抓住细料药临床适应证，把握贵重药应用规范

赵进喜 黄金昶 贾海忠 刘宁 王兰 曹俊岭 傅强 王羲文

参茸芝麝等贵重药物统称“细料药”。部分细料药以滋补功效著称，部分细料药更有回阳救逆、醒神开窍、凉血解毒、镇惊安神等特殊功效，挽救危重症患者屡获奇效。许多临床医生对细料药应用甚少，经验相对欠缺；对于疑难危重症，有些疾病仅用普通药材常收效甚微，病情需要使用贵重药材；多种复杂因素导致部分细料药药物资源枯竭。面对以上诸多问题，如何用好细料药？北京中医药大学东直门医院中医内科学教研室、赵进喜教学名师工作坊特组织专家，就如何深刻理解细料药以提高临床疗效进行讨论。

1 正确认识细料药，有利于提高临床疗效

刘宁副主任医师：

“细料药”是参茸等贵重药物的统称，又称“细贵药材”，包括人参、西洋参、鹿茸、灵芝、冬虫夏草、麝香、犀角、龙涎香、藏红花、珍珠粉、琥珀粉、羚羊角粉、沉香粉、冰片、川贝母等。

赵进喜教授：

除了刚才提到的，还有玳瑁、血竭、琥珀粉、珍珠粉等都属于细料药。普通药材的疗效与之相比，不能同日而语。现代医家研发的某些中成药与安宫牛黄丸、牛黄清心丸、紫雪丹、大活络丹等相比，疗效相差甚远，原因之一就是使用普通药材而缺少细料药。而古代丸散剂名方大都含有细料药。因此，想要治大病，如何运用好细料药，非常重要。

曹俊岭教授：

细料药从药学的角度来说，就是贵重药。针对细料药，各省根据自己情况、依照自己制定的细料药目录制定相关规范。同时细料药目录也在不断变化，细料药主要是以价格为基础，后来许多细料药随着价格改变会失去细料药名份。

细料药的管理比普通药的管理相对更加细致，储藏条件要求更加严格，如麝香、牛黄等动物药价格越来越昂贵，称量甚至要用天平、分析天平。

在应用细料药时，要注意使用的方法的变化剂量要随着改变，例如从汤剂转换为粉末冲服，剂量要适当减少。

应该注意的是，许多细料药常被恶意炒作，而且造假现象日益严重，在临床使用时应注意鉴别，保证药物质量。

2 细料药使用时应注意的问题

黄金昶教授：

使用细料药需要注意以下几点。

第1，辨别真伪。例如冬虫夏草，会有一些不良商家用重金属涂其表面，以使颜色保持鲜亮。

第2，珍稀野生动物保护问题。比如羚羊角、犀角。

第3，保存问题。麝香辛香之气浓烈。李时珍谓之曰：“麝之香，香气远射”，故需密闭避光保存。牛黄质脆易碎, 也应储存在密闭的小玻璃瓶内。

第4，剂量问题。比如六神丸、梅花点舌丹都含有蟾酥，但蟾酥有毒，用药剂量需要精准把控。

第5，炮制问题。蟾酥有很强的强心作用，也具有一定的毒性，但是蟾酥放入酒中加热至110℃以上强心作用就会明显减弱。所以古人将其放在酒中加热蒸发酒精后的蟾酥以减其毒性而留药性。蟾皮炭具有很强的止血功效，但对消化道有一定刺激作用。把蟾皮暗火烤焦后去掉其中的硬结，剩下的蟾酥粉就没有明显消化道反应，或者配合陈皮、海蛤壳粉炮制，也可减轻其消化道不良反应。

3 细料药救治危重症的应用

王兰教授：

对于人参一类药，急诊救急时大剂量使用的机会很多。在此次新冠肺炎的重症病人救治过程中，都常出现气虚、血虚、阴虚、阳虚等不同程度的虚损，尤其病情进展到感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等多脏器功能不全阶段，人参一类药作用显著。曾有一个患者，高热39℃以上，血压、呼吸维持不住，已使用激素，但体温仍然居高不下，病情急速恶化。紧急应用含有西洋参、红参的方药，其中西洋参、红参各60 g，配合犀角地黄汤清热凉血及通腹中药，服用1剂后血压企稳，体温下降。与西医药联合救治，3天后生命体征趋于稳定，给后续治疗和痊愈提供了空间和可能性。中医是能够治急危重症的，这在临床上已被广泛认识。治急症时用量会增大，所谓“重剂起沉疴”，这是临床病情所需。

