奔豚汤治疗心律失常的经验

吴华芹 韩素亮 石晶晶

奔豚汤出自张仲景《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》。其曰“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”；“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”[1]。从原文中可以体会奔豚气具有发作性、反复性的特点，病变部位广泛，从少腹经胸至咽喉，涉及多种内科疾病，而此类疾病的根源在于冲气上逆，临床运用奔豚汤治疗，屡获良效。笔者临床试用该方治疗心律失常，收效显著，点滴体会愿与同道分享。

1 奔豚汤临床应用

奔豚气是以“气上冲胸、腹痛、往来寒热”为主要表现的一组病证，其病机为肝郁化热，冲气上逆[2][3]。奔豚汤是治疗奔豚气的靶方，由甘李根白皮一升、葛根五两、半夏四两、生姜四两、黄芩、当归、川芎、白芍、甘草各二两组成，具有清热平肝、下气降逆、健脾和胃之功。因奔豚气是冲气上逆之患，病变范围从少腹上冲咽喉，涉及多个脏腑如肝胆、脾胃、心、肺、食道、咽喉等，冲逆之气可侵犯不同的脏腑，而表现出不同的症状，形成不同的疾病。病证虽异，但病机均为肝郁化热、冲气上逆，均可使用奔豚汤治疗。因此，后世医家推崇该方是治疗奔豚气的靶方，但不惟治奔豚气，凡肝郁化热、冲气上逆之患，皆可运用。目前关于奔豚汤的临床拓展应用多集中在精神类疾病[4-7]和消化系统疾病[8-11]领域，如杨晓等[6]用该方治疗焦虑症、张瑞等[9]用其治疗更年期嗳气、姚美玉等[11]用其治疗反流性食管炎，均获良效。其次亦有医家用其治疗心系疾病如冠心病[12]、变异性心绞痛[13]、高血压[14]和脑系疾病如腹型癫痫[12]、神经性头痛[14]的报道。

2 奔豚汤治疗心悸

奔豚汤虽然在内科诸多疾病中应用范围广泛，但临床上却鲜见其治疗心律失常的报道。临床上心律失常多呈阵发性、反复性的特点，部分病人发作时伴有明显的冲气上逆表现，这与奔豚气有一定相似之处，临证使用奔豚汤治疗，常获非常之效。笔者认为该方是治疗心律失常的有效方，现分析如下。

2.1 心悸的病因病机

心律失常是临床常见病、多发病，属中医学“心悸、怔忡”范畴，传统认为其病机不外乎虚实两端，虚者为气血阴阳亏虚，心失所养；实者乃气郁、痰浊、水饮、瘀血阻滞，心脉不畅[15]。然随着当今社会竞争压力的增加，情志致病成为心悸的常见诱因，中医理论认为肝主疏泄，调畅情志。情志所伤，肝脏首当其冲，肝失疏泄，气郁化火，扰乱心神，则发心悸。《明医杂著·医论》载“凡心脏得病，必先调其肝脏，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”之说。心悸病损在心，然临床上心肝同病者更为多见，尤其是对于快速型心律失常，肝郁化火，上扰心神是其关键病机[16]，这与奔豚气肝火上逆的病机相类似。心悸与奔豚气病证虽不同，但二者存在肝郁化热、冲气上逆的共同病机，故使用奔豚汤治疗心悸，屡获良效。

