刺络放血疗法治疗急乳蛾:meta分析
2021-01-05柳林叶青青常克
柳林，叶青青，常克
(成都中医药大学附属医院，四川 成都)
0 引言
急乳蛾亦名烂乳蛾，相当于西医的急性化脓性扁桃体炎，以咽喉肿痛、高热寒颤、吞咽困难、脓性分泌物等为主要临床表现[1]。西医认为该病通常由乙型溶血性链球菌、葡萄球茵、肺炎双球菌、腺病毒等感染所致，严重者可出现风湿热、心肌炎、肾小球肾炎等全身并发症。该病起病急，症状重，并发症重，故必须快速干预。西医主要是抗感染及对症治疗，不可否认抗生素很大程度上能缩短病程且降低并发症率，然随着抗生素的广泛应用，耐药菌株也随之增多，且抗生素对于病毒感染无效[2]，常规口服中药亦不能迅速减轻患者痛苦，故可快速达到治疗目的一种中医外治法便具有优势，其中，刺络放血疗法是以针具点刺浅小静脉、穴位、病灶或病理反应点并放出适量血液[3]，具有快速退烧除热、通络止痛、活血化瘀、消肿散结[4]等功效。为验证刺络放血其疗效是否优于其它疗法，是否值得推广应用。故笔者利用循证医学的基本原理和方法对刺络放血疗法治疗急乳蛾的临床疗效进行Meta分析，以得到客观、真实的循证医学证据，供指导临床及研究参照。
1 资料与方法
1.1 文献检索来源
中文数据库：CNKI、WanFangData、VIP、CBM；外文数据库：PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary，检索到符合条件的中英文文献共计90篇。
1.2 文献检索方法
图1 文献筛选流程图及结构
检索时限2010年1月至2020年4月，主要以主题词、关键词、摘要联合的检索方法进行检索，并追溯其参考文献。①中文检索词：乳蛾，急乳蛾，喉蛾，烂乳蛾，急性扁桃体炎，刺络放血，刺血，放血疗法，随机对照试验等；②英文 检 索 词：Tonsillitis，Acute Suppurative Tonsillitis，bloodlettingpuncture、collateral-puncture-bleedingmethod，bloodlettingtherapy，Randomized Controlled Trial等。
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准
1.3.1.1 研究类型
原文献：①必须为刺络放血疗法治疗急乳蛾的随机对照试验(RCT)；②治疗组是刺络放血疗法或联合其他疗法，对照组则不含刺络放血疗法的其他单一或者综合疗法；③必须可获取全文，且必须是一次报道文献；④必须设有治疗组与对照组；⑤仅限中文、英文。
1.3.1.2 研究对象
研究对象为临床确诊的急乳蛾患者，具有明确的诊断标准和纳入标准，纳入患者年龄、性别、病例来源、病程均不限。
1.3.1.3 干预措施
治疗组采用刺络放血疗法或联合其他疗法，对照组采用除刺络放血疗法以外的其他单一或综合疗法。
1.3.1.4 结局指标
临床症状缓解时间、治愈率、有效率、不良反应。
1.3.2 排除标准
①原始文献内容非随机对照试验(RCT)，或无对照组；②原始文献为综述、meta分析，系统评价等文献；③文献重复发表；④研究内容不一致，或试验设计不严谨，或试验数据明显错误；⑤诊断标准不明确或无诊断标准；⑥结局指标不一致。
1.4 资料提取
所有文献检索及资料提取工作均通过2位评价员各自单独进行，之后双方交叉核对提取结果，有分歧处，须由第三方协助判定，如资料获取不全，须与原作者取得联系并补充。
1.5 文献偏倚风险评价
由2名评价员按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具对纳入研究进行偏倚风险评估，如遇分歧，则经讨论解决或由第三方协助解决。
1.6 统计学方法
应用统计软件RevMan5.3及Stata15.1对纳入研究进行合并分析。先进行异质性检验，检验水准采用α=0.1，P＜0.05为差异具有统计学意义。根据异质性结果选择固定或随机效应模型。
2 结果
2.1 纳入文献基本情况
检索到相关文献共计90篇，经筛选后，最终纳入14个研究，共计1259例患者。文献筛选流程及结果如图1。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价
纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价见表2。
2.3 结局指标分析
2.3.1 有效率
14篇研究[5-18]报道了有效率，共计1259例患者，进行同质性检验：χ2=16.74，df=13(P=0.211)，I2=22.3%，无异质性，故以固定效应模型进行Meta分析，结果显示：优势比(OR)=3.97，95% 置信区间 (CI)=2.66～5.91；OR 合并后经 Z 检验，Z=6.78(P＜0.00001)。可见刺络放血法治疗急乳蛾的临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，如图2。
