肠造口患者造口适应水平的研究进展

张勇 焦改梅

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，严重危害人们的身心健康。现如今，结直肠癌已经成为全球范围内第三大最常见的恶性肿瘤，并且在癌症死亡原因中排名第二[1]。我国目前肠造口患者已经超过百万，并且每年仍然会新增约10 万例[2]。肠造口术是当今治疗结直肠癌最有效的方式，其手术方式是将腹腔内的一段肠管拉出到腹腔外，并将开口缝合于腹壁上用于排泄患者的代谢废物[3]。虽然肠造口术挽救了患者的生命，并且在某种意义上来说延长了患者的生存时间。但是由于肠造口术后导致患者排便方式改变，从而对患者日常生活、自身形象、社会交往等都带来了很大的改变，使得患者不管是在生理上还是心理上都会产生一种负性情绪，患者的生活质量受到严重影响[4]。造口适应是指肠造口患者在造口术后面对各种生理及心理问题时所做出的自我应对过程，它是一种动态的过程[5]。研究表明[6]，提高肠造口患者的造口适应水平，有利于降低肠造口并发症的发生率，提高患者的生活质量。因此，提高肠造口患者术后生理、心理适应水平，让其尽早的回归到正常生活、工作与学习之中，是医护人员一直以来的工作要点[7]。现就有关肠造口患者造口适应水平概念、现状、测量工具、影响因素及干预措施的研究现状综述如下，以期为我国护理工作者进行相关研究提供参考和借鉴的经验。

1 肠造口患者造口适应水平的相关概念及其现状

造口适应水平是指患者在肠造口术后，面对造口带来的一系列复杂问题时所做出的应对过程，包括缓解焦虑紧张的负性情绪、对造口并发症的护理等。它是一个动态的过程，也是患者积极的、主动的去应对肠造口术后恢复期中各种生理、心理变化的自我调整过程[8]。目前，随着肠造口患者的人数不断剧增且造口可能会伴随患者终生。因此，肠造口患者必将面临一系列造口术后护理问题，而对于他们能否适应造口带给他们生理上及心理上的改变，是患者最重要的问题之一[9]。现阶段，国内外研究者对肠造口患者造口适应水平的研究主要集中在术后半年或1 年内的患者[10]，这可能由于肠造口术后初期，患者的关注点主要偏向于手术带给患者的不良影响，而对于造口带来的相关适应性问题关注较少。Lopes 等[11]对肠造口患者术后造口适应水平进行研究时发现，患者在造口术后半年至1 年内，才逐渐适应造口的存在带给他们日常生活以及人际交往中的改变；当1 年后，患者对于造口的适应水平才开始慢慢地提升。因此，患者对于造口适应的转折点应为术后1 年。胡爱玲等[12]通过对我国肠造口患者造口适应水平进行研究分析可知，我国肠造口患者的造口适应水平基本处于中低等水平，与国外相比仍有较大的差距。目前，随着全球肠造口患者的人数不断激增，各个国家开始逐渐重视造口专科护士的培养以及肠造口专科护理门诊的开办。虽然造口专科护士以及肠造口专科护理门诊都能对患者术后延续性护理提供帮助，但国内外肠造口患者的造口适应性水平并没有得到显著提高，多数患者的造口适应性水平仍处于较低水平[13]。笔者认为，出现上述情况可能是由于各个国家开始逐渐强调快速康复外科理念的应用，大部分肠造口患者的住院天数普遍缩减，因此导致患者在住院期间内不能很好地掌握医护人员教给他们的有关造口术后护理相关知识与技能，加上患者出院后缺乏相关技术人员的指导，进而使得患者难以适应造口术后给他们带来的各种问题，最终导致患者对于造口的适应性水平逐渐下降。综上可知，目前肠造口患者造口适应水平普遍偏低，应该受到各国护理同仁的广泛关注，并根据肠造口患者的自身需要，制定出提高肠造口患者造口适应水平的针对性护理措施。

