护生跨文化敏感性研究进展

赵雅欣，钟清玲，王乾沙，余 丹

南昌大学,江西330000

随着世界全球化进程加快以及我国“一带一路”政策不断拓展，不同国家、不同文化背景人群之间交流接触越来越频繁，医疗环境中跨文化护理活动日益增多[1]，这就对护生跨文化护理能力的培养提出新要求和挑战。《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010－2020 年)》[2]强调，“要加强国际理解教育，推动跨文化交流，增进学生对不同国家、不同文化的认识和理解”。跨文化敏感性作为跨文化护理能力的核心和基础构成，是发展跨文化护理能力的前提条件，也是护理人员为不同文化背景病人提供安全和优质护理服务的关键[3‐4]。研究表明，跨文化敏感性缺乏是造成病人不良健康结局的重要原因[5‐6]。因此，加强护生跨文化敏感性培养的相关研究，促进其跨文化敏感性的提升和持续发展，对提高医院涉外护理服务质量具有重要意义。现对跨文化敏感性的概念、测评工具、主要影响因素及其对护理工作和病人的影响进行综述，并提出未来关于护生跨文化敏感性相关研究的发展方向，以期为护生跨文化敏感性的培养工作提供参考和借鉴。

1 相关概念

1.1 跨文化能力 跨文化能力一词最早由美国护理学家Leininger 提出，她指出护理是跨文化的现象，护理的关键是提供与病人文化背景一致的照顾或关怀，文化照顾是护理的本质，是护理的中心思想，是护理活动的原动力，是护士为病人提供合乎其文化背景的护理的基础[7]。Papadopoulos 等将跨文化能力定义为“在考虑到不同病人的不同文化信仰、行为和需求的情况下提供有效保健的能力，且这种能力的发展是一种终身持续的过程”[8]。1999 年，Campinha‐Bacote[9]在前人研究的基础上，进一步对跨文化能力的内涵进行界定，认为跨文化护理能力是护士持续努力以能够与不同文化背景的病人及其家庭、社区进行有效沟通的能力，这种能力涉及5 个方面，即文化渴望、文化认识、文化知识、文化技能、文化经历，简称跨文化能力“ASKED”模式。尽管不同学者对跨文化能力给出的定义不尽相同，但他们对跨文化能力的3 个标准达成了共识，即跨文化护理服务的有效性、适当性和安全性。基于这3个标准，多数学者将跨文化能力概括为“护理人员为不同文化背景的病人提供安全、优质护理服务的一项基本能力，它包括进行跨文护理化活动时所需拥有的跨文化意识、跨文化知识和跨文化护理技能”[10‐11]。

1.2 跨文化敏感性 跨文化敏感性由英文单词intercultural sensitivity 直接翻译而来，亦被称为跨文化敏感度，其研究时间相对较短。1984 年Milton 首次提出跨文化敏感性的概念框架，从动态的、发展的视角分析跨文化敏感性，创建了跨文化敏感性发展模型（developmental model of intercultural sensitivity，DMIS）[12]。在DMIS 中，跨文化敏感性被视为一种个体在跨文化接触中不断努力以适应文化差异的过程，它包含2 种方向（种族中心主义、种族相对主义）和6 个动态、连续发展的阶段，前3 个阶段（差异否定、差异防御、差异最小化）属于种族中心主义，后3 个阶段（接受差异、适应差异、差异融合）属于种族相对主义。个体在跨文化接触的过程中可以通过努力逐渐使自己的情感、认知和行为从种族中心主义向种族相对主义发展，从而促进跨文化交流和活动的顺利进行。此后，不同学者从不同角度对跨文化敏感性的定义进行了诠释。Bhawuk等[13]从行为角度审视跨文化敏感性，认为跨文化敏感性是人们开展有效的跨文化活动的关键因素，它是指人们愿意且能够感知文化差异、认识文化差异的重要性，理解不同文化背景的个人需求，并以此调整和改变自身行为，对他人做出适当的回应。在回顾先前研究的基础上，Chen[14]从情感角度出发，将跨文化敏感性定义为一种“个体对适应、理解、欣赏文化差异的积极的态度，它由6 个独立的要素构成，即自尊、自我监控、开放思想、同理心、互动参与和理性判断方式”。他还进一步阐明了跨文化敏感性与跨文化能力之间的关系。跨文化能力涵盖范围包括跨文化情感、跨文化认知、跨文化行为，而跨文化敏感性强调的是跨文化能力的情感层面，它是跨文化能力的基础和构成核心，是形成文化差异认知和产生合适的跨文化行为的先决条件。

