康复路径对腰椎间盘突出症微创术后康复训练效果的影响

吕洪艳，李增新

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

腰椎间盘突出症为临床常见的骨科疾病，疾病诱发因素较多，与慢性疲劳性损伤、椎间孔狭窄、骨质增生均具有高度关联性.该疾病以腰痛为主要病理表现，部分患者伴有坐骨神经痛、下肢放射性疼痛，严重影响患者日常活动功能，可导致劳动能力丧失[1].临床病理研究[2]显示：腰椎间盘突出症常见于中老年患者，其致病周期长，与慢性疲劳性损伤具有直接关联，根治难度较大，极易复发，因此，探讨合适的治疗及康复方法尤为重要.随着临床内镜技术的完善，微创手术为目前腰椎间盘突出症的主要治疗手段.通过微创摘除术及微创髓核消融术可改善突出髓核神经压迫，缓解腰腿疼痛，有效提升患者生活质量.微创手术是侵入性操作，术后需对患者开展有效的康复指导，促使腰椎功能早期恢复.本文研究采用康复路径模式进行康复训练，促使患者功能转归，并探讨训练效果.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年4月北华大学附属医院骨外科收治的行微创手术治疗腰椎间盘突出症患者84例，其中，微创摘除术31例，微创髓核消融术53例.采用双色球数列分布分组法均分病例，其中传统组42例，男28例，女14例；年龄17～56岁，平均(38.51±2.43)岁；既往腰痛病史0.8～10 a，平均(4.62±0.58)a；病灶位置，L3～L44例，L4～L518例，L5～S120例.观察组42例，其中，男27例，女15例；年龄19～58岁，平均(38.47±2.47)岁；既往腰痛病史0.9～9 a，平均(4.58±0.60)a；病灶位置，L3～L43例，L4～L520例，L5～S119例.两组腰椎间盘突出症患者入组资料经统计分析具有可比性(P>0.05).

纳入标准：所有入选患者均符合《骨科临床诊疗指南》[2]中对腰椎间盘突出症的评估依据.患者入院后经直腿抬高试验、跟膝腱反射实验及影像学检查确诊，伴有不同程度腰腿疼痛、生理弧度改变、椎间隙狭窄、骨质增生情况；84例患者均接受外科微创手术治疗，符合微创手术指征；均经患者及家属同意，并经医院医学伦理委员会批准.

排除标准：合并凝血功能障碍、内分泌系统疾病、传染性疾病及其他器质性病变患者；既往病灶手术史、开放手术治疗患者；特殊患者，例如妊娠期女性、残障人士及精神障碍患者.

1.2 方 法

两组患者均由相同外科小组实施微创手术，于术前借助CT明确病灶部位，确认手术入路；对病灶部位进行常规消毒及铺巾，切口长约10 mm；置入辅助内镜，探查病灶情况；对突出髓核进行复位、摘除，以缓解髓核压迫.术后均给予常规抗菌药物治疗.

传统组患者于微创手术后实施传统康复模式.患者术后24 h内绝对卧床，避免患者体位更改导致创面位移；针对病情较危重、疼痛耐受度较低的患者，可适当延长卧床时间，依据疼痛耐受情况，遵医嘱给予患者镇痛药物干预.待患者病情稳定、疼痛症状缓解后开展康复运动指导，循序渐进地实施直腿抬高训练、负重训练，并配合饮食管理，予以营养支持[3].

观察组患者于微创手术后实施康复路径模式.1)由外科手术医生、康复医师、护理人员共同组成康复小组，针对腰椎间盘突出症微创手术开展护理，明确临床康复内容，采用头脑风暴模式(Brain storming)，通过总结既往康复工作经验、研究先进文献等方式，制定康复路径指引表，为患者建立个人档案，并结合患者手术完成情况、预后康复情况及机体营养状况制定针对性康复方案.2)康复路径指引表：患者术后康复分为术后24 h内、术后1～7 d、术后2～3周、术后4周4个阶段，依据患者不同阶段的临床症状、转归情况及康复护理需求，严格按照康复路径指引表制定针对性康复训练方案，针对不同阶段康复护理方案对患者进行系统性讲解，可有效提高患者康复依从性.在患者康复期间，应加强患者各项生命体征的监测，避免高强度康复训练导致患者机体负荷过大，确保康复训练的安全性；考虑患者的个体差异性，并结合患者实际状况，实时对康复训练方案进行调整，以确保康复训练内容充分满足患者机体康复需求[5-6].3)康复训练：术后24 h内对患者肢体状况进行综合评估，给予患者被动关节运动，避免由于长期卧床而导致血液循环障碍的发生；患者于术后2～7 d开展床下运动，主要有足踝背伸屈曲训练及直腿抬高训练，于术后2～3周采用飞燕训练及支撑法训练，保证康复运动强度，确保患者掌握康复训练内容，也利于患者居家进行康复锻炼[7-8].4)延续康复管理模式：采用电话随访方式了解患者居家康复训练情况，实时掌握患者康复进程，及时调节康复训练内容[9].

