杨小军教授运用滋水涵木法辨治尿崩症临床经验

2021-01-05宋梦如杨小军

世界最新医学信息文摘 2021年82期

宋梦如，杨小军

（1 贵州中医药大学，贵州贵阳，2 重庆市中医院脾胃病科，重庆）

0 引言

尿崩症是以多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。现代医学认为其病因为脑垂体病变致抗利尿激素减少，一般运用激素替代治疗及非激素抗利尿剂治疗[1]，能在一定程度上缓解症状，但长期用药副作用大、患者依从性差。中医一般认为该病属“消渴”范畴，近年来众多医者运用中药治疗尿崩症取得了较好的疗效。杨小军教授，重庆市中医院脾胃病科主任医师，博士生导师，拥有丰富的临床治疗经验。笔者有幸跟随杨小军教授从事临床工作，现将导师杨小军教授运用滋水涵木法辨治尿崩症的临床经验介绍如下。

1 “尿崩症”的中医认识

祖国传统医学一般认为尿崩症与糖尿病均属“消渴”范畴，基本遵循“三消”论治原则，但也有学者认为，消渴单指糖尿病，虽有从消渴入手论治尿崩症的观点，仍应与糖尿病相区分[2]。由于历史条件所限，并未有二者明确区别的描述，故一般认为广义“消渴”是指具有“消”和“渴”症状的疾病，包括糖尿病、尿崩症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等内分泌系统病；狭义“消渴”则专指现代医学中的糖尿病，除“消”和“渴”外，还具备尿甜的特征[3,4]。如《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”这是关于广义消渴最早的论述，首次提出了消渴多饮、多尿的临床表现及选方。而狭义的消渴，即有关小便发甜的理论则最早于《古今录验》（佚），如《外台秘要·消中消渴肾消方》云：“《古今录验》论消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无（注：当作有）脂似麸片甜者，皆（注：当作此）是消渴病也；……三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也，特忌房劳。”在此基础上，《太平圣惠方》明确提出了“三消”的理论[5]，总因肺燥、胃热、肾虚所致。综上，历代医家在诊断尿崩症时，总分肾阳虚、肾阴虚两型，肾阴虚中又以肺肾阴虚证为多，采用金水相生之法予以治疗。

杨师总结指出，尿崩症的临床表现主要有口渴、多饮、多尿，病因大体有禀赋不足、饮食不节、情志不畅、跌扑损伤、客邪外侵等，病机为津液代谢失常、气血阴阳失衡，病位主要在肾，与肝、脾、肺密切相关。盖五脏属阴，主藏精，五脏虚弱则藏精不力，阴津亏损，在阴虚基础之上，或因外感热邪、或因情志不遂郁而化火等，导致阴虚进一步加重，到后期阴损及阳，更难医治。故杨师认为，尿崩症实证较少，虚证较多，阴虚内热型最多。然历代医家在治疗上多从肺金、肾水入手，杨师则进一步认为，肝木在消渴病的论治中举足轻重。源《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉小甚为多饮，微小为消瘅。”首提消渴与肝的重要关系[6]。至清代著名医家黄元御所著《四圣心源·消渴》言:“消渴者,足厥阴之病也”[7],《素灵微蕴·消渴解》中更是提出：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金”[6]。据此，杨师在临床实际工作中审证求因，重视肝主疏泄在津液输布中的作用，运用滋水涵木法辨治尿崩症取得了非常好的疗效。

2 “滋水涵木法”历史沿革

滋水涵木法是根据中医五行相生理论而确定的治疗方法，因五行中肾属水，肝属木，故称滋肾阴以养肝阴的方法为滋水涵木法，适用于肾阴亏损而肝阴不足、肝阳偏亢之证[8]。滋水涵木法源于《医宗必读·乙癸同源》，最早可以追溯到《内经》时代，其作为治法被提出则首见于《中医基础理论》第五版教材中[9]。《素问·五运行大论》曰：“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝……”，吴昆注曰：“隋生肝，即肾生肝，水生木也。”揭示了肝肾两脏间的相互关系。至明·李中梓运用《易经》哲学思想，根据《内经》医学基础，参考历代医家的认识，并结合自己的临床经验，在其《医宗必读》中提出“乙癸同源”，即“精血同源”、“肝肾同源”的重要理论。至现代，《中医基础理论》教材中根据“肝肾同源”进一步提出“滋水涵木”的治疗方法，其代表方为一贯煎。临床上运用此法治疗肝肾阴虚之女性月经病、老年慢性病以及各内科杂病等均取得了理想的疗效。

