高流量湿化氧疗与人工鼻在重度颅脑损伤气管切开患者中的应用

冉亚娟 ，张会芳

(1.承德医学院，河北 承德；2.保定市第一中心医院，河北 保定)

0 引言

气管切开能够改善病人的呼吸状态，广泛应用于重度颅脑损伤等危重症患者的治疗中。它主要借助气管套管帮助患者进行呼吸，可迅速解除气道梗阻，亦可起到长期开放气道，维持患者正常呼吸的作用[1,2]。临床中重度颅脑损伤患者大多处于昏迷状态，其自行咳嗽排痰能力差，后期治疗期间极易发生痰堵窒息，病死率高，因此重度颅脑损伤患者在治疗过程中为加强气道管理大多不可避免行气管切开。正常生理情况下，健康人吸入的气体经过鼻咽部以及呼吸道的加温加湿后进入人体进行气体交换，而重度颅脑损伤患者一旦行气管切开后便失去了上呼吸道对吸入气体的湿温化及净化功能，破坏了肺表面活性物质，造成呼吸道粘膜干燥、分泌物易干结，进而导致气道阻塞和排痰不畅，再加上呼吸系统防御功能降低、极易引发缺氧、肺不张和继发性呼吸道感染等一系列并发症[3]。因此有效的气道温湿化对气管切开患者的气道维护尤其重要。近年来高流量湿化氧疗系统在临床逐渐兴起，它是一种新型的加温、加湿高流量给氧系统，主要通过空氧混合装置提供恒定的氧浓度(21-100%)，输出流量可达60L/min，并可以提供37℃左右温度以及相对湿度100%的高流量气体，突破了传统氧疗方式的局限性，同时具有良好的舒适度及耐受性。本研究通过分析我院收治的重度颅脑损伤非机械通气患者的临床资料，旨在探讨高流量湿化氧疗在重度颅脑损伤气管切开患者中的应用效果与传统人工鼻相比更有优势，为临床进一步推广使用提供相关资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年11月至2020年4月急诊ICU收治的重度颅脑损伤气管切开非机械通气患者60例作为研究对象。纳入标准：发病3d内急诊入院，经影像学确诊为重度颅脑损伤；格拉斯哥昏迷指数 3-8分；原发病为脑出血、脑梗死或颅脑外伤者；气管切开前无呼吸道感染史；获得家属同意。。排除标准：格拉斯哥昏迷指数＜3分；需使用机械通气者；合并其他重要脏器损伤者；血流动力学不稳定；气管切开前已合并呼吸道感染史；未获得家属同意。采用随机数字表法分为对照组(n=30)，男女之比=17:13，年龄24-85岁，平均年龄(56.60±12.49)岁；其中脑出血：脑梗死：脑外伤 =12:8:10。观察组 (n=30)，男女之比 =19：11；年龄29-88岁，平均年龄(58.20±12.98)岁；其中脑出血：脑梗死：脑外伤=15:9:6。两组患者年龄、性别、原发病类型等一般资料无差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予营养神经、脱水降颅压、控制感染等对症综合治疗，依据病情按需吸痰。对照组：应用人工鼻联合湿化液进行湿化氧疗。即将人工鼻连接于气管切开套管口，将吸氧管路连接于人工鼻上，湿化瓶内加入灭菌注射用水，连接氧气进行气道湿化治疗。观察组：应用Fishr＆Paykel 公司生产的AIRVO2呼吸湿化治疗仪并配备专用加热管路及气切面罩行气道湿化。使用前在湿化罐内加入灭菌注射用水至水位标志线，湿化罐接进气口连接氧气，出气口连接螺纹管，气切口端接T型管，T型管通过螺纹管与湿化器连接，另一端与空气相通，通过患者呼吸利用高流量氧气将湿化水转为雾化状态持续进入呼吸道。若治疗过程中患者出现病情加重及时更换适当呼吸支持方式。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组患者治疗后日均吸痰次数及痰痂形成情况。