1.3 评价标准

依据临床通用康复依从性评估表，对患者康复训练院内依从性、院外依从性及生活饮食依从性进行评估，各参数均为100分，分数与依从性呈正相关；采用Osewestry功能障碍指数对患者患侧腰腿功能障碍情况进行评估，主要包括行走、重物、坐位、自理等方面，评分为0～4分，评分越高，功能障碍程度越高；采用JOA评分(日本骨科协会评估治疗分数)对患者腰椎功能进行评估，主要包括临床体征、步态、生理活动角度及疼痛等指标，总分为29分，分数与腰椎功能呈负相关；采用视觉模拟疼痛量表(VAS)对患者康复前后腰腿疼痛情况进行评估，分数与疼痛程度呈负相关；记录康复期间(3个月内)患者并发症发生情况，主要并发症包括神经跟水肿、椎间隙感染及神经根粘连等.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者康复依从性

观察组患者院内依从性、院外依从性及生活饮食依从性均高于传统组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

2.2 两组患者康复转归情况

康复前，两组患者Oswestry、JOA、VAS评分具有一致性，差异无统计学意义(P>0.05)；康复后，两组患者Oswestry、JOA、VAS评分比康复前降低，观察组患者Oswestry、JOA、VAS评分低于传统组，差异具有统计学意义(P<0.05).见表2.

表1 两组患者康复依从性Tab.1 Rehabilitation compliance of patients in two groups

表2 两组患者康复转归情况Tab.2 Rehabilitation outcomes of patients in two groups

2.3 两组患者康复期间并发症情况

观察组术后康复期间有1例继发并发症，表现为单侧神经根水肿，发生率为2.38%；传统组术后康复期间有7例继发并发症，4例患者表现为单侧神经根水肿，2例表现为椎间隙感染，1例表现为神经根粘连，发生率为16.67%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).

3 讨 论

内镜技术的不断完善为腰椎间盘突出症微创手术的开展提供了技术支持，因受手术操作及麻醉药物影响，腰椎间盘突出症康复周期较长，因此，术后开展有效的康复指导尤为重要[10].

康复路径模式作为临床规范性康复护理措施，遵循腰椎功能恢复要求，依据术后转归周期、康复护理需求等制定针对性康复计划，明确康复注意事项、康复要求、康复内容及康复目标，通过回顾分析既往康复护理问题，明确不同时期康复的护理需求，制定康复指引表，提高临床康复的规范性及科学性.临床康复开展期间应循序渐进，以患者机体耐受度为参照，提高患者康复依从性，帮助患者安全度过术后康复期[11].

有研究[12]显示：在腰椎间盘突出症微创手术疼痛管理中，联合康复路径模式可显著提高术后镇痛效果，改善预后转归，可在微创治疗基础上缩短患者术后康复周期，提高临床康复质量.本研究表明：观察组患者院内依从性、院外依从性及生活饮食依从性均高于传统组，康复路径模式可显著提高患者康复依从性.对患者功能障碍评估、腰椎功能评估及疼痛评分的结果显示：两组患者Oswestry、JOA、VAS评分比康复前降低，观察组患者Oswestry、JOA、VAS评分低于传统组，经康复路径模式干预的患者康复效果更佳.康复3个月后随访发现，观察组术后康复期间有1例继发并发症，发生率为2.38%，传统组术后康复期间有7例继发并发症，发生率为16.67%，因此，康复路径模式可显著降低患者康复期间并发症的发生.

综上，腰椎间盘突出症微创手术后采用康复路径模式，可提升患者康复训练依从性，促使功能转归，规避康复期并发症，显著改善患者的康复效果.