2.2 奔豚汤的药理研究

奔豚汤由李根白皮、黄芩、葛根、半夏、当归、白芍、川芎、生姜、炙甘草组成。方中主要有两组药物：第一组药物为李根白皮、黄芩清肝热，当归、白芍、川芎养肝血、疏肝气，主治肝郁化热引起的往来寒热、气上冲胸咽之症；另一组药物为半夏、葛根升清降浊，生姜、炙甘草健脾和胃，主治肝木克脾、脾虚胃逆之腹痛之症，体现了张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的思想。肝郁化热是心悸的常见病机，奔豚汤在清肝热为主的基础上，兼有健脾养血、和胃降逆作用，诸药合用肝热得清、心血得养、气机通调则心悸自平。其次，现代药理研究证实奔豚汤中半夏、葛根、当归具有直接抗心律失常作用。半夏煎剂对室性心动过速和室性早搏有拮抗作用，同时能降血脂[17-19]。葛根的有效成分能够扩张冠脉，降低外周血管阻力，减少儿茶酚胺的释放，抑制交感神经活性，预防心律失常发生[20]。当归能够改善心肌供血、抗心律失常、减少心脏早搏和房颤的发生[21]。其次方中桑白皮、黄芩、川芎、白芍均被证实有扩张冠脉、降血压、降血脂、抗血栓等多重功效，保护心血管，有间接抗心律失常作用[22-25]。

2.3 奔豚汤治疗心悸应用要点

2.3.1 重视方证辨析和抓主症 因奔豚汤所治病证，种类繁多，临床症状复杂多变，使初学者难以掌握其辨证要点。方证辨证简化了中医辨证论治的复杂性，为初学者临证提供了捷径。方证相应是方证辨证的基本法则，是临床取效的前提，“明病机、抓主证”则是方证相应的两大核心要素。 关于奔豚汤的方证，历代医家均认为该方是治疗奔豚气的专方，病机为肝郁化热、冲气上逆。“气从少腹上冲咽喉”是其唯一主症。然随着奔豚汤治疗疾病谱的增加，此观点已远远不能满足临床辨证需要。笔者通过临床观察并结合奔豚汤药物分析，认为奔豚汤所治之证为肝胃郁热、脾虚湿阻之虚实夹杂证，以肝胃郁热为主、脾虚湿阻为次。肝郁化热上冲则出现气逆、心悸怔忡、口苦、心烦急躁；胃腑积热则有口渴喜饮、胃灼痛、泛酸嘈杂、舌红苔黄腻、脉弦滑数等实证表现。脾虚湿阻，湿浊困脾，脾阳不振，有畏寒喜暖、恶食生冷、便溏等虚证表现。其主症有五：(1)发作性气逆：心悸发作时常伴气逆表现，胃气上逆表现为嗳气、呃逆等，肺气上逆，伴有咳嗽、咽痒等，心悸往往因嗳气或咳嗽而发作或终止，起病急、伴随症状多，常常不能自控。(2)寒热错杂：临床上常存在寒热交杂的矛盾症状，或往来寒热，表现为恶寒和发热交替发作，或上热下寒，上有口舌生疮、牙龈肿痛、口咽干燥，不耐温补，同时伴腰膝恶风怕冷、足凉，尿频、便溏等症状，或脾寒胃热，喜食凉物但不耐受，发作脘腹疼痛或便溏。(3)口干口苦：表现为口干不喜饮，或渴不多饮，或饮后水不下流，水饮停胃，则漉漉有声、痞满纳呆。(4)失眠多梦：早期以肝火旺盛引起的难以入睡、噩梦纷纭的实证为主，后期以眠浅早醒，醒后难以入睡、胆小易惊的虚证为主，临床上虚实夹杂证较为多见。(5)便质不干：大便不干或便溏，或便干服泻火药则腹泻，或便质正常，食凉则腹泻。凡心律失常符合上述方证者，用奔豚汤治疗，庶能奏效。