2 肠造口患者造口适应水平测量工具

2.1 造口适应量表（OAS）

1983 年Olbrisch[14]教授研制了造口适应量表（OAS），OAS 被用来测量肠造口术后患者对于造口的适应水平情况。OAS 由心理状态、生理功能、社会交往3 个维度，共计34 个条目组成。量表条目计分从非常不同意到非常同意，依次计分为1～6分，量表总分为34～204 分，得分越高表明患者对术后造口适应水平越好。经检验，该量表内部一致性系数（Cronbach’s α ）为0.95，具有良好的信效度[15]。虽然该量表对于造口术后患者造口适应水平的测量具有特异性，能够较好的反映患者术后生理、心理及社会适应水平，但是对于其他造口,如回肠膀胱造口、泌尿造口等患者的适应水平测量缺乏针对性。

2.2 造口患者自我调整量表(OSAS)

2000 年日本学者Maekawa 研制了造口患者自我调整量表（OSAS),该量表由自身形象、逃避现实生活、欢乐的生活、生命的乐观观念、病痛和伤残6 个维度共30 个条目组成，该量表采用李克特5 级评分法，内部一致性系数（Cronbach’s α）为0.81[16]。由于OSAS 缺少对患者心理方面的评估，无法对术后造口患者造口适应性水平进行准确、全面的评估。因此，目前对于该量表的应用不如OAS 广泛。

2.3 造口患者社会心理适应量表（OAI-23）

2007 年英国教授Simmons 等[17]根据OSAS 进一步研制出了造口患者社会心理适应量表（OAI-23），该量表由社会交往、愤怒、接受造口和持续焦虑4 个维度共计23 个条目组成。通过检验，该量表内部一致性系数（Cronbach’s α）为0.93,重测信度为0.83，具有良好的信效度。我国学者许勤等[18]将OAI-23 进行了汉化以及信效度检验，将原来的23 个条目进行剔除，最终保留了20 个条目，并改名为OAI-20，该量表由社会生活适应、负性情绪和正性情绪3 个维度组成，该量表内部一致性系数（Cronbach’s α）为0.886，重测信度为0.835，采用李克特5 级评分法，从完全不同意到完全同意，依次计分为0～4 分。其中积极含义的条目采用正向计分法，消极含义的条目采用反向计分法。量表总分范围0～80 分，其中≥60 分为高适应水平，40～59分为中等适应水平，<40 分为低适应水平。该量表分别在患者出院前1 d 和出院后第4、12 周填写[19]，得分越高表明患者术后造口适应性水平越好。

3 影响肠造口患者造口适应水平的要素

3.1 年龄因素

相关文献显示[20]，年龄是影响肠造口患者造口适应水平的重要因素之一。然而就年龄对造口患者适应性水平的影响而言，研究结果不尽相同。一些学者认为随着造口患者年龄的增加，他们对造口的适应性水平会出现不同的变化，但也有人认为年龄对于造口患者的适应性水平并没有影响。日本学者[21]在经过一系列研究表明：65 岁被认为是影响造口患者适应性水平的转折点，年龄大于65 岁的造口患者适应性水平要远高于低于该年龄造口患者适应性水平，这就说明了年龄对于造口术后患者的造口适应性水平具有很大的内在联系。国内学者[22]通过运用中文版OAI-20 对南京某地区94例接受过肠造口术的患者进行问卷调查，结果显示年龄对于该地区患者的适应水平并没有影响，差异无统计学意义。笔者认为，出现上述情况可能一方面跟不同国家及地区的医疗水平差异所导致的造口术后相关并发症发生率的高低以及预后好坏有关，另一方面也可能与选用的测量工具存在或多或少的差异有关。总之，在临床护理工作中，对于不同年龄段的肠造口术后患者，我们医护人员不仅要关注患者术后存在的造口护理问题，而且还要特别重视造口带给患者的生理、心理及社会适应能力的变化，提高患者的造口适应性水平，从而进一步提升患者的生活质量，增加患者的幸福指数。