2 跨文化敏感性的测量

2.1 国外跨文化敏感性测量工具 国外学者对跨文化敏感性的研究开展较早，目前已研发出一系列跨文化敏感性测量工具，主要为自评量表形式，他评工具较少。

2.1.1 跨文化敏感度目录（ICSI） 1992 年，Bhawuk等[13]根据行为角度的跨文化敏感性概念，基于典型的西方个人主义和东方集体主义文化研制出ICSI，用于评估个体在东西方两种不同文化背景下根据文化差异调整或改变行为以促进跨文化交往的能力。ICSI 包含跨文化情感、认知和行为3 个维度，共46 个条目，测试显示量表信效度良好。也有研究表明，该工具条目设计缺乏合理性，条目内容与跨文化敏感性的内涵契合度不高[15]，因此，后来的研究者很少采用。

2.1.2 跨文化交际敏感量表（Inventory of Cross Cultural Sensitivity，ICCS） 由美国学者K. Cushner研制的ICCS 含有32 个条目，涉及文化融合（10 个条目）、行为反应（6 个条目）、思维倾向（6 个条目）、对他人的态度（5 个条目）、移情（5 个条目）5 个方面。该量表采用Likert 7 级评分法，得分越高表示跨文化敏感性水平越高。1999 年，有学者采用该量表对211 名加拿大大学生和273 名日本大学生进行调查，验证性因子分析和探索性因子分析显示，量表的内容效度不太理想[16]。

2.1.3 跨文化发展测量问卷（Intercultural Develop‐ment Inventory，IDI） IDI 是由Hammer 等[17]研制的含有50 个条目的Likert 5 级式自评量表。它以Bennet 的跨文化敏感发展模型为基础，分别对跨文化敏感发展模型的6 个阶段进行测量：否定差异和排斥包括22 个条目，差异最小化包括14 个条目，差异接受/适应/融合包括14 个条目，其中，5 个条目属于混合交叉性条目。IDI 侧重于评估对象的跨文化认知结构，经过测试具有较高信度和效度，是符合心理测量相关标准的、发展较为成熟的跨文化敏感性评估工具，在欧美国家及部分亚洲国家应用广泛[17]。但也有研究指出，跨文化敏感性的内涵一定程度上规定了其测量方向，其测量不能仅考虑跨文化认知，更应注重跨文化情感、意识和态度方面的评估[18]。

2.1.4 跨文化敏感性量表（Intercultural Sensitivity Scale，ISS） Chen 等[19]在总结先前研究的基础上，根据跨文化敏感发展模型的6 个阶段，在经过多次测试和修正后，最终创建了含有24 个条目的ISS。最新版ISS 包括5 个维度，即交际参与度（7 个条目）、差异认同感（6 个条目）、交际信心（5 个条目）、交际愉悦感（3个条目）、交际专注度（3 个条目）。量表Cronbach′s α系数为0.88[20]。该量表采用Likert 5 级评分法，1～5 分依次表示“完全不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“完全同意”，总分24～120 分。有学者在调查医学院校大学生跨文化敏感性水平时将ISS 分数进行等级划分，110～120 分、100～109 分、80～99 分、60～79 分、<60分分别对应优秀、良好、中等、合格、不合格。目前，该量表在世界范围内得到广泛应用。

2.2 国内跨文化敏感性测量工具 我国对跨文化敏感性的研究起步较晚，2000 年以后跨文化敏感性才逐渐进入我国研究者的视野，对于跨文化敏感性测量工具的开发也相对滞后。目前，由国内学者开发的跨文化敏感性测量工具有护理专业大学生跨文化敏感性量表和中国人跨文化敏感性量表（Chinese Intercultural Sensitivity Inventory，CISI）。

2.2.1 护理专业大学生跨文化敏感性量表 葛云云[21]于2006 年编制了护理专业大学生跨文化敏感性量表，用于测量具有一定临床护理实践经验的学生（包括正在实习和实习结束的护理专业大学生）的跨文化敏感性。量表包含4 个维度，共42 个条目，其中，文化意识11 个条目，文化理解8 个条目，文化互动13 个条目，教育背景10 个条目，各条目采用Likert 5 级计分法计分，从“非常同意”到“非常不同意”或从“完全符合”到“完全不符合”依次计为1～5 分，得分越高表示学生跨文化敏感性越强。量表Cronbach′s α 系数为0.849。在近年的研究中，许多学者将此量表作为评估护生跨文化敏感性的测量工具，用以评估跨文化护理教育或培训项目的有效性。