1.3.2 比较两组患者治疗后痰液粘稠度

痰液粘稠度判定标准[4]：I度：呈泡沫样或米汤样，吸痰后其在玻璃管内壁无滞留；II度：呈稀米糊状，吸痰后其在玻璃管内壁可少量滞留，但可以冲洗干净；III度：明显黏稠的黄色粘痰，呈坨状，吸痰后其在玻璃管内壁大量滞留，很难冲洗干净。

1.3.3 评价两组患者治疗后气道湿化满意度

评价患者气道湿化效果可通过观察分泌物的性状、患者反映或监测心电监护指标等多种方法。评价标准[5]：①湿化过度：分泌物过分稀薄，需不断吸引；患者出现烦躁不安，反复呛咳；听诊肺部可大闻及大量痰鸣音；心率、氧合、血压不稳定。②湿化不足：分泌物较黏稠，不易吸出或咳出；患者出现呼吸困难、躁动、紫绀加重；听诊肺部可闻及干鸣音；气管镜下可见痰栓形成。③湿化满意：痰液较稀薄，能顺利吸出或咳出；肺部听诊没有明显痰鸣音或干鸣音；患者无烦躁、呼吸困难等表现。

1.3.4 比较两组患者治疗前及治疗3d后动脉血气分析中的PaO2、PaCO2、PH及呼吸频率(RR)结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。正态分布计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验；偏态分布采用非参数检验；计数资料以率或构成比表示，统计学检验采用卡方检验，认为P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后日均吸痰次数、痰痂形成情况比较

见表1。

表1 两组患者治疗后日均吸痰次数、痰痂形成情况比较

2.2 两组患者治疗后痰液粘稠度比较

见表2。

表2 两组患者治疗后痰液粘稠度情况比较

2.3 两组患者治疗后气道湿化满意度比较

见表3。

表3 两组患者治疗后气道湿化满意度比较

2.4 两组患者治疗前及治疗3d后血气分析对比情况

见表4。

表4 两组患者治疗前及治疗3d后血气分析对比情况

3 讨论

重度颅脑损伤患者大多意识不清需要长期卧床，其咳嗽、吞咽能力差，呼吸道分泌物很难自行排出，容易造成呼吸道梗阻，气体交换出现障碍，进而引起呼吸困难[6]。因此大多需要行气管切开保持呼吸道通畅。但是气管切开管口直接与大气相通，长期吸入干燥氧气会引起气道粘膜损伤、分泌物干结，造成痰液粘稠阻塞管路等一系列问题。人工鼻是由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构的过滤装置，其机制大致为将自身呼出气的热量和水分在人工鼻内侧面凝结保留下来，当吸气时，干燥的气体经过人工鼻的温化和温热，进入肺内，不断利用呼出气中的热量和温度来温湿化吸入的气体，从而起到气道温湿化作用。但是人工鼻也存在一些不足之处，它采用的是被动湿化，并不能提供额外的热量和水分，当气体通过人工鼻时会使其温度、湿度都有所下降而影响湿化效果。同时由于吸收的水分过多使得人工鼻内在短时间内出现积水，出现气道阻力增加等一系列负面影响。而AIRVO2呼吸湿化治疗仪是一种集湿化器和风机系统为一体的新型高流量湿化氧疗仪器，因其特殊的全自动控温加热系统，在临床上逐步应用，其主要机制是通过吸入恒温恒湿以及恒定氧浓度的高流量气体产生一定水平的呼气末正压效应，达到冲刷呼吸道生理死腔，维持黏液纤毛清除系统以及降低气道阻力和呼吸功等，改善患者的肺通气及换气功能的目的[7]。本研究分析了我院收治的60例重度颅脑损伤气管切开非机械通气患者的临床资料，结果可见：观察组患者日均吸痰次数、痰痂形成情况、痰液粘稠度、气道湿化效果均优于对照组，说明高流量湿化氧疗更有利于降低痰液粘稠度，提供更适宜的温湿化条件，患者的耐受性和舒适性更佳。在PaO2、PaCO2、PH及RR等指标方面，治疗3d后观察组在改善呼吸和肺功能方面明显优于对照组。

综上所述，高流量湿化氧疗对于重度颅脑损伤气管切开非机械通气患者具有更好的气道温湿化效果，可以有效改善患者呼吸状态，临床推广及应用更具有优势。