循胃口上膈属肺 。饮食不节，恣食寒凉，或服用寒凉药物，脾胃受寒，母病及子，寒饮循肺脉上干于肺。肺失宣发，由脾转输至肺的水液不得向上向外输布，聚而为水饮，水饮蕴积肺中，肺失宣降、肺气上逆，则有咳喘逆气。由此可见，寒邪是引起寒饮咳嗽的主要病因。

3 寒饮咳嗽的病机认识及特点分析

寒饮咳嗽在临床中越来越受到关注，但对其病机的探讨却鲜有报道，且各有侧重。如周书兰等[8]总结了其导师宋启劳教授从寒饮论治小儿久咳的辨证思路，认为寒饮致咳的病机在于外邪侵入引起脏腑功能失调，或脏腑本身的功能失调而产生水饮、痰湿等病理产物，饮邪从阴化寒，寒饮上犯于肺，影响了肺气的宣降功能而产生，侧重于从肺脾肾入手。又如苗青教授认为微寒邪气在久咳的发生发展中起到重要作用，并提出了“微寒微咳”“寒留三焦”致咳的病机认识，病位侧重于上中下三焦[9]。本团队基于“中医整体观”“伏邪理论”“形寒饮冷则伤肺”及“中医多层病机”等理论思想，结合15年来针对咳嗽系列研究成果与临证经验，提出寒饮咳嗽的病机在于外感或内伤等因素，导致肺脾阳虚，寒饮内伏，复因形寒饮冷，内外合邪，致肺失宣降，肺气上逆而致咳。该病机具有内外合邪、兼夹风邪、肺脾相关、虚实夹杂的特点，病位更侧重于肺与脾胃。

3.1 外寒内饮，内外合邪

寒饮咳嗽的病机关键在于外寒内饮，内外合邪。《灵枢·百病始生》云：“重寒伤肺。”清代尤怡《金匮翼·咳嗽统论》[10]亦云：“风寒诸气，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，内从其所合则咳者，自外而入者也。”说明了寒饮咳嗽的病机在于外感或内伤等因素，肺脾阳虚，寒饮内伏，而为伏邪，复因形寒饮冷，外寒与内饮，同气相求，内外合邪，合而为病，肺阳更伤，阴寒重生，阻滞气机，致肺失宣降，肺气上逆而致咳。寒饮内伏是寒饮咳嗽发病的宿根，复感寒邪是发病的主要诱因。寒邪伤阳，阳虚则卫外不固，反易感寒邪；阳虚日久，水饮内停，加重寒饮内伏。两寒相合，同气相求，互为因果，相互影响，导致寒饮咳嗽反复发作，迁延不愈。

3.2 兼夹风邪，共同致咳

慢性咳嗽的病机具有多层次的特点，多种病因常相兼致病。本团队研究显示寒饮咳嗽常见兼夹证，其中风邪最为常见(占52.1%)，其次可兼见湿热(占43.6%)、痰湿(占14.1%)[4]。风为阳邪，易袭阳位。肺为华盖，位居上焦，且肺为娇脏，不耐寒热，故风邪常先犯肺，肺失宣降而咳。正如清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·感冒源流》[11]307中载有：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”若因其体质、基础疾病所致肺气虚损，祛邪不尽，而致风邪内伏于肺成为“内风”[12]。本团队对618例慢性咳嗽患者进行证素特征分析，研究结果显示“风”为主要病性证素，占61.81%[13]，认为风邪伏肺是慢性咳嗽的基本病机。寒饮咳嗽患者临床常见咳嗽多伴有咽痒，体现了风邪“无风不作痒”的特点。因此临证中治疗需兼顾风邪之兼夹证，方可取得较好疗效。

3.3 病位在肺，与脾胃密切相关

《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” “久咳不已……此皆聚于胃，关于肺。”基于此，可认为肺与脾胃的相关性在辨治寒饮咳嗽时尤为重要，寒饮咳嗽病位主要在肺，与脾胃密切相关。首先，寒饮咳嗽的病位主要在肺。《素问·宣明五气篇》载：“五气所病……肺为咳”，指出肺主气，司呼吸，上连气道，开窍于鼻，外合皮毛，且不耐寒热，肺为娇脏，易受邪侵。外邪以风为先导，常夹寒邪，风寒外束，肺失宣降，若祛邪不尽，留伏于内，外内相引，肺气上逆，而发咳嗽。其次，寒饮咳嗽与脾胃密切相关。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，指出肺胃通过经脉相连。若寒饮入胃，不仅损伤脾胃阳气，还可循经上干于肺，伤及肺阳， 导致肺气上逆而咳嗽频作，正如《素问·咳论篇》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”另外，肺属金为土之子，主气、司呼吸，主宣发肃降；脾属土为金之母，主运化，为气血生化之源，二者相互为用，共同参与津液代谢。如经云“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，若肺脾亏虚，气不化津，水湿停聚，易为寒饮，寒饮内伏，肺失宣降，上逆作咳；而寒饮之邪日久又可耗伤阳气，加重肺脾损伤，最终导致咳嗽缠绵难愈，正如沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》[11]34所云：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”

