4例艾滋病患者肝移植手术医护配合要点

吴海萍 刘民强 王思思 康京华 王齐 赵东 周子原 贺遵芳

艾滋病（AIDS）是人体感染免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种危害性极大的传染病，HIV 主要侵犯CD4

+T 淋巴细胞，引起人体免疫功能障碍，易合并各种感染，病死率较高[1-2]。慢加急性肝衰竭是指各种急性损伤因素作用下，肝功能原本相对稳定的慢性肝病患者迅速恶化的肝衰竭综合征，合并HIV感染者更易加速疾病进展，肝移植为治疗该类患者的主要选择[3]。然而，该类患者肝移植手术难度大、风险高，对手术护理配合及感染防护提出了极高的要求，现就4例HIV患者肝移植围术期护理配合方法报告如下。

1 病例

选择2019 年1—12 月医院收治的艾滋病肝移植患者4例，均为男性，年龄46～61 岁；体重58～80 kg；身高172～176 cm。术前HIV-RNA 定性检查均为阳性。服用抗病毒药物治疗，包括舒发泰+多替拉韦钠片、丙酚替诺福韦片+拉米夫定+拉替拉韦、替诺福韦酯+多替拉韦钠片。所有患者术前均诊断为肝硬化失代偿期合并HIV 感染。经对症支持等积极治疗后肝功能恢复不佳，与患者及家属沟通后均在全麻下行肝移植术。

2 手术方式

3例患者全麻下行同种异体改良背驮肝移植术（含全肝切除术），1例行同种异体改良背驮肝移植术+右侧肾上腺肿物切除术。

3 护理

3.1 术前准备

（1）患者准备：①完善术前检查，包括术前HIV-RNA定量、HIV感染原因、发现HIV感染的时间、开始抗病毒治疗时间、血生化、血常规检查、凝血功能全套、肝脏功能相关评估、肝炎相关检查、免疫学指标评估等检查。②术前1 d，手术医师、手术护士、麻醉医师一起进行病例讨论，了解患者的病情、生命体征、术前留置管道、皮肤营养等状况，同时了解手术方式、麻醉方式以及医护配合要点，充分的术前准备是手术成功的关键。③进行术前访视，为患者及家属介绍手术室环境，讲解手术方法及配合要点，缓解患者紧张情绪，以取得积极配合。

（2）工作人员准备：①人员管理：进行术前岗前培训，加强手术人员的防护意识，组织手术人员对HIV 职业防护学习，职业暴露应急处理并进行考核[4]；②皮肤管理：手术人员术前进行皮肤检查，皮肤破损者，不得参与手术；③手术室内工作人员要注意做好防护，备好手套、鞋套、防水隔离衣渗透手术衣、防渗透口罩和护目镜[5]；④选派N3 级护士参加此类手术，工作经验比较丰富，肝移植手术配合非常熟练，能应急各种突发事件；⑤重点讲解HIV 传播方式以及防护措施，让参与手术人员对HIV 能够充分了解，减轻手术人员心理负担。

（3）手术间准备：①尽量选择感染手术间进行手术，同时悬挂感染手术标识牌，禁止参观[6]；②将手术间内不需要的仪器设备移出手术间。

（4）物品准备：①将各种手术所需用物、仪器和抢救物品检查备好，室内物品及设备力求简单、实用；②手术物品尽量准备齐全，尽量使用一次性敷料及一次性手术物品，便于术后焚烧。在手术间内准备水溶性垃圾袋，避免二次接触；③接送患者的手术推车专用，需进行消毒处理后方可使用。

3.2 术中医护配合

（1）医护人员：①标准预防：所有防护措施佩戴正确有效，戴好口罩、帽子，穿防护服、防护鞋，戴防护面屏或护目镜，戴双层双色乳胶无菌手套[7]；②关注医护人员的心理护理，如果需要时，进行必要的心理干预。

（2）巡回护士配合：①巡回护士提前30 min开启层流，准备手术所需要仪器设备的性能处于备用状态，手术过程中所需要的用物充分准备，进入手术间的人员不能随意出入；②按手术室手术患者交接制度，将患者接入手术室，将患者置于安全舒适的手术床，同时注意保暖，对待患者和蔼、关心患者、注意保护隐私，让患者感受到温暖和尊重。为了确保患者的安全，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术前，进行三方核查；③进行各种侵入性操作要谨慎，如为患者建立静脉通道、导尿、协助麻醉医师完成麻醉、置双侧颈内静脉、桡动脉置管等操作，进行操作时，要带双层双色手套，如果被患者血液、体液污染，要及时更换，以免污染其他物品导致医源性感染。如果不幸发生职业暴露，按职业暴露流程处理；④术中采用复合保温，手术过程中将室温控制在21～25 ℃，手术床使用控温水毯，铺到手术床上，维持手术床的温度在37 ℃左右，在患者的脚部使用暖风机，给患者的脚部保暖。所有输入患者体内的血制品、胶体、晶体均需加温到37.5 ℃。同时术中实施24 h 体温监测，根据监测体温结果，调节体温保护措施;⑤术中患者使用的手术床、保暖用的控温水毯、预防压疮的啫喱垫，均需进行保护，避免被患者的血液、体液污染；⑥观察手术进展，关注患者生命体征，协助麻醉医师工作，保证患者生命安全[8]。在无肝期、腔静脉、门静脉开放时严密观察血压及心率变化，如果波动较大，及时通知手术医师停止操作。备好除颤仪及抢救药品，协助麻醉医师妥善处理，待血压、心率稳定后再行手术；⑦术中要注意预防低体温，手术时间长，手术的创伤大，肝脏低温灌洗及体外循环转流均可引起体温下降。体温下降又可导致免疫系统损坏和凝血功能障碍，术中肝移植常伴有凝血机制的紊乱，加上切口创面大，血管吻合多，易发生溶血和出血。护理输血操作比较多，容易被感染。