3 病案举隅及验方分析

杨某，女，46 岁，2020 年9 月因尿频、口干首次就诊于新桥医院，诊断为“中枢性尿崩症”，服用“醋酸去氨加压素片”治疗后尿频症状得到改善。2020 年10 月因口干就诊于铜梁县中医院，予中药治疗后口干症状改善不明显。

2020 年12 月20 日患者初次就诊于重庆市中医院脾胃病科杨小军主任医师门诊。主诉：口干3 月余，症见：口干，饮水后无缓解，伴口苦、厌油、眼干痒，偶发散在细小皮疹，偶有胃脘部疼痛。大便干结，呈羊屎状，2d/次，小便频数、色黄，食欲一般，眠差易醒。既往史：慢性萎缩性胃炎病史1 月；直肠炎、直肠多发息肉病史3 月；中枢性尿崩症病史3 月余；子宫内膜异位、子宫腺肌症、卵巢囊肿病史3月余。查体：舌红苔黄腻，脉细滑。诊断：中医诊断：口干（肝肾阴亏证）；西医诊断：中枢性尿崩症，口干，便秘。

处方：生地黄20g、山药10g、山萸肉10g、牡丹皮20g、茯苓10g、盐泽泻10g、知母10g、黄柏10g、川牛膝10g、玄参20g、麦冬20g、桔梗10g、炒栀子10g、炒火麻仁15g、郁李仁15g、木香10g、墨旱莲15g、酒女贞子15g、仙鹤草15g、天花粉15g，共10 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次温服。

二诊：2021 年1 月5 日。患者诉口干较前好转，夜间较明显，伴舌尖发凉、唇发木感，自觉稍有口臭，大便日1-2次，伴肛门坠胀感，小便服药后基本正常，色稍黄，纳眠改善。前方去火麻仁、郁李仁、木香，加金银花、菊花、玫瑰花各10g，共7 剂，服药方法同前。

三诊：2021 年1 月24 日。患者诉口干较前进一步好转，现自觉有唾液，可保持1 小时以上不饮水，饮水后口干可缓解。大便日1 次，小便基本正常，纳眠可。守前方，复7 付，巩固治疗。

按：本案患者为中年女性，因久病失调，或情志内伤，或温病后期损伤肝肾之阴，形成肝肾阴虚证。肝藏血，肾藏精，肝血与肾精相互滋养、补充，故有“精血同源”、“肝肾同源”之说。病理上，肾精亏损会导致肝阴、肝血不足，反之亦然。肝开窍于目，肝阴不足，见两目干涩、视物昏花；肾精亏虚，失于固涩，见多尿；肝肾阴亏，虚火内扰，见眠差；虚火灼烧津液，津不上承，见口干；肠道失润，见便秘；肾水亏虚、肝木失养，肝用失司，疏泄失常，胆汁上泛口中，见口苦。杨小军教授基于“肝肾同源”、“滋水涵木”理论，以知柏地黄丸为基础方，换熟地为生地，以增清热养阴、凉血生津之效，配伍山萸肉滋肾益肝、山药滋肾补脾，三药合用共奏补益肝、脾、肾三阴之效。丹皮配茱萸清肝泻火，泽泻配地黄泻肾降浊，茯苓配山药健脾渗湿，此三药共为三泻，补泻并用，以防滋补之品产生滞腻。因患者口干、津液不足、舌红苔黄等阴虚火旺之症明显，故加麦冬、玄参、天花粉，以助滋阴降火、增液润燥、生津止渴之效。患者苔黄腻、脉细滑，为阴虚夹湿的表现，故加栀子泻火除烦、清热利湿。木香行气止痛，火麻仁、郁李仁润肠通便，可对症治疗患者胃脘疼痛与大便秘结之症。女贞子、墨旱莲为滋补肝肾常用之品，可治肝肾阴虚诸症；牛膝、桔梗行佐使之功，既能治疗次要兼证，又能引方中诸药以达病所。二诊时，患者口干、胃脘痛、便秘均较前明显改善，故去润肠通便之火麻仁、郁李仁，换主功行气止痛之木香为健脾和胃、疏肝解郁之玫瑰花；并加清热解毒之金银花、菊花以缓解患者口臭之症。诸药合用，使患者肝肾得养、虚火得降，津液输布正常，则口干、多尿诸症自愈。