CYP2C19*2*3和CES1A2-816基因多态性与动脉粥样硬化型脑梗死氯吡格雷反应性的关系

闫 安，初双宝，李春颖

(1.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011；2.北华大学基础医学院，吉林 吉林 132013)

脑血管病具有复发率、致残率和致死率高的特点[1]，其中，动脉粥样硬化型脑梗死是较为严重的类型，坚持服用抗血小板药物是降低复发率的关键[2-3]，对于非心源性缺血性脑梗死患者应给予抗血小板治疗.相关研究[4]显示：高危缺血性脑卒中患者服用氯吡格雷的二级预防效果已得到广泛认可，且优于阿司匹林.但不少患者虽然规律服用常规剂量的氯吡格雷，但仍出现脑梗死的反复发作，可能与机体对该药物的反应性不足有关[5].近年来研究[6]发现：氯吡格雷向活性代谢产物转化过程中，编码基因的多态性与血小板聚集反应参与了氯吡格雷转化为活性代谢产物的过程.本研究主要探讨CYP2C19*2*3和CES1A2-816基因多态性与复发动脉粥样硬化型脑梗死患者氯吡格雷反应性的关系，旨在为临床治疗提供参考.

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性连续入组2017年3月—2018年10月北华大学附属医院收治的复发动脉粥样硬化型脑梗死患者96例.其中，男51例，女45例；年龄38～79岁，平均(64.75±6.08)岁.

入选标准：根据中国缺血性卒中亚型(CISS)分型标准，经头部CT及MRI定性为动脉粥样硬化型脑梗死；发病至入院治疗时间间隔<24 h；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)≥3分；接受氯吡格雷治疗.

排除标准：有出血倾向，血小板计数<10×109/L，或凝血酶时间超出正常值1.5倍以上；血红蛋白<90 g/L的中重度贫血患者；合并肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、心力衰竭的患者.本研究经医院医学伦理委员会审核通过.

1.2 方 法

1.2.1 血小板抑制率检测

复发动脉粥样硬化型脑梗死患者服用氯吡格雷(赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20130083)，75 mg/d，5 d后抽取患者外周静脉血3 mL，枸橼酸抗凝后使用TEG5000型血栓弹力图仪(Haemoscope公司，美国)测定凝集素诱导的血小板聚集、二磷酸腺苷诱导的血小板聚集、纤维素诱导的血小板聚集，由仪器配套软件计算血小板抑制率.

1.2.2 CYP2C19*2*3和CES1A2-816基因型检测

抽取患者外周静脉血5 mL，枸橼酸抗凝后-80 ℃保存待测.使用默克Sigma-Aldrich全血DNA提取试剂盒提取DNA，采用改进的多重高温连接酶检测反应(iMLDR)技术对复发动脉粥样硬化型脑梗死患者进行基因分型.CYP2C19*2和CYP2C19*3分为纯合野生型(GG)、杂合变异型(GA)、纯合变异型(AA)；CES1A2-816分为纯合野生型(AA)、杂合变异型(AC)、纯合变异型(CC).所有样本检测完成后随机抽取样本的10%进行二次检测，验证一致性.

1.2.3 终点事件收集

采取电话联合门诊随访的方式对复发动脉粥样硬化型脑梗死患者进行为期1 a的随访，记录服药情况和终点事件发生情况，随访最终截止时间2019年10月.终点事件包括脑梗死复发、血管性死亡、急性心肌梗死.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 动脉粥样硬化型脑梗死患者临床特征分析

96例复发动脉粥样硬化型脑梗死患者临床特征：危险因素中高血压比例最高，其次为吸烟；服用药物他汀类比例最高，其次为钙通道阻滞剂；实验室指标中血浆凝血酶原时间(PT)、血小板计数、活化部分凝血酶时间(TT)均处于异常水平.见表1.

2.2 不同基因型患者血小板抑制率

96例复发动脉粥样硬化型患者CYP2C19*2分型：GG型43例(44.79%)，GA型45例(46.88%)，AA型8例(8.33%)；CYP2C19*3分型：GG型86例(89.58%)，GA型10例(10.42%)；综合CYP2C19*2*3分型：快代谢型39例(40.63%)，中间代谢型43例(44.79%)，慢代谢型14例(14.58%)；CES1A2-816分型：AA型36例(37.50%)，AC型46例(47.92%)，CC型14例(14.58%).CYP2C19*2*3分型中血小板抑制率由高到低依次为快代谢型、中间代谢型、慢代谢型，3种基因型患者血小板抑制率比较差异具有统计学意义(P<0.01)；CES1A2-816分型中血小板抑制率由高到低依次为AA型、AC型、CC型，3种基因型患者血小板抑制率比较差异具有统计学意义(P<0.01).见表2.