关于参类注射制剂，如参麦注射液、参附注射液、生脉注射液等，临床疗效肯定。曾抢救一急性心肌梗死心源性休克的患者，伴心房纤颤，应用多巴胺15～20 μg/(kg·min)，同时应用多巴酚丁胺，心室率快而血压不能维持，加用生脉注射液30 mL/h，24小时持续泵入，连续泵入3天。第四天多巴胺多巴酚丁胺全部可以不用，血压能够维持在正常水平，心室率降至70～80次/分，生脉注射液遂缓慢减至正常用量，未见任何副作用。

再来说一说犀角地黄汤。在热病治疗过程中，犀角地黄汤应用范围广泛，应用频率高。现在因为动物保护，犀角已不易获得，所以临床应用水牛角代替。【编者按：1993年5月29日印发《国务院关于禁止犀牛角和虎骨贸易的通知》禁止犀角买卖与应用，并从《中国药典》删去犀角药用标准。2018年10月6日印发《国务院关于严格管制犀牛和虎及其制品经营利用活动的通知》，废止上述通知，允许特定条件下使用犀角制品用于医疗与科研。】舌质红绛是热入营分血分的一个重要提示。在现代医学背景下，在诊治肺炎过程中，用支气管镜可以看到患者支气管粘膜充血情况，这延伸了望诊的深度。所以只要支气管镜下显示充血、水肿明显，就提示病情已到营血分，就该考虑清营凉血了。

贾海忠教授：

临床中如何用好细料药大补元气，元气是什么？值得思考。临床上，使用人参的剂量范围较大，从1 g、3 g、30 g、50 g，甚至到90 g皆有。尤其对于肿瘤患者，基础用量都是30 g～50 g。培元气使正气来复，邪有去路，肿瘤自消。人参祛火效果极好。《脾胃论》的补中益气汤体现出“甘温除热”之法。曾用人参甘草煮水服用5天，治疗背部疖肿，取得良好疗效。

赵进喜教授：

石斛、冬虫夏草、灵芝并没有想象的那么神奇。细料药之中有的是保健，有的是治病，有的是救命的。

如冬虫夏草更多是用于保健。临床常用的生晒参比较经济实惠，常用小剂量来治疗糖尿病、高脂血症，3 g即见效。王世东教授、傅强副教授研究的就是黄连、人参药调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，影响肠道菌群等作用。

人参不仅是滋补保健之药，更可扶危救命！古人云：“药之能起死回生者，唯有石膏、大黄、附子、人参。”此四药为药中的四大猛将。所以要治疗急症，大剂量的人参效果就非常明显了。党参、太子参与人参联系不大，真正救命的还是人参，是不可替换的。

鹿茸治疗急性乳腺炎，控制好用量，效果会非常明显。鹿角片治疗乳腺增生，尤其更年期，冲任不调、肾阳虚损，在辨证论治基础上，随方加用也常可取得良好的疗效。

4 细料药的临床运用经验

黄金昶教授：

肿瘤有其自身的特点，研究肿瘤不仅要脏腑辨识，还要考虑筋膜经络用药。肿瘤之所以难治是因为既有功能性病变也有器质性病变。既有全身病变又有局部病变。局部病变是肿瘤治疗重点之一，消除局部肿物可以考虑使用细料药。

麝香“通”的作用很强，可以通透筋膜经络，但不促进肿物转移，使用时多外用、冲服或丸剂。李可于破格救心丹中加入麝香，纠正房颤、心衰，缓解入夜即喘之症。青黛泄肝火的作用很强，如肿瘤贴长在气管壁上，咳声似鸡鸣，呛咳剧烈，用黛蛤粉清肝利肺效果很好。鹿角霜是鹿茸炮制过程中渣滓，但鹿角霜加冰片治疗囊实性甲状腺结节效果很好，鹿角霜性温升发疏通作用强，冰片透皮性强，二者合用疏通作用加强，鹿角霜与冰片以1：1的比例，用香油进行调制，然后用膏药纸贴于甲状腺结节处，每日贴12小时以上，1个月后，结节就会回缩。治疗卵巢癌常用鹿角霜，鹿角霜有补阳、升散作用，调补卵巢癌肾虚选用引火汤，经常以鹿角霜替代引火汤的巴戟天。

王兰教授：

我跟师于名老中医姜良铎教授。姜老师组方较大，因为有些药剂量不能超限，习惯用功效相似的几味药组成药组应用，比如常用三参汤：生晒参、西洋参、红参。另外，姜老师喜用穿山甲治疗肺小结节，搜风通络、软坚散结。但由于动物保护，现在穿山甲已不能在临床应用了。【编者按：2020年出版的《中国药典》(一部)中，穿山甲未被继续收载。】

