提高髋关节置换术后患者早期功能锻炼落实率的品管圈实践

唐爱合，周兰岛，王柳月，熊艳，王巧娜

(右江民族医学院附属医院脊柱外科，广西 百色)

0 引言

近年来我国人口呈现老龄化趋势，随之骨关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折等的发病率逐年升高。人工髋关节置换是指应用人工材料形成的髋关节结构植入以替代病损的自体关节，从而获得正常髋关节的功能，使患者的生活质量得到显著提高。要达到术后良好的康复效果，除了假体的正确选择和精准的手术操作，术后早期功能锻炼也同等重要。早期康复锻炼具有改善关节周围肌力、预防下肢神静脉血栓、恢复关节活动度及功能的作用[1]。我科在全年专科质量检查中发现，髋关节置换术后患者早期功能锻炼的落实情况较差，为了改善此类患者早期功能锻炼的落实率，我院脊柱外科于2019年4月至9月开展了品管圈质控活动并取得良好效果，现进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 主题选定

品管圈小组由10名圈员自愿组成，人员类型包括医生、康复治疗师、护士，圈名为“支柱圈”，“支柱”比喻中坚力量，寓意着脊柱外科的全体医务人员竭尽全力，用心服务，为病人绘制美好蓝图，成为病人的精神支柱。由护士长担任辅导员，负责策略的拟定、施行、反思及标准化，培训指导与监督，圈长负责活动任务分工、对护士的培训与指导、活动计划拟定、目标设定等，其余圈员负责具体任务的实施。应用头脑风暴法对重要性、迫切性、可行性及圈能力进行打分评价，最终明确以“提高髋关节置换术后患者早期功能锻炼落实率”为品管圈主题。

1.2 拟定活动计划

活动时间为2019年4月至9 月，应用 Excel绘制甘特图，详细制定本圈活动计划进度表，并明确各步骤的主要负责人。第1周—第8周：明确主题、制定活动计划、掌握现状、拟定目标并制定策略；第9周—第18周：施行与反思；第19周—第24周：确认效果并进行标准化，最终检讨与改进。第25周—第26周：成果发表。

1.3 现况把握

小组成员通过查阅相关资料及咨询专家，根据流程中的重点环节设计了查检表，内容包含了患者知识缺乏、护士知识缺乏、惧怕疼痛、体力缺乏、科室缺乏对功能锻炼指导的宣传、担心关节脱位等共20个条目，对 2019 年4月8日—4月28日入住的本科室的11例髋关节置换术患者进行调查，调查方式以问卷调查进行，对获得的资料进行收集整理，共调查220例次，实际落实并正确掌握条数为143次，落实率为65%。根据现况调查，计算出患者知识缺乏、护士知识缺乏、惧怕疼痛、体力缺乏所占累计百分比为82%，遵循 80/20 原则，将此 4 项列为本次活动的改善重点。

图1

1.4 目标设定

根据圈能力公式：圈能力[2]=圈能力平均值÷圈能力总分 ×100%=4.2÷5×100%=84%；目标值计算公式[3]：目标值=现况值 +[(标准值-现况值)×改善重点×圈能力]=65%+[(100%-65%)×82%×84% ]=89.11%，因此将预期目标设为89.11%。

1.5 要因解析

全体圈员采用头脑风暴法用鱼骨图分析法从人、环、物、法四个方面剖析髋关节置换术后患者早期功能锻炼落实率低的具体原因(图1)，再遵循80/20法则，选出护士学习方法单一、疼痛管理不规范、术前术后禁饮食时间长、睡眠不佳、缺乏护士督导、无功能锻炼量化机制、无统一规范标准、健康宣教方法单一这8项要因。

1.6 真因验证

针对选出的八个要因于5月6日至19日进行为期2周的真因验证，根据结果，绘制柏拉图，确定患者护士学习方法单一、疼痛管理不规范、术前术后禁饮禁食时间长、无功能锻炼量表为真因。

1.7 对策拟定

圈员们通过头脑风暴针对真因制定改善策略，最终确定4个可施行的对策，包括多形式对护士进行培训、规范疼痛管理、术前术后进行营养干预、制作功能锻炼量化反馈表。

1.7.1 多形式对护士进行培训

科室以往对护士的培训方法比较单一，多以理论培训为主，且多由护士主讲，获取内容知识量小，且不容易掌握。因此，改变以往的培训方式，包括邀请康复治疗师对护士进行康复知识理论授课，加强护士的专科理论知识；同时开展工作坊，让护士有实际操作的机会，治疗师现场指导，直到护士正确掌握为止；并且护士每天参与医生、康复治疗师一体化查房，提高护士的医疗知识，同时了解患者康复治疗方案及康复进展，便于护士指导患者功能锻炼。

1.7.2 成立疼痛管理小组规范疼痛管理

疼痛是影响患者术后早期功能锻炼的原因之一，想要达到关节功能的加速恢复，规范镇痛管理至关重要[4]。因此，组建科内的疼痛管理小组，小组成员由主治医师 1 名、骨科主管护士3名组成，负责制定疼痛管理措施，规范科内疼痛管理。由主管护士评估患者疼痛状况，指导患者学会使用视觉模拟评分法(VAS)[5]自评疼痛，讲解镇痛药物作用、用药途径及对机体的影响。疼痛管理方案实施：(1) 轻度疼痛 播放轻音乐、指导读书、看报等方式转移患者注意力，减轻其疼痛程度。(2)中度疼痛 ①冷热敷。术后采用24 h内敷料上放置冰袋冰敷，24 h 后敷料上放置热水袋热敷，每次15 min，每天2～3次。②穴位按摩。由责任护士选取下肢合谷、外关、手三里等穴位轻压按摩，每次按摩10～15 min，每天 2 次，同时，指导患者手握放拳，一握一放交替进行。③耳穴按压。采用耳穴埋豆方式干预，选定穴位，用酒精消毒待干，将中药王不留行籽附在大小适中的胶布中央，再贴于神门、皮质下等穴位上，采用按压方式按压3～4 min，共按压4～5次，直到患者感到酸、麻、胀、痛、热等，双耳交替进行。(3)重度疼痛 肌内注射帕瑞昔布40 mg，每天2次，持续3 d，同时应用静脉自控镇痛泵持续治疗48 h。