2.3.2 关于用药比例和药物剂量 除把握奔豚汤方证外，尊重奔豚汤原方的用药比例和药物剂量亦是临床取效的关键。奔豚汤原方中重用四味药物，即李根白皮一升、葛根五两、法半夏四两、生姜四两。临床上李根白皮药房多无药，笔者常用桑白皮来代替，《理虚元鉴》曰“桑白皮清而甘也，清能泻肝火之有余，甘能补肺气之不足”“以其降气也，故清火气于上焦”，常用量为30 g，取其泻肝火、降冲气之功。葛根是公认的解肌柔筋缓急的特效药，用量至少30 g，取其解痉之功，能够解除冠脉痉挛，松弛心肌，改善心脏传导系统的不均一性，抗心律失常。法半夏常用量为12～15 g，取降逆气之功，生姜常用量12～15 g，可助半夏降逆气，减半夏之毒，防止苦寒药物败胃。因奔豚汤所治之证以肝郁化热的实证为主，原方中泻火药物与养血药物的比例为2：1，故当归、白芍、川芎、甘草等药临床上用量相对较小，常用量为6～9 g，防止药物过于温补助长肝热。

2.3.3 类证鉴别 奔豚气具有往来寒热、口干口苦、纳呆等少阳证的表现，同时伴有腹胀、腹痛等类似阳明证的表现，临床上很容易与治疗少阳阳明病的大柴胡汤证相混淆。二者均可伴有少阳症状，但大柴胡汤证治疗的阳明证为阳明实热证，表现为口渴喜饮、腹胀、腹痛、便秘，方中选用大黄、枳实等通腑泻热药。而奔豚汤治疗的腹部不适、腹痛症状属于太阴病范畴，表现为口干不喜饮，不耐凉物，腹部喜温喜按，大便不干或便溏等脾胃虚寒症状，故方中选用半夏、生姜、葛根、甘草温中健脾升阳药物。大柴胡汤主治少阳阳明合病，而奔豚汤可以作为治疗少阳太阴合病之方，二者不难鉴别。

2.3.4 随症增减药物 心律失常伴随症状较多，临床使用该方，应随症加减，灵活化裁，方可取效。(1)兼自汗失眠者：奔豚汤中当归、白芍、川芎补心血，养肝血，可以安神助眠，但力量稍弱，临床常合用炒枣仁30 g、远志15 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、夜交藤30 g、合欢皮20 g，养心安神定志；(2)兼头晕头痛者：合用天麻15 g、丹参20 g、菊花15 g、蔓荆子12 g，头痛者建议川芎用量至少15 g；(3)伴嗳气呃逆者：合用紫苏梗15 g、旋覆花15 g、代赭石10 g、降香9 g；(4)伴烧心泛酸者：合用浙贝母15 g、乌贼骨15 g、煅瓦楞15 g；(5)伴咽干咽痒者：合用麦冬15 g、玄参15 g、桔梗9 g、木蝴蝶10 g；(6)伴腰痛怕冷者：合用巴戟天15 g、盐杜仲15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g。

3 典型病例

3.1 奔豚汤治疗室性早搏案

患者，男，36岁，反复心悸6个月，于2019年12月18日初诊。诊见阵发心慌，发作前自觉腹胀，腹部气上冲，口干口苦、头晕耳鸣、手麻，心烦气急、疲倦乏力，入睡困难，眠浅易醒，大便干。动态心电图：室性早搏238个。舌黯红，舌体胖大，苔黄厚稍腻，脉沉滑。西医诊断：室性早搏；中医诊断：心悸。证属少阳阳明合病，予大柴胡汤加减。处方：柴胡12 g、黄芩9 g、法半夏12 g、党参10 g、生姜10 g、大枣10 g、枳实15 g、厚朴15 g、丹参20 g、炒枣仁30 g、赤芍15 g、炙甘草12 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚两次服用。3剂未尽而复诊，患者诉服药后腹痛便溏，日3～4次，诸症无明显改善。再次斟酌，患者发作心慌前自觉气从少腹上冲咽喉，伴有濒死感，当属奔豚气范畴，证属肝胃郁热、脾虚湿阻，予奔豚汤加减。处方：桑白皮30 g、黄芩9 g、法半夏12 g、当归9 g、白芍9 g、川芎9 g、葛根30 g、柴胡12 g、生姜12 g、大枣10 g、丹参15 g、枳实12 g、茯苓20 g、炙甘草9 g，7剂，水煎服。服用7剂后，患者心悸症状减轻70%，仍头晕手麻，便稀。上方去炒杏仁、枳实，加炒枣仁30 g、桑枝12g、天麻15 g，继服14剂，巩固疗效。随访3个月，心慌未再复发。

