鼻渊现代中医用药规律探讨

侯青雯，王旭

(南京市中西医结合医院，江苏 南京)

0 引言

鼻渊是指外邪侵袭或脏腑失调所致的鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病，临床上常伴有鼻塞、头昏、头痛、嗅觉减退或消失、记忆力下降等症状，是五官科的常见病、多发病之一。本病有虚证、实证之分，西医的鼻窦炎等疾病可参考本病进行辩证施治[1]。鼻窦炎发病率较高，发病范围也较广泛，不仅可导致患者鼻腔周围发生炎症，还可能引起上呼吸道感染，引发多种并发症[2,3]。严重影响患者的生活质量，成为了广泛关注的公众健康问题。目前临床上多采用以抗生素治疗为主的综合治疗，但存在治疗时间长，容易产生耐药菌等问题[4,5]。中医药在该病的临床治疗方面有着明显的优势，应用中医中药治疗具有疗效显著、使用方便、副作用少等优点。随着临床研究的不断深入，中医药治疗慢性鼻窦炎的临床研究报道也逐渐增加。目前，较多研究主要集中在具体方剂的临床疗效验证，方剂的组方用药规律分析较少。故本文收集了从2009年1月1日至2019年12月31日发表治疗鼻渊的文献，并对其进行整理、统计和分析，探究中医药治疗鼻渊的组方用药规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源

选用三大数据库(中国知网、万方数据库和维普)进行检索，以三大数据库中所检索到的文献为资料来源。

1.2 检索策略

以“鼻窦炎”和“鼻渊”为主题，在三大数据库高级检索界面进行搜索。时间范围设置为2009年1月1日至2019年12月31日。

1.2.1 纳入标准

选择临床用于治疗鼻窦炎或鼻渊的中医药研究文献，并有明确完整组方的文献，包括病例报告、病例对照试验、医案、专家学术思想和相关的药理实验研究文献。

1.2.2 排除标准

(1)无明确完整药物组成或处方保密的文献；(2)临床治疗重复出现的相同方剂或重复发表的文献；(3)临床诊断为鼻窦炎或鼻渊，但有其他合并病的文献；(4)治疗鼻窦炎的单纯理论研究文献；(5)文献综述记载和个案报道的治疗鼻窦炎的文献；(6)熏洗、敷贴等采取中医外治方法的文献。

1.3 处方录入与校验

采用Excel统计文献中的方剂及其组成中药的使用频次、功能和归经。根据《中药学》[6]将不同部位或不同炮制但功能归经相近的中药进行合并，如枳壳合并入枳实、合欢花合并入合欢皮、炙甘草合并入甘草等。统计所获得方剂和中药数量、频次、功能及归经分类。

2 结果

图1 性味、归经、功效的归类分析

表1 常用药物

根据搜索条件，筛选出138方均为基本方(不含随证加减药)，共应用药物156种，包括植物药143种、动物药11种、矿物药2种。每方用药最少3种，最多24种，平均11.7种。

2.1 常用药物

以138方中应用颇率大于10次的药物作为常用药，共34种，均为植物药。这些药物在古代文献中多提及可治疗鼻渊或头面诸疾，如白芷在《本草纲目》中“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛……”；《别录》中辛夷“温中解肌，利九窍，通鼻塞、涕出，治面肿引齿痛，眩冒、身几几如在车船之上者。”为治鼻渊、鼻鼽、鼻塞流涕之要药；《本草备药》中苍耳子“治头痛目暗，齿痛鼻渊……”为治鼻渊、鼻鼽的良药，尤宜于鼻渊而风寒外感者；《医学启源》言黄芩“治肺中湿热，疗上热目中肿赤，瘀血壅盛，必用之药。”而现代医学研究中，这些药物作用于鼻腔或鼻窦时，大多具有不同程度的抑菌抗炎、抗病毒作用或抗变态反应，部分具有解热镇痛或调节免疫功能。如白芷中的香豆素成分可有效抑制细菌[7]，水提物解热作用强，乙酸乙酯提取物镇痛作用强，白芷挥发油可调整体内单胺类神经递质含量，发挥解热镇痛作用[8]。辛夷有收缩鼻黏膜血管的作用，能改善局部血液循环，消除肿胀，并促进粘膜分泌物的吸收，减轻炎症[9]。苍耳子中的乙醇提取物有较强的抗炎镇痛作用，能显著减轻热刺激所产生的疼痛[10,11]。黄芩中所含的黄芩素及黄芩苷可有效抑制体外多种革兰氏阳性及阴性菌[12,13]，而黄芩中的黄芩苷可通过影响炎症信号通路进而抑制多种炎症因子的表达，达到抗炎效果[14]等，均可与古代文献相印证。

