接受体外膜肺氧合治疗的重症病人压力性损伤发生特征及护理研究进展

2021-01-05倪伟伟俞晓梅朱世超李黎明王艳丽刘琼琼

护理研究 2021年2期

倪伟伟，李龙，俞晓梅，朱世超，李黎明，王艳丽，刘琼琼

河南省人民医院（郑州大学人民医院）,河南100028

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）也称体外膜式氧合或体外膜氧合，是一种中短期心肺辅助支持系统，是当代危重症心肺功能不全病人有效、可靠的床旁支持治疗方式[1]。ECMO 治疗中，为减轻焦虑、降低机体氧耗、减少心肺做功[2‐4]、避免管道移位和置管部位出血等[5]，病人常处于长时间机械通气和深度镇静状态[3,5‐6]。然而，该状态下易发生一系列功能失调和并发症，如压力性损伤（pressure ulcer）、危重症肌病、深静脉血栓[6‐9]、呼吸机相关性肺炎、气压伤[7,10‐12]、谵妄[5,10]等，其中，压力性损伤是最难管理的护理问题之一。压力性损伤即皮肤/皮下软组织的局部损伤，表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛，通常发生在骨突部位、相关医疗或其他器械压迫部位，损伤发生是较强/长时间压力或压力联合剪切力作用的结果，软组织对压力和剪切力耐受性可能受微环境、营养状况、灌注状况、合并症及皮肤软组织状况影响[13]。有研究者认为，接受ECMO 治疗心脏和/或肺支持的病人比其他重症病人发生压力性损伤的风险更高，不仅延长了病人住院时间，还增加了病人医疗费用[14‐15]。为此，本研究以“压力性损伤”“ECMO”为中文关键词，以“pressure ulcer/pressure injury”“ECMO/extracorporeal membrane oxygenation”为英文关键词，检索万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science 数据库中有关ECMO 病人压力性损伤护理的文献，检索时限为建库至2019 年7 月，旨在通过分析目前接受ECMO 治疗的重症病人压力性损伤的影响因素和护理措施，为国内该类病人的护理提供参考。

1 接受ECMO 治疗的病人压力性损伤发生率

Morris[16]在对美国肯塔基大学医学中心重症监护室接受ECMO 治疗的病人进行回顾性分析，图表分析结果显示：2010 年接受ECMO 治疗的重症病人压力性损伤发生率为41%，2011 年该类病人压力性损伤发生率为65%。Schindler 等[17]研究表明，接受ECMO 治疗的重症儿童或婴儿压力性损伤发生率比其他重症病人高8 倍左右。有回顾性临床研究显示，应用股动脉插管安置ECMO 装置导致下肢缺血的发生率为20%[18]，接受ECMO 治疗的重症病人枕部压力性损伤发病率为1.2%～11.1%[19]。

2 接受ECMO 治疗的病人压力性损伤发生原因

ECMO 治疗过程是一个非生理的短时间人工替代或者支持循环呼吸功能的过程，预充成分导致血液稀释和机体水电解质改变、血流通过体外导管与非内皮细胞界面接触以及体外循环复杂的机械作用，均可导致血液发生复杂的有形成分损伤和凝血、纤维蛋白溶解、补体和血液细胞等系统激活，诱导全身炎性反应，加之体外循环过程中低温、相对低流量和缺血及再灌注、降温复温等对组织细胞代谢的影响，病人容易发生压力性损伤[20]。接受ECMO 治疗的病人需要放置2个大口径导管（21 F～23 F），常见部位为右侧颈内静脉、右侧股静脉、股动脉或胸腔[1]。ECMO 上的血流被引导至大脑和心脏，这些器官对灌注压增加敏感，对动脉张力依赖性较小，同时器官血流减少，皮肤和骨骼肌对灌注压力较不敏感[21]。Butler[22]研究后认为，皮肤的血液供应为血液总量的三分之一。ECMO 期间病人外周组织灌注减少，皮肤组织灌注减少是压力性损伤发生的风险因素[14,21]。压力性损伤的常见区域包括骶骨[23]、脚跟[24]、口腔、耳朵和鼻子[25]。与此同时，Sophia等[19]研究认为，枕骨后区域也是接受ECMO 治疗的重症病人压力性损伤发生的高风险区域，这可能与枕骨后区域没有较厚的皮下组织层帮助分布外部压力，剪切力和内部组织应力集中有关；此外，ECMO 治疗重症病人进行俯卧位通气时，下颌部同样也是发生压力性损伤的主要部位。

3 接受ECMO 治疗的病人发生压力性损伤的影响因素

一般而言，长时间将压力集中在骨隆突处是压力性损伤形成的最重要因素[26]。同时，长时间高压也会导致毛细血管局部灌注不足，导致组织坏死，进而导致局部组织缺血。危重病人易患压力性损伤的危险因素包括长期行动不便（生理上行动不便和护士担心在变换体位过程中受伤）、营养不良、年龄较大、局部皮肤关注不良、血管加压药物输注等[27‐29]。正常情况下，身体会根据位置变化进行调整，但长时间不动，可使心排血量减少、压力感受器反射减少，进而使前庭反应和压力感受反应等保护机制受到干扰[29‐30]，容易发生压力性损伤。对接受ECMO 治疗的病人发生压力性损伤的因素进行总结，发现其影响因素主要包括疾病治疗相关因素、年龄因素、药物因素和护理因素。

