补阳还五汤治疗脑梗死急性期气虚血瘀型临床观察

辛明珠

传统中医学中的“中风”可对应西医的脑血管疾病，现代社会人们脑血管疾病患病率逐年上升，其中缺血性脑血管疾病在临床上较为常见，可对应缺血性中风。多种机制都与急性缺血性脑梗死的发病相关，其中与脑组织血流减少以至大脑内部能量衰竭、炎症反应、各种毒性反应、免疫调节异常等最为密切[1]。脑梗死是以突发口眼歪斜、半身活动无力、语言含糊，言语表达不明等症状的一种疾病，严重者甚至会出现猝然昏仆、不省人事，更有甚者会迅速危及生命。因其致残率高，并发症多，故早期预防、诊断、治疗在缺血性脑卒中急性期诊疗中是极为重要的环节。从临床观察来看，虽然发病前缺血性脑卒中患者的体质有“风、火、痰、瘀”之别，临床上可应用此理论为患者分类并进行辨证治疗以干预中风先兆。但若患者发生缺血性中风后，疾病病因、病机则与发病之前出现转变。结合现代医学对中风病的认识，对我科患者临床证型观察发现缺血性脑卒中急性期以气虚占主要病机，而不单是“风、火、痰、瘀”。我科在遵循急性缺血性中风西药治疗的基础上合用补阳还五汤，临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选2018年6月—2019年12月赣榆区中医院脑病科住院患者，入选患者均符合病例选择标准[2-4]，入院时患者病情轻重程度根据患者神经功能缺损评分来判断[2]。将患者按入院先后顺序进行编号，并采用随机数字表法分为2组，治疗结束后除去因多种原因而出现的脱落病例，选出有效病例50例。治疗组25例中，男19例，女16例；年龄(61.8±12.4)岁；入院病情轻重程度：轻度8例，中度15例，重度2例。对照组25例中，男18例，女17例；年龄(62.9±13.2)岁；入院病情轻重程度：轻度7例，中度16例，重度2例。2组患者在性别、年龄、发病时间、病情程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准短暂性脑缺血发作(TIA)(此病由于未引起脑梗死故可主要按中风体质“风、火、痰、瘀”治疗)、出血性中风、缺血性中风在治疗期间伴有出血中风转化或出血性中风合并缺血性中风患者；拒绝应用中药口服的患者；再则因补阳还五汤暂无中成药静脉输注注射液，故伴有昏迷、严重呕吐等影响中药服用的患者；妊娠或哺乳期患者；因我院现没有行颅内血管介入治疗，发病时间<4 h，初步判断考虑有较大血管阻塞时，建议就诊于上级医院手术的患者；合并不可控制的严重肝、肾、呼吸、循环、风湿免疫等系统原发性疾病的患者；因病情加重，患者家属要求就诊于上级医院的患者；控制不佳的精神类疾病的患者；未按我科要求规定服用药物，不配合观察治疗或临床数据缺失等影响疗效判断的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组按常规西医治疗，包括：抗血小板聚集、调脂并稳定斑块、清除氧自由基、营养神经、改善微循环等治疗，积极处理并发症如出现颅内压增高，予以颅内脱水治疗，合并感染者予以抗生素治疗，若患者有呕血、肠鸣音亢进、粪便隐血阳性予以护胃治疗，并根据其他合并病症，入院时已患有的基础疾病情况选择治疗，如控制血压、控制血糖等。病情稳定后及时请康复科、针灸科会诊，决定下一步治疗。

1.3.2 治疗组在应用西医常规治疗的同时，口服补阳还五汤化裁。基本药物组成：黄芪25 g，川芎15 g，当归10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g。每日1剂，水煎服，均分2次。痰多者，加黄芩10 g，桔梗10 g，甘草3 g；肢体麻木者，加木瓜10 g，白芍20 g，伸筋草10 g；头昏者，加天麻20 g，赭石15 g，桑寄生 10 g；小便淋漓不尽者，加肉桂6 g，桑螵蛸10 g。

1.4 疗效评定标准治疗4周后观察2组治疗前后神经功能缺损评分以及临床疗效。痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显效：神经功能缺损评分减少46%～91%；有效：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损损评分减少<18%[2]。总有效=痊治愈+显效+有效。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据，2组间神经功能缺损评分比较采用成组t检验，2组间总有效率比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较2组治疗后神经功能缺损评分较治疗前显著降低(P<0.05)。治疗后2组神经功能缺损评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后神经功能缺损评分比较 (例，