表1 动脉粥样硬化型脑梗死患者临床特征分析Tab.1 Clinical characteristics of patients with recurrent

表2 不同基因型患者血小板抑制率Tab.2 Platelet inhibition rate among different genotypes

2.3 复发脑梗死患者血小板抑制率的影响因素分析

以复发脑梗死患者血小板抑制率为因变量，性别、年龄、BMI值、NIHSS评分、危险因素及CYP2C19*2*3、CES1A2-816基因多态性为自变量，进行多元线性回归分析显示：CYP2C19*2*3基因、CES1A2-816基因、BMI>26 kg/m2是复发动脉粥样硬化型脑梗死患者血小板抑制率的独立影响因素.见表3.

表3 复发脑梗死血小板抑制率影响因素的多元线性回归分析Tab.3 Multiple linear regression analysis of influencing factors of platelet inhibition

2.4 复发脑梗死患者终点事件的影响因素

96例复发动脉粥样硬化型脑梗死患者平均随访时间为(10.82±4.90)个月，主要终点事件发生率为14.58%(14/96)，其中，脑梗死复发9例(9.38%)，血管性死亡3例(3.13%)，急性心肌梗死2例(2.09%).根据携带失功能等位基因情况将CYP2C19*2*3及CES1A2-816分为两组，经log-rank检验，组间比较差异均具有统计学意义(χ2=13.491，11.083，均P<0.01).Cox回归分析显示：终点事件的独立危险因素：携带CYP2C19*2*3及CES1A2-816失功能等位基因以及年龄≥60岁.见表4.

表4 终点事件影响因素的多因素Cox回归分析Tab.4 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors of patients’ end point events

3 讨 论

氯吡格雷是一种前体药物，自身无抗血小板活性，在人体中吸收、代谢后才能发挥药效学作用.近年来研究[7]发现：氯吡格雷肝代谢过程中CYP2C19基因编码的活性酶具有重要作用.相关研究[8-9]显示：在携带CYP2C19*2*3功能缺失型突变基因的人群中，经二磷酸腺苷途径诱导的抗血小板活性明显减弱.本研究显示：在CYP2C19*2*3慢代谢型和中间代谢型的复发动脉粥样硬化型脑梗死患者中氯吡格雷反应性明显降低，以血小板抑制率下降为主要表现，与上述研究[8-9]结果一致.目前，已发现的CES基因有6种同工酶(CES1～6)，其中CES1是已发现的唯一对氯吡格雷治疗效果有影响的酯酶[10].人肝脏组织中CES1由CES1A1、CES1A2两种基因编码，仅在外显子和启动子部分存在差异，经翻译后与生成的蛋白完全相同[11].

有研究[12]显示：以CYP2C19*2*3野生型的急性冠脉综合征患者为研究对象，PCI术前均口服300 mg氯吡格雷，术后急性口服75 mg/d氯吡格雷，连续服用1 a.结果显示：携带CES1A2-816 AA、AC、CC的患者体内二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率分别为32.5%、22.8%、15.0%，存在明显差异，其中CES1A2-816 C携带者的血小板抑制率明显降低.本研究显示：复发动脉粥样硬化型脑梗死患者中，CES1A2-816 CC型的血小板抑制率明显低于AA型，提示在复发动脉粥样硬化型脑梗死患者中，CES1A2-816 C携带者的血小板抑制率也明显降低，与上述研究[12]结果一致.

除了CYP2C19*2*3、CES1A2-816基因多态性之外，本研究还发现：BMI>26 kg/m2是复发动脉粥样硬化型脑梗死患者血小板抑制率的独立影响因素，提示肥胖会影响氯吡格雷的治疗效果.肥胖是影响人体健康的一个重要问题，会提高心脑血管疾病、静脉血栓等发生的风险.相关研究[13-14]显示：肥胖能够增强人体多种凝血因子活性，提升血小板聚集能力.多种机制可能参与BMI对血小板抑制率的影响，肥胖患者细胞中钙离子浓度上升，细胞色素P450活性下降，而P450介导了氯吡格雷在肝内的活性转化.亦有研究[15]显示：肥胖患者中8-异前列腺素-脱氢-血栓素B2分泌水平明显提升，血小板活性增强.CYP2C19基因多态性与患者终点事件关系的研究多见[16]；CES1基因多态性与患者终点事件关系的研究仍十分少见.本研究显示：终点事件的独立危险因素是携带CYP2C19*2*3及CES1A2-816失功能等位基因以及年龄≥60岁，提示CYP2C19与CES1基因多态性与复发动脉粥样硬化型脑梗死患者的主要终点事件发生风险明显相关，其原因主要为CYP2C19与CES1基因多态性影响氯吡格雷的药效，而血小板抑制率直接影响患者病情的发展.高龄患者由于机体器官功能和血管功能均出现明显下降，因此终点事件发生风险明显提高.