按 本案患者初诊时存在心烦、口苦、头晕、耳鸣等少阳证表现，伴有腹胀、便干、自汗等阳明病症状。辨证当属少阳阳明合病，拟方大柴胡汤化裁。但患者服药后不但无效，反而出现腹痛便溏症状。考虑患者大便干，却不耐受寒凉攻下药，再观之苔腻，舌体胖大，当属脾虚湿阻之太阴病范畴，而非阳明实热证。其根本病机为肝胃郁热、脾虚湿阻，遂二诊时处方予奔豚汤以清肝降逆、健脾祛湿、养血安神，药用桑白皮、柴胡、黄芩清肝火，半夏、茯苓、枳实祛湿和胃降逆；当归、白芍、川芎、丹参养肝血、助肝用，葛根、生姜、大枣、炙甘草健脾益胃，全方集清、降、补于一体，清肝而不伐肝、降逆而不伤中气，验之临床，获非常之效。

3.2 奔豚汤治疗频发房性早搏案

患者，女，60岁，心悸反复发作10年，于2019年9月12日初诊。诊见心慌，自觉气从腹部上冲至咽喉，之后出现呃逆，胃胀，口干口苦，急躁易怒，忽冷忽热，气短乏力，咽痒干咳，恶食凉物，入睡困难，大便干，2天1行，食凉物则腹泻。动态心电图：房性早搏1万余次。舌黯红，苔薄黄略腻，脉沉细。西医诊断：频发房早。中医诊断：心悸。证属肝胃郁热，脾虚湿阻，兼肺胃阴伤，拟奔豚汤加减。处方：桑白皮30 g、黄芩9 g、当归9 g、葛根30 g、法半夏12 g、枳实15 g、厚朴15 g、生白术30 g、炒枣仁30 g、柴胡12 g、枇杷叶10 g、太子参20 g、炒白芍9 g，7剂，水煎服。

服用7剂后，患者诸症减轻70%，仍觉口干、咽痒、呃逆。上方减蜜枇杷叶、太子参，加旋覆花布包15 g、代赭石先煎15 g、玄参15 g，继服14剂诸症消失。继服疏肝和胃、健脾祛湿中药调理3个月，病愈。

按 患者中年女性，操劳多年，忧郁思虑，日久肝气郁结，见胸胁胀满、烦躁易怒，喜叹息之象。肝郁日久化火，挟冲气上逆及心，扰动心神，发为心悸怔忡。肝气犯胃，胃失和降则呃逆频频。肝气横逆克脾，脾气虚弱，四肢失用，则疲乏无力，脾虚不运，湿浊内停则纳呆便溏。病机可概括为肝胃郁热、脾虚湿阻。拟方奔豚汤以清肝降逆、健脾祛湿、养血安神。以桑白皮、柴胡、黄芩清肝火；半夏、枳实、厚朴、枇杷叶祛湿和胃降逆；葛根、太子参健脾益气，当归、白芍、炒枣仁滋阴养血，宁心安神。诸药合用清肝火、化湿浊、健脾气、养心血，使心气平、心血足、心脉通而心悸自止。

4 结语

综上，奔豚汤治疗心律失常不仅药证相符，而且有诸多现代药理研究的支持，值得临床推广应用，临床用好该方应注意把握其关键方证和用药剂量，奔豚汤所治之证为少阳郁热合并太阴脾虚，应注意与大柴胡汤证相鉴别，此外心律失常伴症较多，临床使用应随症加减，灵活化裁，方获奇效。