1.7.3 术前术后进行营养干预

目前科内全麻手术患者常规术前禁食禁饮的时间为 8 h，术后禁食禁饮时间为6 h，但由于病人数量的增多，医疗资源的有限，全麻患者手术当日禁食的时间有可能达到 16-21 h，如果是接台者，禁食的时间可能就更长了，有报道称患者禁食时间8.5 h 会出现恶心、乏力，亦导致患者术后功能锻炼无法进行。因此，遵照指南[6-7]，第一台手术患者术前晚给予饮用含糖的清亮液体，接台手术患者术日早上08：00饮用含糖的清亮液体。术后返回病房1 h 后，若者病情平稳且意识清楚，并且有进食要求，护士评估可自主吞咽食物，即可指导患者进食。先试饮少量温开水，待1小时后仍无恶心、呕吐等现象，即可指导患者进食少量流质或半流质食物，注意两餐间隔时间应大于2 h。

1.7.4 制作功能锻炼量化反馈表

科室未建立功能锻炼量化反馈表，患者每日锻炼的项目及量不够明确，护士无从指导，也未能及时督促患者落实；患者未掌握功能锻炼内容，也导致患者功能锻炼无法按要求落实。因此，查阅文献，并与临床医生、康复医生讨论，共同完善制作功能锻炼量化反馈表，指导患者按量化反馈表上所指示的锻炼内容、量及自身的耐受力进行康复功能锻炼。患者则根据完成状态如实进行记录。责任护士每日按时巡视病人，检查完成情况，考核动作标准程度。动作标准并按要求完成为落实好，每日统计完成情况，对未完成的患者，追查原因及再次宣教指导。

2 结果

2.1 有形成果

通过以上措施的落实，髋关节置换术后早期功能锻炼落实率达92.5%，达到目标。根据公式计算出目标达成率 =(改善后数据-改善前数据)/(目标值-改善前数据)×100%=(92.50%-65.00% )/( 89.11% - 65%)×100%= 114.06%。 根据进步率公式得出：进步率=(改善后数据 - 改善前数据)/改善前数据×100%=(92.50% - 65.00% )/ 65.00%×100%=42.31%。

2.2 无形成果

通过开展品管圈活动后，圈员的团队精神、活动参与度、沟通技巧、责任感与荣誉感、个人潜力发挥、QCC手法的应用明显得到了提高。

2.3 标准化

规范髋关节术后疼痛处理流程，减轻患者的疼痛，使患者能积极配合早期进行功能锻炼。建立功能锻炼量化反馈表，明确了每天锻炼的内容及数量，让患者能够掌握需要完成的内容，并按要求逐项完成。同时让护士有章可循，按照功能锻炼量化反馈表对患者进行系统、动态、连续、有针对性指导，及时督促与反馈，提高了护士的责任心及提高综合素质。

3 讨论

3.1 品管圈活动可有效提高髋关节置换术后患者早期功能锻炼的落实率

髋关节病变的患者，通过手术置换病变的髋关节后，获得髋关节功能，不但减轻患者的临床症状，而且显著提高患者的生活质量。研究表明，髋关节置换术后早期功能锻炼可促进髋关节周围和臀部肌肉组织功能的恢复，从而稳固人工关节的正确位置，增加关节的稳定性，保证关节功能的重建和恢复。术后患者疼痛、知识缺乏、体力不支、护士指导不到位、缺乏护士督导等因素，影响患者功能锻炼的落实。针对功能锻炼落实率低的问题，我科通过开展品管圈活动，查找原因，通过开展理论授课、工作坊培训以及医护康复一体化查房等多形式培训，提高护士的康复知识及临床技能，使护士能正确指导患者康复训练；成立疼痛管理小组，制定疼痛管理措施，并逐步实施，使患者尽快康复；通过术前术后进行营养干预，缩短术前术后禁饮禁食时间，保证患者充足的体力进行术后康复；通过制作功能锻炼量化反馈表，促使护士熟练掌握宣教内容，并提高责任心；同时让患者非常明确地知道自己当日要完成的项目及数量，目标明确，增强信心。通过对策实施后，髋关节置换术后患者早期功能锻炼的落实率由改善前的65%提高至改善后的92.5%，落实效果得到明显的提高。

3.2 品管圈活动可提高护士协作交流及处理问题的能力，加强了护患及医患关系

通过品管圈活动的开展，充分发挥圈员的潜能，提高圈员的辩证思维能力和科学分析能力。活动中，圈员通过讨论、协商，提高了圈员的沟通能力及增加团队的凝聚力。通过开展理论授课、工作坊培训以及医护康复一体化查房等多形式培训，不断提高护士的专业知识水平及整体素质。护士对患者不断的宣教指导、督促与反馈，不但提高护士的护患沟通能力，也改善了患者对医护人员的满意度。