肺结节的诊治现状

李逢昌，曹健斌

（柳州市人民医院，广西 柳州）

0 引言

在所有常见的恶性肿瘤之中，肺癌的死亡率目前排名第一[1]。根据《2018 年全国最新癌症报告》显示：男性恶性肿瘤占比最高的就是肺癌，而且肺癌在女性中的发病率也有所上升，每年总计发病人数可达78.1 万。近30 年来，我国肺癌的发病率上升了465%，且有统计表明，多数患者确诊时已属晚期，无法再进行手术治疗[2]。肺癌预后极差，我国肺癌的5 年生存率仅为16.1%[3]。欧阳雨晴等[4]的研究发现，恶性孤立性肺结节患者术后的5 年生存率为89.9%。因此，肺癌的早诊早治显得尤为迫切而重要。

1 肺结节筛查的研究进展

在肺癌的早诊方面，低剂量螺旋CT 检查（low-dose computed tomography,LDCT）是目前国际公认最有效的肺癌筛查工具，其敏感度远高于常规胸片，将检出率直接提升约70%，使肺癌的死亡风险大幅降低（约20%）[5]。自2009 年起，我国的农村肺癌早诊早治项目就已经启动，在项目点高危人群中开展LDCT 筛查，使当地肺癌的早期检出率得到明显提高，并以此为基础，肺癌筛查指南得以顺利制定[6,7]。2011 年美国国立癌症研究所（national cancer institute，NCI）在 N Engl J Med 发表了国家肺癌筛查试验随访6.5 年的结果表明，与标准胸部X 线相比，采用LDCT定期筛查高危患者，可使肺癌病死率降低20%[8]，CT 筛查组中良性的阳性结节占比达到96.4%[8]。在肺癌的LDCT中，过高的假阳性肺结节被检出，过度诊断和治疗存在于此类肺结节患者中，这会造成医疗资源的浪费，引起受检者本可以避免掉的焦虑[9]。因此，如何对这些被检出肺结节的患者进行有效管理，对其进行常态化的医学观察和随访，高效鉴别诊断肺结节，综合判断其性质，尽早切除可疑恶性结节，尽量减少非必须的过度治疗，成为了肺部结节诊治的重要问题。

2 肺结节的诊断技术

目前用于肺癌的诊断手段主要包括临床资料、影像学检查、肿瘤标志物、功能显像PET-CT、手术/非手术活检等。各有利弊，需要综合考虑才能做出接近事实的诊断，最终的确诊还是依赖非手术活检或手术活检。对于深部的靠近重要血管的肺结节，一旦非手术活检手段比如支气管镜内窥无法取得病理的时候，此时手术活检显得尤为重要。手术活检获得的标本更可靠，也非常具有代表性。对于不能排除恶性肿瘤的肺结节，一般建议通过图像引导活检，也可进行手术活检，然而在落实方面往往存在一定的阻力，仅仅为了诊断，就进行长切口的大手术的操作，会对患者造成极大的恐慌，影响活检，患者常因过度恐慌而放弃手术，这也直接导致对原发性恶性肿瘤患者尽早完成肺叶切除术进行治疗的机会。对于体积较小、位置较深的肺结节，可术前定位后再行电视辅助胸腔镜(video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS)病灶切除，已有临床研究表明术前CT 引导下Hook-wire 定位联合VATS 肺段切除术是一种安全有效的诊断及治疗孤立性肺结节的方法[10]。肺结节的术前定位，目前国内国际多集中在CT 引导下经皮肺穿刺注射医用胶、亚甲蓝、吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）等液体材料，或放置微弹簧圈、Hook-wire 等辅助定位及经电磁导航支气管镜注入染料等定位技术[11]。