傅强副主任医师：

施小墨先生常用的细料药，有珍珠粉、琥珀粉、羚羊角粉、玳瑁粉、三七粉、血竭粉、麝香粉、天然牛黄粉和水牛角粉等。施老常用细料药装胶囊的方法让患者服用。胶囊剂型既省药量又方便计量。临床上可根据体格大小，选用大胶囊或小胶囊，每日3次，每次1～2粒。另外，施老常将胶囊与汤剂或丸剂配伍使用，比如细料药以清热为主，汤剂就以扶正为主，益气养血或健脾和胃以顾护脾胃。具体使用方法，或汤药与胶囊同服；或汤药与胶囊隔日换服，今日服用汤药，明日服用胶囊。

吕仁和先生常用人参、灵芝、鹿角、龟板等细料药。比如吕老自拟的太灵丹，由太子参、灵芝、丹参组成，有扶正、活血、抗氧化应激、调节免疫作用。吕老常用鹿角或鹿角霜与龟板合用，取龟鹿二仙丹之义，以天之阳、地之阴来阴阳双补。

个人体会，“气为血之帅”，临床用人参，每剂3 g，患者常常会明显感觉精力充沛。所以，在化痰除湿、活血通络、清热解毒后，没有明显的邪气壅滞的情况下，可以酌加小量人参，通常有很好的益气行血的作用。而且现在人工种植人参很普及，价格便宜疗效还不错。

贾海忠教授：

临床治疗胃病必用灵芝、石斛。灵芝可以缓解消化道症状，如胃胀、烧心、反酸等。灵芝、石斛再加生姜、甘草、大枣称之为灵斛三元饮。所有胃病都可以在此基础上加减，比如胃脘痛导致睡眠质量差，选用灵斛三元饮加茯苓60 g、半夏15 g～50 g，立竿见影。而麝香的保存一定要密闭，蜡封后存放。藏红花可治疗血气刺痛。血竭假药太多，治疗外伤瘀血肿痛时，可加入七厘散，因为七厘散含有血竭。

赵进喜教授：

给药方式确实意义非凡，胶囊与汤剂配合使用就很巧妙。丸剂也好、散剂也好，各种治疗技术，各有各的适应证。现在强调中医综合治疗，不是所有的疗法一起上。抓住细料药临床适应证，把握细贵药材应用规范，才能将细料药的作用发挥到极致。

5 结语

细料药是中医治疗危症、重症和疑难症的一把利剑。许多临床医生对其知之甚少，经验相对欠缺，严重影响中医临床疗效的提高。如何安全有效运用细料药值得思考。古今医家围绕“增效减毒”的问题从炮制、药量、配伍、服用方法等各个方面进行诸多探索，形成了许多宝贵经验，值得认真学习。需要回归中医思维，通过读经典、拜名师，并与临床实际相结合，重视辨证论治，严格把握适应证，规范用法用量，合理选择剂型，才能充分发挥细料药治病的独有优势，造福患者。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院内科教研室主任。博士生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

黄金昶教授简介

北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任。主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。师从国医大师李士懋、国医名师聂惠民与肿瘤大家张代钊教授等。兼任北京中医药大学学术委员会委员、针灸肿瘤研究所所长，中华中医药学会肿瘤创新共同体主席，世界中医药联合会肿瘤外治专业委员会副会长、经皮给药专业委员会副会长等。

贾海忠教授简介

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师、教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医药专家史载祥教授学术继承人。

刘宁副主任医师简介

北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师。中医内科学博士，针灸推拿学硕士，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

王兰教授简介

北京中医药大学东直门医院大内科副主任，北京中医药大学脓毒症研究所副所长，北京中医药大学东直门医院热病研究所常务副所长。师从于国家级名老中医姜良铎教授，为姜良铎名医传承工作室站负责人。北京中医药大学东直门医院急诊科重点专科、重点学科负责人。中华中医药学会急诊分会常委，中国民族医药学会急诊分会副会长，中国中医药信息学会温病分会副会长，北京中医药学会急诊分会秘书长，北京中西医结合学会急诊分会副主任委员。

曹俊岭教授简介

北京中医药大学东方医院药学部主任。中药学博士，博士后，博士生导师，中华中医药学会医院药学分会主任委员，北京中医药学会人才培养委员会主任委员、调剂专业委员会副主任委员，中国药师协会中药临床药师分会主任委员，全国高等学校中药临床药学专业教材建设指导委员会主任委员，国家卫健委药物政策专家库专家，国家中医药管理局临床药学重点专科协作组组长，北京药学会理事，北京市首批中药骨干人才指导教师。主编著作13部，副主编2部，发表论文130余篇。

傅强副主任医师简介

北京中医药大学东直门医院内分泌科副主任医师。师从赵进喜教授和施小墨先生等，国家第六批名老中医药传承项目吕仁和教授学术继承人。目前攻读国医大师吕仁和教授的传承博士学位。