（3）器械护士配合：①器械护士准备好手术所需器械物品，提前洗手整理器械台；②台上配洗手护士两名，分别站于器械托盘两边，患者左侧为主台护士，主要是统筹安排手术台上所需物品。患者右侧为手术洗手辅助护士，负责帮忙管理台上缝针、锐器等小件物品的传递及回收。术中传递锐利器械均采取弯盘非接触式[9]；③术中与手术医师紧密配合，做到无缝传递，减少术中出血。

3.3 术后护理配合

①术后由麻醉医师、手术医师、巡回护士将患者带管送至ICU；②根据一般血源性感染手术处理原则对手术房间及仪器设备进行处理。接触过患者血液体液的医疗废物集中放置，术后及时送专门医疗垃圾站一并做无害化处理；③术后标本置入双层标本袋，并贴上红色标签，注明感染类别，单独放置，送病理科处理；④医护人员按规范脱掉防护物用品，清洗消毒双手，沐浴更衣后离开；⑤手术结束后妥善处理手术器械，器械清点对数后用双黄色垃圾袋、专用感染器械密封箱，并标明感染性疾病名称，交供应室统一处理[10]。

4 结果

4例因肝硬化失代偿期合并HIV 感染患者进行肝移植手术过程中医师护士均穿戴防护服及防护面罩，术中医护配合默契，未发生职业暴露。患者手术时间7.5～10 h。术中出血量500～2500 ml，输注红细胞4～12 U。术中体温维持在35～36.9 ℃。术后住院35～69 d，均顺利出院。术后随访6 个月，未发现严重并发症。

5 经验与体会

医护手术要求配合默契，熟练沉稳，术中传递器械时应稳、准，手术刀、缝针等税利器械应采取非接触式传递[11]。其次手术护士应集中注意力观察手术步骤及进展，及时传递所需物品，提前准备好结扎夹、缝扎线，遇大出血时应沉着冷静，切忌慌乱。手术过程中不仅要求参与手术的护士具备较高的手术配合及各种突发状况的应变能力，同时还要求手术室护理人员具备较高的职业素养及心理素质。在手术前期我们会从医护人员的身体素质、心理状况、工作能力、职业防护能力进行全面评估，选择符合条件的医护人员，降低职业暴露风险。每例肝移植都是患者在与死神搏斗的过程，也考验医护技术配合及应变能力。因为此类手术进行多种侵入性操作，并接触大量含有HIV 病毒的医疗废弃物、污染物及患者的血液、体液等，发生职业暴露危险性极高，只有丰富的手术室专业理论知识和娴熟的操作技能，才能做好患者的手术护理配合。职业防护的另一个要点，就是要降低患者HIV 的病毒载量。HIV患者正规的接受治疗，可以把HIV 的病毒降到最低，而且几乎没有传染性。所以所有的HIV患者在接受肝移植前都要接受至少3 个月的治疗。降低职业暴露的风险。

为了手术能顺利进行，保证患者和手术人员的安全，术前对参与手术的全体医务人员进行岗前培训，提高医护人员自我防护意识，组织医护人员进行HIV 职业防护，职业暴露应急处理流程知识学习与考核，均考核合格才能进行HIV 感染患者手术配合[12-13]。术前进行严格自查，严禁皮肤破损人员参与手术。对有需要的手术人员进行心理辅导，重点讲解HIV 的传播方式、防护措施，让参与手术人员对HIV 充分了解，减轻手术人员心理负担。

选派经验丰富的高级责任护士参与手术。首先要求手术人员对于肝移植手术配合非常熟练，手术位置的解剖熟记于心，了解手术可能要触碰到的大血管，在出现大出血、心脏骤停等重大情况的时侯，能及时应对配合。准备好除颤仪等急救物品，以备不时之需。同时手术人员详细了解手术步骤，能与手术医师进行无语传递，提高手术效率，降低手术风险，缩短手术时间。随着社会文明的发展，高效抗逆转录病毒的使用，HIV 感染患者生活质量得以提升，寿命延长。艾滋病患者也应该得到同等的对待。艾滋病患者肝移植手术引领着社会的文明更近一步。