3.1 疾病治疗相关因素金孝梁等[31]研究认为低蛋白和蛋白功能变性是引起压力性损伤的影响因素，ECMO 治疗过程中受血浆蛋白机械性破坏、血液稀释、炎性因子等作用影响，病人血浆蛋白下降或变性，液体向组织渗出，容易造成组织水肿，增加压力性损伤发生风险。Sophia 等[19]研究表明，ECMO 治疗过程中病人的牛血清白蛋白（BSA）、ECMO 治疗小时数与压力性损伤的形成呈相关性，研究中进一步证实，在接受ECMO 治疗的重症病人中，BSA 较高的病人较易发生压力性损伤。

3.2 年龄因素文献报道，40 岁以上人群压力性损伤发生率比40 岁以下人群高6～7 倍[32]；年龄>70 岁时，接受ECMO 治疗的病人发生压力性损伤的危险性比没有接受ECMO 治疗的病人增加2 倍，这可能与老年人皮肤特点有关，老年人软组织弹性降低，压力易传导至组织间液和细胞，胶原合成减少，组织硬化，对机械力的承受和耐受性减弱[33]。正常成年人不同部位毛细血管关闭压为16～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而引起老年人毛细血管血流闭塞的压力为20 mmHg[34]，当外界压力大于20 mmHg 时，血管内血流可被完全阻断，造成受压部位及周围组织处于缺血、缺氧环境。故在相同条件下，接受ECMO 治疗的老年病人发生压力性损伤的概率更高[35]。

3.3 药物因素接受ECMO 治疗的病人常使用血管活性药物、肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、异丙肾上腺素和多巴胺等药物，这些药物是有效的血管收缩剂，可以通过将血液从体内分流到重要器官来改善循环障碍，其虽可以满足重要器官功能所需，但却剥夺了毛细血管床所需的氧气和营养[36]，尤其是骨隆突处的组织缺血、缺氧、坏死可能性较大，压力性损伤发生风险较高。同时，国内病人大多在深度镇静状态下接受ECMO 治疗，镇静药物的使用会降低机体感知觉，使病人感受不到因过度压迫造成的疼痛刺激，从而不会自主变换体位或者要求变换体位，导致了压力性损伤发生率增高[37]。此外，David 等[38]研究认为，在接受ECMO 过程中，肝素的使用不能完全防止凝血酶形成，也不能减轻血小板聚积，故转流中仍可有纤维蛋白凝块产生，当血管发生微血栓时可引起血流障碍，导致皮肤、肌肉、组织缺血、缺氧，从而引起压力性损伤发生。

3.4 护理因素护士对压力性损伤知识的了解及对压力性损伤预防重要性的认识将影响压力性损伤预防的实践和效果。未按照压力性损伤预防指南实施预防护理，忽略了对病人的皮肤评估、变换体位、皮肤清洁等均是引起压力性损伤发生的重要护理因素[39]。临床实践中，由于接受ECMO 治疗的病人病情较重，任何突然的体位改变均可能威胁病人生命[40]。Thiagarajan等[9]指出，绝大部分的安全事件最容易发生在第1 次体位改变。Winkleman 等[41]研究发现，34%的床边护士担心接受ECMO 治疗的病人管子移位以及变换体位期间可能对病人造成伤害。可见，对病人安全的担忧可能是使护理人员在帮助病人变换体位时较为谨慎的原因，可能导致其对病人的体位变换干预减少。同时，置管长度、置管部位出血、管道移位、非计划性拔管、俯卧位通气、设备故障等原因也均是护士不能对病人有效变换体位的影响因素。

4 接受ECMO 治疗的重症病人压力性损伤的护理

4.1 多学科团队合作，制订完整的护理方案对接受ECMO 治疗的重症病人实施压力性损伤护理时需要多学科团队协作。多项研究指出，压力性损伤的护理由一个有经验的、对ECMO 设备和压力性损伤护理流程熟悉的多学科团队实施是安全有效的[21,34,39‐41]。Bartlett 等[21,34]认为，对接受ECMO 治疗的重症病人实施压力性损伤护理的团队基本成员应包括ECMO 专家、重症监护室（ICU）医师、伤口造口师、ICU 护士，如为儿科病人则需要儿科ICU 医师及护士[31]。根据病人病情和功能需要，可以纳入呼吸治疗师、体外循环师、肺移植专家、心外科医师、护理员等。Kearns 等[42]提出，营养师应参与评估营养状态及制订营养计划。Dennis 等[43]研究证明，由护士主导的ECMO 病人体位变化是安全的。张雪飞等[44]对多学科合作在预防接受ECMO 治疗的病人下肢压力性损伤中的效果进行研究，结果显示：多学科合作综合观察处置可以有效预防接受ECMO 治疗的病人下肢压力性损伤的发生。建议依据医院科室内现有人员情况进行适当调整和安排，对ECMO 团队成员进行充分培训，制订完整流程，并根据病人病情决定团队成员的组成和人数，以保证病人体位变化的安全性，提高压力性损伤护理的有效性。