3.2 社会支持

罗伊的适应模式认为人的一生是对内外环境中存在的各种刺激进行无时无刻地应对过程，并且他认为社会支持是积极刺激因素，是促进个体适应的重要因素之一[23]。社会支持对于术后造口患者而言，具有非常重要的意义，它不仅使患者产生积极的应对行为，而且与患者术后造口的适应水平有一定的关系。研究显示，配偶及其他亲朋好友或同事的支持与造口患者适应性水平呈正相关。Piwonka 等[24]研究表明，来自家庭和朋友的支持是影响肠造口患者造口适应水平的重要因素之一，且患者的造口适应水平随支持水平的提高而不断上升。Mccarthy 等[25]对30例永久性肠造口女性患者进行半结构式访谈时发现，来源于丈夫或其他同事甚至病房里其他病友的支持对患者的造口适应性水平都具有潜在的、积极的影响力。综上可知，患者在进行肠造口术后对于造口的适应，不论是长期适应还是短期适应，来自家庭、亲戚朋友以及同事等的社会支持，都会对患者的造口适应水平产生积极影响。因此，社会支持对于肠造口患者造口适应水平具有重要的意义。

3.3 文化程度

研究报道，高中及以上文化程度的肠造口患者造口适应水平要高于初中及以下文化程度的患者，这与王婷等[26]研究结果一致。其原因可能与文化程度越高，患者获取疾病相关信息的途径较为广泛，对于造口护理知识的理解能力以及掌握程度要比文化程度低的患者要好有关，而且他们善于运用学到的知识与技能去解决他们遇到的各种造口护理问题，一定程度上提高了自身的造口适应水平[27]。因此，对于文化程度低的患者，护理人员要采取恰当的方式，帮助患者尽可能获取更多的关于造口护理方面的知识与技能，提高他们的造口适应水平。

3.4 并发症

大多数结直肠癌患者在进行肠造口术后都会出现各种各样的并发症。据报道[28]，国外肠造口并发症的发生率为10%～59%，国内为9.8%～63%。常见的造口并发症包括造口出血、造口狭窄、造口脱垂、刺激性皮炎、造口周围皮肤黏膜分离等[29]，这些造口并发症的出现，对肠造口患者不管是在生理上还是心理上都造成了严重的困扰，影响其生活质量以及对造口的适应水平。对于造口术后出现造口并发症的患者，护理人员不仅要运用娴熟的造口护理技术处理患者的造口并发症，而且还要对患者进行心理护理，减少患者的心灵创伤，使肠造口患者更好的适应造口。

3.5 正念水平

正念是以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察、不做判断及活在当下，是一种直接的感知，超出了语言和概念的界限。在心理疗法体系中，正念是摒弃过度行动冲动的一种静态，也是放弃所有先验的概念以及语言可以界定的范畴，直接深入当下去体验去感知[30]。近年来，正念作为在慢性病人群中研究的热点内容，开始受到社会各界的广泛关注。相关研究表明[31]，正念可以在一定程度上提高患者的健康结局，并且在慢性病以及癌症患者的临床干预过程中取得了良好的临床效果。肠造口患者的造口适应水平随其正念水平的升高而升高，这与袁理等[32]研究结果一致。分析原因可能与正念水平越高的患者，越能以一种不过分专注或顺其自然的方式去面对自己所遇到的各种问题，能够接受肠造口的存在以及由此引起的生活方式的改变，从而对自身的负性情绪有了更好的把控，逐渐提升对造口的适应水平。因此，在平时对肠造口患者的护理过程中，我们应该把“正念”的相关知识以及其作用介绍给患者，鼓励患者恰当地运用“正念”去解决自己遇到的各种造口问题，进而提升自身的生活质量及造口适应水平。

