乙肝肝硬化脾功能亢进并发绞窄性腹股沟疝1例

何茂煊，张有福*，王卫涛，张帅，董晨光

(1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.长治市中医院，山西 长治)

1 病历简介

患者中年男性，54岁。主因“发现左侧腹股沟区肿块5年伴疼痛10小时”于2019年07月21日由急诊收入山西省中医院普外科。患者入院5年前无意间发现左侧腹股沟肿块，不伴疼痛，平躺后可还纳入腹腔。入院当天07时患者自觉左侧腹股沟区间断憋胀疼痛，肿块无法还纳。患者先后就诊于太原市两所医院，行手法复位及对症止痛治疗无效，遂于17时就诊于我院。患者既往乙肝肝硬化伴胆囊结石10年；肝性脑病3年。患者入院时见神志清楚，表情痛苦，左侧腹股沟区肿块伴间断憋胀疼痛，无发热、恶心及呕吐，自疼痛发作后无排气、排便。查体见急性面容，腹部无压痛及肌紧张，左侧腹股沟肿物大小约7×6cm，质硬，活动度差，平躺后无法还纳入腹腔，行手动还纳时疼痛加重。

入院查血常规示：WBC3.1×109/L，NE% 86.1%，PLT 22.0×109/L；凝血功能示：PT 18.1S，PT% 52.0%，INR 1.68，DD 742.0ug/L；肝功能示：ALB 42.4g/L，TBiL 73.30umol/L，DBiL 10.62umol/L，IBiL 62.68umol/L。腹部CT示：(1)肝硬化；(2)门静脉增宽，脾大；(3)左侧腹股沟疝，考虑肠管疝出，请结合临床。考虑患者乙肝肝硬化伴脾大，凝血功能差，手术风险大，予以行多次手法复位，效果不佳，患者疼痛症状加重，呈持续性，同时出现体温升高，心率增快。经综合分析后考虑患者左侧腹股沟疝嵌顿情况加重存在绞窄性肠坏死可能。遂于2019年07月22日01时行腹腔镜探查术。术中见：肝脏呈结节状硬化，脾脏内侧过中线，下界过脐下约5cm，左侧腹股沟内环口可见小肠疝出。予以手法复位配合将小肠还纳回腹腔。可见距离回盲部60cm处小肠发黑坏死，长度约10cm，中间可见直径约1.5cm穿孔，对应小肠系膜充血水肿。自脐部向耻骨联合取10cm正中切口，行坏死小肠切除术及肠吻合术，内环口倒刺线连续结扎缝合，术后留置腹腔引流管。术后对症予以禁饮食、抑酸、三代头孢菌素抗感染、改善凝血及营养支持等治疗方式。患者术后第1天切口周围皮下可见大量瘀斑，切口渗血明显，术后第3天开始出现切口皮下积液，术后第6天输注人血白蛋白纠正低蛋白血症后开始间断出现躁狂、言语错乱等肝性脑病症状。术后第9天患者自觉右上腹部疼痛，查体见肝区叩击痛，右上腹部压痛，考虑急性胆囊炎。术后第10天患者左侧腹股沟再次出现不可复性包块，质硬，伴疼痛、发热。彩超检查见左侧腹股沟区囊实性包裹，不除外嵌顿疝再发。遂于2019年08月01日局麻下行左侧腹股沟探查术，术中见一大小约5×3cm肿物沿腹股沟管走行，纵行切开后确认为炎性增厚疝囊，内为黄褐色脓性分泌物，充分引流冲洗后切除多余疝囊并行高位结扎，术后术区留置引流。患者自首次手术后出现腹水、低钾血症、低钠血症、低蛋白血症、凝血功能障碍、间断肝性脑病发作、急性胆囊炎及腹股沟积脓等并发症，经予以抑酸、抗感染、抗病毒、液体与营养支持、利尿、纠正电解质紊乱、保肝醒脑、手术清创引流及中药促进胃肠功能恢复等一系列治疗后患者于2019年08月20日顺利出院。

2 讨论

嵌顿疝是指由于腹压升高等原因，腹腔内容物强行扩张疝囊颈进入疝囊被卡压而无法还纳。如果嵌顿时间长，疝内容物尤其是肠管及其系膜缺血坏死发展成绞窄性疝。绞窄性疝由于肠管或系膜缺血严重而坏死常引起菌血症、急性腹膜炎、SIRS甚至威胁生命，有报道称绞窄性疝死亡率可达10%-13%[1-2]。

附图1

附图2

附图3

肝硬化患者由于肝脏功能障碍及门静脉高压，血浆白蛋白及凝血因子合成减少，大量腹水形成，凝血功能异常。如腹水量大会引起循环功能障碍，导致心、肾功能不全。因此，肝硬化门静脉高压常为手术的禁忌症。肝硬化患者的腹股沟疝处理也相对困难，腹水、低蛋白血症及凝血功能不良常是术后补片感染或其它并发症发生的危险因素。

针对此次肝硬化门静脉高压患者并发绞窄性疝的诊疗过程，我们的体会是：(1)严密把控手术的时机。对于嵌顿疝患者的临床观察，我们要密切查实患者嵌顿疼痛的病程长短，是否存在痛、吐、胀、闭等肠梗阻症状，疼痛发作是间断性还是持续性，是否存在腹膜刺激征。感染严重时甚至会伴随凝血因子及白蛋白水平的消耗降低。肝硬化患者的血细胞、白蛋白水平低且凝血功能差，因此感染的严重程度常容易被错误判断。本次患者虽然总体WBC水平略微偏低，但NE%明显上升，凝血功能明显异常；患者疼痛症状持续存在并进行性加重，伴发热、心率快，确认存在肠绞窄及感染性休克的风险，因此我们果断进行手术治疗。(2)合理运用手法复位。早期嵌顿疝通过手法复位可予以还纳。如果疝内容物嵌顿时间久，血运回流不畅，常发生组织水肿粘连而不易还纳。如强行还纳或疝内容物已坏死感染，容易损伤疝内容物或引起腹膜炎。(3)腹腔镜探查在嵌顿疝和绞窄性疝治疗中具有独特优势。传统的腹股沟开放式手术虽然也可以行肠坏死切除吻合及疝修补，但视野局限，对腹腔的探查具有局限性，容易漏诊。腹腔镜下可以直视下吸除腹腔的积液、积脓，减少感染物的吸收，甚至行肠部分切除吻合，即使需要中转开腹也可以指导切口的选择，减少创伤[3]。但如果疝内容物卡压紧凑严重时，腹腔镜下还纳较为困难，常需要外围手法辅助还纳。(4)谨慎处理缺血肠管。如果缺血坏死处为小肠，可行一期肠切除吻合，若果伴随结肠坏死穿孔，一期造瘘仍是最安全稳妥的选择。若无法确认肠管活性，可将肠管以温盐水纱布热敷10min后观察其色泽、蠕动性以确认其活性[4]。(5)合理进行疝修补与放置引流。如果肠管活性尚可，无坏死损伤，腹腔内无明显感染，可以考虑行一期无张力修补术，但需要注意术后出现补片感染等并发症可能性[4]。腹腔镜下经腹无张力修补术(TAPP)可以将补片整个覆盖肌耻骨孔，减少术后复发几率。尽管如此，疝囊壁的炎症水肿及缝线的张力下降使缝扎口易出现松弛，从而使腹腔积液渗入疝囊中。本例患者术后疝囊积脓感染，考虑疝囊高位结扎口松弛使腹腔内感染物及腹水渗入疝囊积聚而成。如患者为阴囊疝，考虑于阴囊底部留置引流管负压吸引，减少感染几率。