2.2 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血是临床上常见的脑血管疾病，其中脑梗死具有很高的发生率、致残率和复发率，它给患者及其家人造成巨大的心理、身体上的负担，经济上的损失，也对社会人力、物力、财力等资源造成巨大的损耗。随着现代人们心理及精神压力的逐渐增大，因现代公共交通的便利，人们体育锻炼减少，饮食油腻，导致气机运行不畅，肝胆湿热，脑梗死的发病率正成上升趋势，如若治疗错误或不及时，极易诱发其他疾病，如冠心病、再发脑梗死、脑梗死内出血、坠积性肺炎等，更进一步威胁患者的身体健康，这将给家庭、社会带来更多的损失。目前，西医治疗包括基础生命支持、常规护理、溶栓、调脂并稳定斑块、抗血小板聚集，抗凝、处理并发症等为主要治疗方法。西医治疗在脑梗死急性期虽已经取得了一定的治疗效果，但局限性大，有一定的不良反应。因此，如何应用安全有效的方法以便尽早尽快地救治脑梗死急性期的患者越来越引起医务人员的关注。急性脑梗死为我科优势病种，我科常用涤痰汤、羚羊角汤、补阳还五汤、化痰通络方、育阴通络汤、参附汤、星蒌承气汤随症加减对其进行治疗。很多学者及临床医生认为久病多虚，故习惯把补阳还五汤化裁应用于中风恢复期治疗，但是经过长时间临床观察我科室患有急性缺血性脑梗死的患者，气虚血瘀型患病率高于其他证型，故我科补阳还五汤在脑梗死急性期中的应用多于其他方剂，这可能跟现代社会，人们精神压力大，忧思过多有密切关系。忧思过多伤脾耗气，气少则虚，故血液流速减慢，久而久之则气虚血瘀。气虚不摄血，故补阳还五汤可用于出血性中风急性期气虚血瘀型患者的临床治疗，补阳还五汤用于缺血性中风急性期的疗效优于出血性中风急性期[5]，这可能与出血性中风机制中阴不制阳，内风动越占主要地位。我科在临床上把补阳还五汤加减应用在气虚血瘀型缺血性脑梗死急性期患者，取得比较好的治疗效果。创制“补阳还五汤”的王清任在《医林改错》中明确指出中风的病机为机体元气亏损，经络空虚，故临床上可把补阳还五汤作为治疗脑缺血性中风的主要方剂。他开创了通补兼施的方法，正应中医理论气行则血行，临床主治以肢体无力，口角流涎，吐字无力，面色偏白或淡黄，乏力，自汗，舌质紫暗，苔白，脉沉细或沉涩为主要表现的病证。方中重用黄芪补气、固表，兼有升阳之功，为君药；当归养血，是为臣药；桃仁、赤芍、红花、地龙、川芎助黄芪、当归行气活血祛瘀通络。

现代研究表明在众多机制中，免疫因素与脑中风密切相关。继发性脑组织损伤可由多种因素导致，脑中风后产生的炎症反应占主要因素[6]；故免疫抑制可起神经保护作用[7]。经现代药理研究，补阳还五汤中的药物主要化学成分包括黄芪甲苷、阿魏酸、丹皮酚、川芎嗪等10余种化学成分，这些成分在单成分临床药理研究已证实能起到抗炎、调节免疫、保护神经和改善循环的作用。故补阳还五汤在治疗脑梗死中起到多因素、多靶点的作用。大鼠全血黏度、纤维蛋白原可通过服用补阳还五汤被显著降低，服用补阳还五汤后可起到显著改善血液流变学的黏、浓、凝、聚的作用[8]。无论在体内还是体外给药，血小板活化因子(PAF)诱导的家兔洗涤血小板的聚集作用都可被补阳还五汤明显抑制。西医静脉输注药物已经把很多单一或多个补阳还五汤中化学成分应用在脑梗死治疗方案中。补阳还五汤合并其他方剂应用在急性脑梗死其他证型上的疗效有待于下一步研究。

此外，为预防脑梗死复发，并结合脑梗死恢复期的病因病机，遵循《医林改错》中补阳还五汤的服药方法，根据我科临床观察，脑梗死恢复期在临床病情平稳以后，无论患者是否遗留后遗症，如若间断但规律长期的服药，可以有效降低脑梗死的复发率。故我科急性脑梗死患者出院电话回访仍嘱其继续间断口服此方，并随症加减，为进一步研究补阳还五汤用于脑梗死再发的治疗提供参考。