3.4 病性虚实夹杂，病程迁延难愈

寒饮咳嗽病性本虚标实、虚实夹杂。肺脾阳虚为本，寒饮留伏为标。肺脾阳虚，不能化水谷精微，津液代谢失常，积生寒饮；寒邪伤阳，肺脾阳虚必加重寒饮内伏。寒饮与阳虚二者互为影响，虚实夹杂、因虚致实、因实致虚、虚实转化，故寒饮咳嗽反复发作、迁延难愈。寒饮咳嗽与肺阳虚咳嗽均有阳虚之本，临床需加以鉴别。肺阳亏虚多为虚证，多因久病、年老体弱、禀赋不足等，阳气亏虚所致；寒饮咳嗽则虚实夹杂，多因外感风寒，过食寒凉，起居失节，寒凉药物等伤及肺脾之阳，肺脾阳虚为本，进而引起水液代谢失常，停而为饮，寒饮干肺，肺失宣降，则发为咳嗽，寒饮又可复伤肺脾阳气，寒饮与肺脾阳虚相互影响，邪不易去，正不得复，成为咳嗽迁延不愈的重要病机。

4 寒饮咳嗽中医证候学特点总结

寒饮咳嗽临床常见，但对其中医证候特点的总结目前尚显不足。临床观察发现，寒饮咳嗽发病特点为四季皆可发生，冬、春两季较为常见(49.3%)，中老年人常因久病或年老阳虚更易罹患(77.5%)，可由受凉感冒、冷风异味、饮冷等诱发，且多为久病，病程长；临床主要表现为咳嗽，咽痒，遇冷易咳，痰涎清稀色白或呈泡沫、形寒背冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉紧或弦滑，常可兼见胸闷、反酸烧心、胃寒、呕吐或干呕、口淡不渴、便溏等脾胃阳虚之表现[4]。寒饮咳嗽发作时以咳嗽、形寒背冷、咽痒及遇冷易咳为特点；平素不咳之时，以肺脾阳虚为主，表现为背冷、胃怕凉、畏寒、反复外感、大便稀溏等[14]。其中背冷症尤为突出，约占寒饮咳嗽的88.7%[4]，表现为两肩胛骨之间有寒凉感，怕风怕冷，需添加衣物保暖。肺俞居于两肩胛骨之间，阳脉之海督脉位于背部。若寒饮内伏于肺，阳气郁遏，则阳气不达，肺俞失于温煦；且寒饮之邪阻遏督脉，督脉不通，阳气被困，故见背冷。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》所记载：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”临证时寒饮所致背冷需与阳虚背冷鉴别。寒饮所致背冷程度重，时时觉后背怕冷，或自觉后背冒凉气，甚如覆冰，得温不易缓解，持续时间较长，服药时间较长方能缓解，且易反复；而肺阳虚所致背冷多呈轻中度，仅于遇风或遇寒时感觉，得温可缓，时间较短，且经治疗易缓解，不易复发。

5 疏风宣肺、温阳化饮是治疗寒饮咳嗽的主要治法

现代诸多医家认为温阳散寒止咳是治疗寒饮咳嗽的主要治法，但选用方药各异。文献报道显示，以小青龙汤[15]、苓甘五味姜辛汤[16]、射干麻黄汤[17]、苓桂术甘汤[18]等经典方剂最为常见，临床取得一定疗效。亦有部分医家选用不同思路加以辨治，如苗青教授从寒留三焦致咳理论出发，治寒留上焦者，总以金沸草散、三拗汤加味为主方；寒留中焦者，以理中汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤为主方；寒留下焦者，以二仙汤加味治疗，临床疗效亦颇佳[9]。