2.2 规律分析

结合《中药学》一书中有关“性味”、“归经”、“功效”等内容，对34种常用药进行性味、归经、功效的归类分析。

2.2.1 药味

治疗鼻渊的34种常用药中，以辛味药为主，苦味、甘味次之，淡味最少，其余药味并未涉及。辛味“能散能行”，一则以辛味之善行，使药物直达头面，二则以辛味之发散，开通鼻窍。因外邪侵袭，邪气稽留鼻窍，导致气血不畅，鼻窍不通而形成的鼻渊，治疗上多以通窍为主，多使用辛香、走窍的药物，如辛夷、苍耳子、白芷等，驱邪外出，使气机通畅，达到通利鼻窍的作用。甘则“能补能和能缓”，甘味具有补益、调和诸药和缓急止痛的作用，如党参、茯苓、白术等，可健脾益肺，行气通窍，并可缓解鼻渊引起的头面疼痛。苦则“能泄能燥能坚”，苦味具有清热泻火、燥湿等作用，如黄芩、桔梗、栀子等，可清热燥湿，通利鼻窍，从而减轻鼻流浊涕的症状。甘苦并重，则可固护正气，使苦寒而不伤正，燥湿而不伤阴。

2.2.2 四气

常用药中温热药与寒凉药并重，从侧面可以反应出鼻渊的病因和发病机制。鼻渊外因多因感受风邪、或嗜吃肥甘厚腻、或劳累过度，正气不足；内因多为肺脾肾三脏亏虚，邪气久稽，滞留鼻窍。在内外因的共同作用下，肺气失宣，脾失运化，肾之气化功能受损、三焦水道通调失职等致使水液输布失常，聚而成痰，痰浊上犯鼻窍，形成鼻渊。《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。”故治疗当以温药温化寒饮为主。若失治误治，或邪气郁久化热，循经上犯鼻窍，邪热熏蒸，发为鼻渊者，则以清热解毒为主，辅以辛温解表之药以助开窍。因此在临床治疗中，还需辩证施治，清热、散寒兼施。

2.2.3 归经

从归经来看，常用药中归肺经至多，脾胃、肝胆次之。强调了鼻渊病位在鼻，与肺、脾胃、肝胆等脏腑密切相关。《备急千金要方》：“肺主鼻，鼻是肺之余。”《灵枢·五阅五使篇》：“鼻者，肺之官。”均说明鼻与肺关系密切。肺主一身之表，开窍于鼻，鼻及皮毛为肺之门户。当外界冷暖失调，或机体劳逸过度，正气不足，卫气的卫外功能减退或失调，外邪随经入肺，肺气失宣，一则无法驱邪外出；二则肺失宣降，致使水津停聚，化生为痰，邪气、痰浊壅滞鼻窍，发为本病。鼻居面之正中，为多气多血之地，而脾主运化，主统血。《医学正传》：“面为阳中之阳，鼻居正中，一身之血运到面鼻，皆为至清至精之血。”说明脾胃与鼻的关系密切。脾胃为气血生化之源，而鼻窍功能的正常运行依赖着脾胃运化气血精微的濡养。当脾胃受损，受纳运化失司，一则气血生化无源，鼻窍失去气血精微的濡养，功能失常；二则脾胃失运，湿浊内生，日久则郁而化热，湿热之邪循经上扰，熏蒸鼻窍，发为鼻渊。肝胆互为表里，肝主疏泄，调畅一身之气机。《黄帝内经》中记载“胆移热于脑，则辛頦鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”这是最早提出的“胆移热于脑”的病机。胆为中精之府，胆气上通于脑，脑为髓海，下通于頦，頦下通鼻，故胆可通过髓海与鼻相联系。当情志失调，肝气郁结，郁久化热，或外感风邪郁而化热，熏蒸胆腑，胆热循经上犯，熏蒸脑液，脑液从鼻窍渗出，导致浊涕下而不止。