4 肠造口患者造口适应水平干预措施

4.1 同伴教育

同伴教育是指具有相似知识背景、相似兴趣爱好和相似年龄的伙伴，通过共同分享健康信息、知识和观念，相互传递情感、思想，以唤起感情上的共鸣，从而达到教育目标的一种客观存在的教育形式[33]，现已被广泛用于慢性病患者的自我管控中。柳冉冉[34]研究显示，肠造口患者在进行同伴教育之后的效果明显优于常规的健康教育形式，并且能够减轻肠造口患者的负性情绪，更好地提高其造口适应性水平。因此，我们护理工作者在对肠造口患者进行健康教育的同时也要重视同伴教育的重要性，要经常鼓励肠造口患者之间相互交流，互相分享自己学到的造口护理相关知识与技巧，从而共同提高彼此间的造口适应水平及生活质量。

4.2 造口联谊会

由于快速康复外科理念的广泛推广，部分患者在住院期间内无法在较短的时间内掌握肠造口护理的相关知识与技巧，再加上肠造口术后患者可能会出现各种各样的并发症，使得患者出院后的造口自我护理雪上加霜。造口联谊会能够帮助肠造口患者解决出院后遇到的各种问题，它在给肠造口患者提供专业医学指导的同时，也为患者提供了良好的互动平台，使得肠造口患者不仅能够在联谊会上得到医护人员就关于造口护理以及造口并发症的处理方法等的指导，而且患者与患者之间还可以相互交流、相互鼓励，互相分享自己造口护理的成功经验，进一步提升肠造口患者的生活质量以及对造口的适应性水平。袁晓红等[35]研究发现，患者通过参加造口联谊会，可以获得形象直观的健康教育、同伴教育以及专家答疑，使得患者的心理状态也得到了明显地改善，有效提高了患者的造口适应水平。因此，定期举办造口联谊会，不仅是肠造口患者出院后延续性护理的一种表现形式，而且能够使肠造口患者感受到他们并不是孤立存在的，在很大程度上减轻了患者对待造口时的负性情绪，提高肠造口患者的造口适应水平。

4.3 移动网络信息平台

随着移动网络信息技术的发展以及健康教育信息的普及，越来越多的肠造口患者可以通过更加广泛的方式去获取造口相关知识，例如微信平台的建立，患者可以通过微信公众号及时与造口治疗师及其团队取得联系，也可以通过微信公众号中的造口知识小模块，随时随地进行造口相关知识与技能的学习，确保了造口护理的延续性和时效性[36]。Pittman 等[37]研究显示，通过移动网络信息平台对肠造口术后患者进行早期干预，确实会对肠造口患者产生积极的影响，从而进一步提高他们对造口的适应水平。美国一项关于远程医疗信息的肠造口患者自我管理训练（OSMT）已经被临床应用并且取得了良好的效果，它是以“线上授课”的形式来向肠造口患者讲解造口相关知识与技能，患者可以通过实时视频加入其中，实践表明OSMT 可以对肠造口患者不管是在生理上还是心理上都会产生积极的影响，从而提高患者的造口适应性水平[38]。因此，我们护理工作者不仅要在现实生活中对肠造口患者进行精心的护理，而且也要利用好移动网络信息这一平台对肠造口患者特别是出院后的患者进行肠造口知识的讲解与技能的培训，使他们能够更好的护理自己的造口，降低肠造口并发症的发生率，提高患者的生活质量以及对造口的适应水平。

5 小结

肠造口患者造口适应水平受到多种因素的影响，如何更好的护理肠造口患者，提高肠造口患者造口适应水平，改善肠造口患者的生活质量已成为国内外肠造口专科护士主要的研究方向。我国对于肠造口患者造口适应水平的相关问题需要更加深入的研究，医疗护理工作者需要对造口患者适应问题保持一定的灵活性与严谨性，以期达到更好的监测患者社会心理问题、提供更加有效的护理措施的目的。同时，也应当把提高肠造口患者造口适应水平视为护理工作的中心，将提高肠造口患者的生活质量作为护理工作的目标，这样才能把实现肠造口患者“身心同治”变为现实。本文就肠造口患者造口适应水平相关概念、现状、测量工具、影响因素及干预措施进行了基本的总结，希望今后对肠造口医疗护理工作人员起到一定的借鉴作用。