寒饮咳嗽以肺脾阳虚为本，寒饮内伏为标，同时结合其多兼夹风邪为患的病机特点，提出了疏风宣肺，温阳化饮之大法，注重肺脾同治，并创制疏风温肺止咳方，临床亦取得较好疗效。方中以炙麻黄、青风藤、茯苓、白术、桂枝为君药，宣肺疏风，渗湿健脾，温阳化饮，其中炙麻黄味苦、辛、气温，归肺经，宣肺平喘；青风藤辛行走散，可引药达络以辛散风邪，为经验用药，且现代药理学研究表明青风藤具有抗炎与免疫抑制作用[19]；茯苓健脾渗湿，淡渗利水，与桂枝相配，一利一温，对寒饮有温化渗利之妙；饮源于脾，脾虚则易生寒饮，故白术补气健脾、燥湿利水；前胡、厚朴降气化痰，炙紫苑、炙款冬花开痰下气润肺止咳，共为臣药，佐以清半夏、黄连辛开苦降，调畅中焦气机，炙甘草补脾胃之气，为使药。诸药相合，温散并行、肺脾同治、标本兼顾，共奏疏风温肺止咳之功效。正如《素问·至真要大论篇》言“寒者热之”“治寒以热”，《金匮要略》言：“病痰饮者当以温药和之。”肺为骄脏，不耐寒热，用药且不可过于温补，以防助湿生热，湿热郁肺，而演变为湿热咳嗽，反复难愈。

此外，课题组发现脾胃虚寒者更易外感寒邪而至咳嗽反复发作，迁延不愈，且极易夹湿邪为患，故提出平素可予温阳健脾化湿之品，选用苓甘五味姜辛汤、四君子汤、异功散、香砂六君子汤、参苓白术散等随症加减，以固脾胃之本，脾胃健运，寒饮水湿无所生，则咳嗽自止，此乃培土生金之义。若湿郁化热，兼湿热者，酌加生薏苡仁、白豆蔻、滑石、通草等；兼脾阳虚者，酌加党参、干姜、炒白术等；兼肾阳虚者，酌加附子、淫羊藿等。

6 验案举隅

患者，女，49岁，2018年3月7日初诊。患者慢性咳嗽3年，加重4个月。症见咳嗽，咽痒则咳，冷风、异味及说话诱咳，咳痰量少，色白清稀，易咯出，平素胃脘、后背怕凉，纳食不香，眠可，小便可，大便溏，日2～3次。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：寒饮咳嗽；处方：炙麻黄6 g、青风藤15 g、荆芥10 g、厚朴6 g、前胡10 g、茯苓15 g、干姜3 g、桂枝5 g、炒白术15 g、炙紫苑15 g、炙款冬花15 g、清半夏9 g、黄连3 g、炙甘草9 g，配方颗粒共7剂，日1剂，分两次水冲服。

二诊：患者药后咳嗽减半，咽痒缓解，口干、咽痛，舌淡胖，齿痕较前减轻，苔薄黄，脉沉细。处方予上方去干姜，配方颗粒共7剂，日1剂，分两次水冲服。

三诊：患者药后诸症均减，基本不咳。

按 患者为中年女性，临床表现以咳嗽为主，咽痒则咳，冷风诱咳，属于中医“咳嗽”范畴，辨为寒饮咳嗽。该患者反复外感，阳气受损，津液代谢失常，内生寒饮，寒饮留伏于肺，成为伏邪，复因感寒而发，两寒相合，导致肺失宣降，肺气上逆而咳，且反复发作、迁延不愈。寒饮伏肺，肺失宣降，肺气郁闭，痰浊内生，故见咳嗽、冷风、异味及说话诱咳，咳痰量少，色白清稀，易咯出。寒咳多兼夹风邪为患，咽痒则咳，体现了“无风不作痒” “风胜则挛急”的风邪致病特点。寒饮内伏于肺，阳气郁遏，则阳气不达，肺俞失于温煦；寒饮之邪阻遏督脉，督脉不通，阳气被困，故见背冷、不敢吹空调、喜温覆。寒为阴邪，易伤阳气，脾胃阳虚，脾失健运，胃失和纳，则便溏、纳食不香。寒邪阻滞气机，津不上承，故口干不欲饮。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细为寒饮伏肺之证。治疗当以宣肺疏风，温阳化饮，方证相应，故服药后咳嗽减半。肺为娇脏，不耐寒热，患者体虚，虚不受补，而该方整体偏温，易助湿化热，因此，二诊时出现咽痛，故去干姜。14剂药后寒饮伏邪已祛，咳嗽自止，余诸症大减。

7 结语

寒饮咳嗽临床常见，形寒饮冷是寒饮咳嗽形成的主要病因，病机复杂，肺脾阳虚、寒饮兼风邪内伏是病机关键，也是其病情反复、迁延难愈的重要因素。临证中把握核心病机，遵循肺脾同治，以疏风宣肺、温阳化饮为大法，可取较好疗效。本文结合古今认识及团队既往研究成果，总结了寒饮咳嗽的命名、病因病机、中医证候特点及治法方药的认识，具有一定理论创新性和临床实用性，以期能对提高慢性咳嗽的临床辨治水平有所裨益，也与同道探讨。