2.2.2 CISI 曾斌[22]在文献回顾和理论分析的基础上，以Chen 等[19]的ISS 为范本，根据自身调查和访谈结果，构建了CISI，CISI 共30 个条目，包含尊重文化差异、差异和谐化、沟通卷入度、民族认同感、灵活变通性、关系最优化6 个维度，他用该量表对200 名中国人进行预调查，数据分析结果显示量表信度和效度良好。但由于问卷编制时样本选取范围在地区、身份、职业方面十分局限，因此，该量表的科学性和适用性还需进一步验证和明确。

3 护生跨文化敏感性的影响因素

国内外学者对跨文化敏感性的影响因素进行了研究，得出受教育程度、临床实践经验、外语水平、跨文化护理教育及附加培训、人口学因素是护生跨文化敏感性的主要影响因素。

3.1 受教育程度 研究显示，受教育程度可以影响护生的跨文化敏感性水平。陈英[23]采用ISS 对200 名中专、专科、本科及硕士研究生4 个不同学历层次的护生进行调查，结果显示，学历会对跨文化敏感性水平产生影响，具有较高学历的护生，跨文化敏感性水平也较高。Schim 等[24]研究发现，跨文化敏感性水平与受教育程度呈正相关。这可能是由于更高层次的教育环境使学生能够拥有更多接触多元文化的平台和机会，在学校他们能够与来自不同国家和地区的同学和老师交流、接触，在潜移默化中培养和提升自己的跨文化敏感性。但曾斌[22]研究发现，专科或本科学历与研究生学历学生在跨文化敏感性总体水平上不存在显著差异。这可能与我国当前硕士及以上学历人才培养现状有关，我国研究生层次的教育强调专业研究，而对于跨文化敏感性等人文素质培养的关注和重视程度不高，这就导致研究生阶段跨文化敏感性发展相对较慢。

3.2 临床实践经验 跨文化敏感性水平与临床实践经验密切相关。一项针对以色列助产人员跨文化敏感性的调查发现，与未接受临床实践教育的助产人员相比，接受过正规跨文化护理临床实践教育的助产人员具有更强的跨文化敏感性，他们在与不同民族和不同宗教背景的病人接触时，会形成更积极的态度，产生更少偏见[25]。这与钱嘉璐等[26]的研究结果一致。说明临床实践不仅可以锻炼护生跨文化护理实践方面的技能，对护生跨文化敏感性的发展也有促进作用。护理院校可将临床实践教育纳入护生跨文化敏感性培养工作中，从整体上提升护生跨文化护理能力。

3.3 外语水平 外语水平是影响护生跨文化敏感性的重要因素之一。英语是当前世界上使用最广的联合国法定官方语言和工作语言，研究者通常以非英语母语国家被试者的英语等级作为自变量，探究外语水平与跨文化敏感性之间的关系。钱嘉璐等[26]研究发现，有专业英语学习经历的护生比没有专业英语学习经历的护生跨文化敏感性更高；不同英语等级的护生跨文化敏感性水平存在显著差异，英语能力越强，跨文化敏感性水平越高。这可能是由于较高的外语水平能够减少甚至避免跨文化活动过程中的语言沟通障碍，增强护生进行跨文化活动的意愿和信心，促进跨文化活动的产生和顺利进行，从而促进其跨文化敏感性提升。

3.4 跨文化护理教育及附加培训 Chen 等[19]开启跨文化敏感性相关研究时便指出，跨文化敏感性可以通过后天培养提高。2008 年，美国护理学院协会提出将跨文化能力纳入高校护理课程。此后，世界各国护理院校相继制定并实施了许多跨文化能力教育方案，开展了一系列关于促进护理人员跨文化能力提升的实践项目。多项研究表明，各种形式的跨文化护理教育或培训（如专题讲座、体验式学习、浸入式教学、翻转课堂、暑期国际服务学习）均可以提高护生的跨文化敏感性[27‐29]。Wolfe 等[27]对 来 自 加 州3 所 大 学 的 参 加 沉 浸 式国际服务学习项目的121 名护生进行调查，结果显示，学生参与项目后的跨文化能力和跨文化自我效能各维度得分较参与项目前均有所提升。Noble 等[28]探究了跨文化护理教育干预对以色列护理专业大学一年级学生跨文化敏感性的影响，发现开展跨文化护理主题讲座和演讲可以有效提高学生的跨文化敏感性。

3.5 人口学因素 影响护生跨文化敏感性的人口学因素有性别、民族或国籍、生源地等。研究表明，跨文化敏感性与性别之间存在关联，女性比男性更能够尊重文化差异、具有更好地沟通能力和更高水平的跨文化敏感性[30‐31]。民族或国籍也会对跨文化敏感性产生一定影响。Repo 等[8]对芬兰护理专业毕业生的调查结果显示，少数民族裔学生跨文化敏感性得分较芬兰本土学生高，跨文化敏感性与少数民族背景呈正相关。Loo 等[16]研究显示，加拿大籍学生的跨文化敏感性高于日本籍学生，这可能与不同国家的不同文化传统以及不同民族构成特点有关。此外，研究也显示，生源地为城市的学生与农村学生相比，普遍具有更高水平的跨文化敏感性[21]。