在经脉循行中，手足阳明、少阳、太阳、足厥阴等均循行于鼻或鼻旁。故无论病因病机或经脉循行而论，均与表中数据相契合。

2.2.4 药物功效

34种常用药中，13种具有利湿(含燥湿、渗湿、化湿)作用；13种具清热(泻火)或解毒作用；9种具有祛风或疏风作用；7种具有补益(含补气、健脾)的作用。可以看出，清热利湿疏风是鼻渊的主要治疗原则，符合鼻渊多因外邪侵袭，脏腑失调，邪犯鼻窍；或邪气久稽留，郁而化热，湿热蕴结，滞留鼻窍而发病的病因病机。将使用频率最高的辛夷、白芷、苍耳子组方配伍后，发现可以组成临床上常常使用且效果显著的基础方苍耳子散。临床中的清窦汤[15]、醒窍汤[16]、加减鼻渊汤[17]、苍辛通窍汤[18]等均由次方化裁而来。苍耳子散苍耳子散出自《济生方》，具有通窍排脓、祛风止痛的功效，临床多用于治疗外邪侵袭，循经犯鼻所致的鼻渊。可以看出现代治疗鼻渊的治法多以疏风通窍、清热利湿为主、辅以补益肺脾，这也符合了鼻渊“通、排、补”的治疗总则[19]。

2.3 用量分析

在注明具体用量的124方中，常用药中应用频率较高的前 10种药物的用量情况如下：辛夷 9～18g；白芷：9g～30g；苍耳子：6g～15g；甘草：3g～12g；黄芩：6g～15g；川芎：6g～15g；桔梗：6g～15g；黄芪：12g～30g；金银花：10g～30g；连翘：9g～20g。根据《中药学》书中有关“用量”内容，明显可以看出，部分药的用量有超常规用量的趋势，并且以辛味药为多，提示我们在临床使用中要结合实际，酌情加量，避免使用辛味药物过多，反耗散机体正气。细辛、苍耳子、半夏等有毒的药物用量也超过了常规用量。现代报道中，中药中毒的数量不在少数，在临床使用有毒药物时，需合理配伍，在合理用量范围内使用。临床应用有毒药物的过程中，可通过严格炮制、合理配伍、或严格控制数量来达到减轻毒性的目的。大多数有毒药物均可通过炮制来达到降低毒性的效果。如半夏内服多炮制后使用，生服多外用，内服宜慎。《金匮玉函经·方药炮制》云：“凡半夏不咀，以汤洗数十度，令水清滑尽，洗不熟有毒也。”这是最早记载的半夏具体炮制方法。现代研究也证实了炮制确实起到降低半夏毒性成分草酸钙针晶的作用[20]。在药物配伍中，可通过与具有解毒功效的药物配伍应用，如配伍甘草、黄芩等；或配伍功效相近的药物。多种功效相近的药物同时配伍运用，一是可因“相须”“相使”而增效，更能有效减轻毒副反应的发生，二是功用相近的多味药物同用，可以减少单味药物的用量，如细辛常与乌头、附子、花椒等功效相近且亦有毒的药物配伍运用，减少各个药物的用量，同时也可降低药物的毒副反应[21]。在药物剂量上，如苍耳子超过《中国药典》规定剂量10g时容易发生急性中毒反应，而长时间应用苍耳子或其制剂也容易发生蓄积性中毒，所以临床上必需严格控制苍耳子“量程”来降低临床使用苍耳子的不良反应发生率[22]。《本草别说》谓“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞，不通者死。” 明代李时珍《本草纲目》将“半钱匕”改为“一钱匕”，从此便有“细辛不过钱，过钱命相连”之说。细辛中所含的黄樟醚、马兜铃酸均具有长期毒性，临床使用时不可超疗程使用，一般细辛用药疗程不可超过1～2周，尤其是肝肾功能不全者当忌用或慎用[23]。中药配伍是方剂的重要环节，除了要注意辛味药、有毒药物的配伍外，还可通过制约偏性、寒热并举、补泻相伍、散收同用等方法将方剂中的药物相配伍[24]，以达到减轻毒性、增加疗效的目的。