2.3.2 治愈率
纳入研究中共有12篇[6-11，13-18]报道了治愈率，共965例受试者，将其治愈率进行同质性检验：χ2=17.56，df=11(P=0.092)，I2=37.4%，有轻度异质性，进行敏感性分析并绘制漏斗图，发现作者何兴伟[9]的研究造成异质性可能性最大，排除该研究后，将11篇研究治愈率再次进行同质性检验，结果显示：χ2=7.26，df=10(P=0.701)，I2=0.0%，无异质性，优势比 (OR)=2.43，95% 置信区间 (CI)=1.88～3.13；经 Z检验，Z=6.83(P＜0.0001)。可见治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。
2.3.3 症状缓解时间
纳入研究中共有 4 篇[6，8，12，18]报道了相关症状的持续时间(咽痛：236例，脓点、发热：386例)，将症状持续时间(均数)按不同症状进行研究，临床症状缓解速度明显快于对照组 (χ2=8.29，df=2，P=0.016，I2=73.4%，WMD=-1.62，95% 置信区间 (CI)=-1.90～1.33，Z=11，P＜0.00001)。其结果具有中度异质性，极可能因样本量太小、治疗组疗程、针刺放血部位及放血量不完全一致等多重原因导致。
表1 纳入研究的基本特征表
表2 纳入研究的偏倚风险评价结果
图2 刺络放血法治疗急乳蛾有效率meta分析森林图
2.3.4 不良反应
纳入研究中共有3篇[6,7,10]报道了不良反应，其中单独应用刺络放血疗法的治疗组无不良反应，刺络放血疗法联合西药的治疗组出现1例轻度胃肠道症状，停西药后症状消失；对照组有1例患者出现寒战、高热，考虑为输液反应，经对症处理后症状好转，5例出现腹痛、恶心、呕吐，1例出现腹泻，均在停相应西药后症状消失。
2.4 偏倚分析
通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，本次研究漏斗如图3：
图3 刺络放血法治疗急乳蛾有效率meta分析漏斗图
基于上图仅肉眼判断较为对称，Begg偏倚检验得出P=0.324＞0.05，意味着本次研究选择的14篇文献存在不发表偏倚。
3 讨论
3.1 刺络放血疗法的作用机制
我国传统医学将刺络放血疗法的作用大致归纳于：调阴阳、通经络，祛风清热、解毒排脓、消肿止痛[20]。《素问·阴阳应象大论》中提到“血实宜决之”，《素问·调经论》中“视其血络、刺其出血，无令恶血得入于经，以成其疾”，《灵枢·九针十二原》曰：“宛陈则除之”，《难经·第二十八难》：“其受邪气蓄则肿热，砭射之也”，均用刺络放血之法将脉中的“邪气”、“恶血”等病理产物排出，以求通经、祛邪。“攻邪派”代表医家张从正在《儒门事亲》中写道“血汗同源，出血之与发汗，名虽异而实同”，《内经》中记载：“火郁发之，发谓发汗，然咽喉中岂能发汗？故出血者，乃发汗之一端也”，将刺络放血归于汗法[20]，而咽喉处以放血代替发汗[21]，以期达到祛风清热的目的。孙思邈在《备急千金药方》中提及刺络放血可用于喉痹、舌卒肿等证，张子和将乳蛾的病因病机归于“火毒”，提出“微者咸软之，甚者以辛散之，其最无如砭针出血，血出则病已”，以刺络放血达到泻火解毒，消肿止痛之效。
现代医学研究表明，刺络放血可以改善微循环，降低红细胞聚集，增加血氧量，并减少血管渗出[22]；抑制血液中ICAM-1的表达，进而降低炎性反应；改善组织供血不足及缺氧状态[23]；可直接减少K+、H+、S-HT和缓激肽等致痛物质的含量[24]，并激活内源性痛觉调节中枢、阻断痛觉冲动[25]，进而减轻疼痛、缩短病程；还能刺激穴位局部的凝血和抗凝系统[26]，即刻降低血液黏稠度[27]。
3.2 本次Meta分析的局限性
此次Meta分析的局限性主要表现在以下5点：①14篇文献均为小样本单中心，无大样本多中心研究；②5篇文献未具体描述随机分配方式且13篇文献未提及随机分配方案隐蔽；③干预措施中具体刺络放血的部位，以及放血量的多少没有统一标准；④均未应用盲法，故有产生偏倚的可能性。
4 结论
急乳蛾起病急，症状重，并发症严重，且具有反复性、迁延性，可对患者生活造成极为负面的影响。虽然通过常规中西医内治法可取得一定疗效，但在迅速缓解症状上仍存在很大不足。刺络放血疗法在治疗急乳蛾中具有起效快、疗效好、操作简便、无不良反应等优势，具有广阔的临床应用前景和发展空间，值得推广。本次Meta分析目的在于通过临床试验数据，实事求是地剖析刺络放血疗法治疗急乳蛾的有效性及疗效的优越性，现初步分析得出刺络放血疗法治疗乳蛾确有良好疗效，且优势在于可迅速缓解症状，减轻患者痛苦。为了将刺络放血疗法治疗急乳蛾逐渐发展成更成熟、更规范的治疗方案，广泛应用于临床，需要开展更多试验设计和试验过程均规范的高质量随机对照试验。