4.2 提高护士对病人压力性损伤危险因素的认识吴欣娟等[45]在系统化护士培训在卧床病人常见并发症预防中的应用研究中发现，对护士进行系统化培训后，护士压力性损伤知识得分均有明显提高，病人压力性损伤发生率显著下降，说明系统化培训效果较好。美国神经外科医师大会（Congress of Neurological Surgeons，CNS）计划并实施了接受ECMO 治疗的重症病人压力性损伤预防正式义务教育课程[46]。课程中护士被给予临床情景以加强对压力性损伤预防的讨论和批判性思考。这项培训使护士能够规划和预测ECMO 病人的皮肤护理需求。课程中应用根本原因分析法提高了护士对ECMO 病人压疮危险因素的认识。欧晓英等[47]设计制作了解压提示及压疮防护标识卡，其用硬质塑料板制作12 cm×9 cm 规格的标识牌，正面白底红字书写“解压提示及压疮防护标识”字样；背面有标识、方案、使用对象三者的对应关系，颜色设计源于分级护理标识，结果显示：标识牌应用后无新发压疮，已发生的压力性损伤及时转归愈合，护士床旁执行力明显优于标识牌应用前。

4.3 利用教练指导临床预防压力性损伤研究表明[36,48]，教练指导临床有利于接受ECMO 治疗的病人压力性损伤护理实践的发展。临床指导是促进使用批判性思维和解决问题等的技能[43]。教练是重点，可以利用床边对话将基于证据的研究融入实践中，为护士提供有关促进皮肤完整性和早期压力性损伤发展认识的教育课程。临床指导人员向床边护士提供了实时专家反馈，向护士提供了关于病人护理情况的实时反馈，提供了关于护士表现的客观数据，并允许床边护士有时间参与智力讨论和自我反思他们的行为。

4.4 制定体位变化方案和护肤套餐以已有研究成果和临床经验为指导，制定针对接受ECMO 治疗的重症病人压力性损伤治疗方案，其内容应该包括认为病人血流动力学不稳定的参数、压力性损伤发生的因素、推荐基于证据的干预措施、病情不稳定病人的体位变换策略以及使用连续侧向旋转的指南[14]。同时，创建“皮肤束”帮助接受ECMO 治疗的重症病人预防压力性损伤，其包括在需要时使用专用移动床、就自发伤口和造口问题进行护士咨询以及使用专用的凝胶定位器。制定的方案和“皮肤束”能够帮助护士将有关压力性损伤预防的新知识和决策技能整合在接受ECMO治疗的重症病人护理实践中，有利于预防压力性损伤。此外，根据文献中推荐的方法[41,49‐53]，还可以改善ECMO 病人对重新定位方法的耐受性，如采用连续的横向旋转疗法，该疗法通过配备连续运动的床架和减轻负荷来达到目标；对生理上不能耐受完全侧向旋转的病人可以使用连续侧向旋转疗法（CLRT），其能重新训练病人耐受侧向旋转，该侧向旋转比手动慢，从而有更多时间评估皮肤情况；防止不耐受手动旋转的病人发生压疮还可以通过减轻负荷来进行轻微、微妙和频繁的位置变化；特殊的软垫和旋转锲子经常被用作卧床病人减轻负荷的装置。有研究者在美国肯塔基大学医学中心护理实践研究所多学科合作中对接受ECMO 治疗的重症病人实施以上措施，结果显示：经过1 年的干预，接受ECMO 治疗的病人压力性损伤发生率从44%降至13%[12]。

4.5 使用压力性损伤预防设备可使用一些可以预防接受ECMO 治疗的重症监护病人发生压力性损伤的设备，使体位变化更容易。吁芬等[54]研究了便携式压力性损伤观测镜在下肢压力性损伤中的应用，其效果较好（P<0.05）。Katzengold 等[55]使用有限元模型将泡沫垫与形状记忆头定位器(Z‐Flo)在接受ECMO治疗的病人压力性损伤中的应用效果进行比较，结果表明，形状记忆头定位器(Z‐Flo）可以减轻剪切力、减少组织变形，并将枕区焦点接触的压力降至最低，对体位变换生理耐受较差的重症病人非常有帮助。此外，热成像[56]可以用于检测潜在的炎症反应和预测预后；多普勒血流计作为高度敏感的非侵入性方法可以测量外周组织氧合[57]，用于评估外周组织灌注，通过检测可以监测外周微循环的微小变化；其他减压设备还有特殊衬垫靴、转向楔和转移床等。