3 肺结节的随访

定期随访，将肺结节的外部结构与其内部特征进行比较，对鉴别诊断肺结节是否是良性的意义至关重大，但随访时需要关注的为检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法具有一致性，以防对鉴别结果产生影响[12-15]。《肺结节诊治中国专家共识》[16]提出，良性肺结节一般存在以下变化：（1）病灶外部特征在短期内有明显变化，或者无分，或者出现深度极大的分叶，边缘变得不清晰；（2）密度均匀或减小；（3）密度未见增加而病灶有缩小的表现；（4）病灶增大迅速，15 d 内增加1 倍以上；（5）实性结节病灶2 年以上仍然稳定，但对于肺部磨玻璃结节（ground glass nodules，GGN），这一特征并不适用。因原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）和微浸润（microinfiltration，MIA）阶段的GGN 可长期保持稳定状态，所以这里说的长期同上是2 年以上。恶性肺结节一般有以下几种变化表现：（1）直径逐渐增大，倍增时间和肿瘤生长规律有一定；（2）病灶稳定或增大，逐渐出现实性成分；（3）病灶缩小，出现实性成分，甚至有增加趋势；（4）有符合恶性肺结节规律的血管生成；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。对于亚厘米的肺结节，肺结节诊治中国专家共识认为[16]：①无需随访：结节直径≤4 mm；②重新评估：结节直径4-6 mm，在12 个月在此进行评估，如未见明显发展，可进行年度随访；③结节直径6-8 mm，随访时间在6-12 个月，如未见明显发展，可于18-24 个月再次随访，再转为常规年度检查。直径≤8 mm 的存在一项或以上肺癌危险因素的单个实性结节者，可根据结节大小选择CT随访频率和持续时间：①结节直径≤4 mm，重新评估为12 个月，无变化则转为常规年度检查；②结节直径为4-6 mm，在6-12 个月随访，如无变化，在18-24 个月再次随访，之后转为常规年度随访；③结节直径为6-8 mm，在3-6 个月随访、9-12 个月随访、24 个月内再次随访，如均未见明显变化，转为常规年度检查。CT 检测实性结节≤8 mm 时，使用低剂量CT 平扫。

4 早期肺癌手术方式

与传统开胸手术相比，VATS 具有创伤小、出血少、术后并发症较少发生的特点[17]。肺叶切除、肺段切除及肺楔形切除为VATS 术式中常用的几种。Tsutani 等[18]对239 例以GGO 成分为主的IA 期肺腺癌患者行手术切除治疗，共分成三组，跟踪3 年后各组的无复发生存率分别为98.7%（肺楔形切除组）、96.1%（肺段切除组）和96.4%（肺叶切除组），组间相比，无明显差异（P＞0.05）。由研究结果可知，以GGO 成分为主的肺结节，行肺段或肺楔形切除与肺叶切除的治疗效果相似。胸腔镜肺段切除术已经得到广泛的应用，在医疗中心用于肺癌的临床治疗[19]。已经有多项研究在早期非小细胞型肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的方面做出了努力[20,21]，这些研究表明，与传统肺癌根治术相比，胸腔镜肺段切除术的治疗效果与之相近，两种治疗方法的预后也没有明显差别。从解剖层面来看，肺段有独立支气管，其循环血供也相对独立，因此，在保证切缘足够距离的前提下，肺段切除与肿瘤切除原则相符。对于如何精准切除靶肺段，目前的主流做法是，先使靶段支气管充分游离，离断前闭合靶段支气管，然后低潮气量高频通气涨肺，沿塌陷肺边界将靶肺段切除，此办法受麻醉师插管是否准确到位影响很大，实际操作中膨肺后再萎陷困难较大。辨认段间面是肺段切除术的关键[22]，改良膨胀-萎陷法在判断段间面方面比较经典，应用较多，不足之处为等待时间过长，膨肺后需要10-15min，才能显现出较好的段间面，尤其是肺功能不佳、合并慢性阻塞性肺疾病、广泛胸膜腔粘连的患者，由于肺部萎陷困难，段间面也不易辨认[22]。保证足够切缘距离是肺段切除术最关键的因素，要精确界定段间面，使用荧光胸腔镜可以通过ICG 反染法，简单而精确地确认段间面[23]，相比膨胀-萎陷法更省时便捷。ICG 反染法是将ICG 从外周静脉注入，在靶段肺动脉被切断的情况下，ICG 不会进入靶段，荧光胸腔镜可观察到胸腔内其他组织器官均染成绿色[24]。ICG 具有较大的安全范围[25]，使用方法简单，便于应用和推广，因而明显缩短手术时间。提起段内支气管、动脉残端，沿段间静脉及脏层胸膜处分界线，以直线切割闭合器切除靶段，实现精准肺段切除术。肺段切除术更适用于手术治疗早期肺癌[26,27]。

综上所述，肺癌的早诊早治能降低肺癌的高死亡率，各种微创手术用于早期肺癌的治疗各有利弊，解剖性肺段切除术的无瘤生存时间、总生存期和肺叶切除术无明显差异。因此，肺段切除术用于治疗早期肺癌可行、安全[28-30]。该术式可望在减轻患者的心理负担、住院时间、住院费用及最大保存肺功能、实现微创和快速康复理念等方面具有一定的优势。