4 跨文化敏感性培养对护理工作和病人的影响

跨文化敏感性作为跨文化能力的核心，其影响因素从一开始便受到众多学者关注。护理研究者将研究切入点转向其结果变量，即探讨跨文化敏感性培养对护理工作和病人的影响，并开展了一系列研究后发现，跨文化敏感性在护理工作中产生的作用主要包括：①促进护患、医护关系和谐，提高病人及医生满意度[32]。彭幼清等[33]对38 名特需护士实施差距护理措施管理（包括了解病人期望制度、选择正确的服务设计和标准、执行标准及执行服务传递与对外承诺匹配制度）后进行调查，发现护士多元文化护理认知、病人及医生满意度均有显著提升。②增强护理效果，改善病人健康状况[34]。多项研究显示，跨文化敏感性培训与改善病人健康状况之间存在正相关关系。Majumdar 等[35]将114名护理人员和133 例病人随机分为试验组和对照组，试验组护理人员接受3 个月的跨文化敏感性培训，并对病人进行为期18 个月的随访，结果显示，试验组病人的社会资源利用率和心脏功能提高。Davis 等[36]的一项随机对照试验表明，提高跨文化敏感性可以减少护理人员对痴呆病人的思维定式，更好地理解病人的文化信念，从而减少护理不良事件发生，促进病人健康。此外，一项关于临床护士和护生跨文化敏感性干预研究的荟萃分析结果显示，提高护理人员跨文化敏感性可以缩小不同人群间的健康差距，减少卫生保健方面不平等现象的发生[37]。早期研究发现，不同种族人群的健康水平有较大差异，如黑人妇女所生婴儿的死亡率较高，少数民族冠心病和脑卒中、糖尿病、哮喘和癌症发病率较高，少数民族裔群体中新发现的人体免疫机能病毒比率较高[38‐39]。尽管造成种族间健康差异的原因是多方面的，但Pacquiao[40]基于文献分析和专家访谈的结果表明，提升护理和其他卫生保健提供者的跨文化敏感性，是减少这种健康差异的关键措施之一。

5 跨文化敏感性未来研究展望

5.1 探索护生跨文化敏感性培养的有效方式 在国际交流日益密切，涉外护理活动日益频繁的背景下，注重培养和提升护生的跨文化敏感性是护理教育发展的必然趋势，也是顺应时代变化的必然要求。未来需进一步挖掘影响护生跨文化敏感性的主要因素，为跨文化敏感性培养措施的制定提供参考和依据。虽然跨文化护理教育及附加培训对提升护生跨文化敏感性的作用已得到肯定，但各种形式的教育或培训在方法选择、内容设置、时间安排等方面尚无统一标准，哪种形式或方法能够最为有效地提高护生跨文化敏感性尚无定论。未来需进一步关注不同干预措施的效果比较研究，以找到促进护生跨文化敏感性发展的更为有效的办法。此外，开展动态跟踪研究，在评价护生跨文化敏感性提升效果的同时，增加以病人为中心的评价指标和长期效果评价指标，将使研究结果更具实践指导意义。

5.2 开展针对护理教育者的跨文化敏感性相关研究 护理教师或临床带教老师作为学生跨文化敏感性教育活动的主要承担者和引导者，其自身对多元文化的情感、态度、认知和行为方式也会对学生的多元文化情感、态度、认知和行为产生潜移默化的影响[41]。Shanley 等[42]对国际护生进行小组访谈后发现，临床带教老师对某些文化背景的学生存在先入为主的思维定式，说明培养和发展跨文化敏感性对于护理教育者同样具有重要意义。目前，国内尚未检索获得关于护理教育者跨文化敏感性的研究报道。未来在培养护生跨文化敏感性时，应注重护理教师队伍的人文素质建设，开展以护理教育者为对象的跨文化敏感性相关研究。

5.3 开发本土化的跨文化敏感性测评工具 目前，我国关于跨文化敏感性测评工具的研究较为欠缺。虽然国外已有发展较为成熟的跨文化敏感性测评量表，但其在我国人群中的适用性还需进一步探讨。由我国学者自主研发的跨文化敏感性测量工具较少，且为初步构建，适用范围局限，科学性也有待验证。因此，未来研究需加强本土化的跨文化敏感性测评工具的开发和应用。