多部门联合督导在多重耐药菌管理中的应用研究

陈友华，徐爱姣，郑远强，李学萍，余晓慧

(瑞昌市人民医院，江西 瑞昌 332200)

多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等[1]。近年来，随着抗菌药物、免疫抑制剂的使用以及临床侵入性操作的增多，MDRO的感染形势日趋严峻[2]。如何有效预防和控制MDRO的医院内传播，保障医疗质量和患者安全，已引起社会各界的广泛关注，也是医院感染管理者需要迫切解决的难题[3]。2016年8月，国家卫生计划生育委员会、国家发展改革委员会等14个部门联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》，该计划明确提出要规范抗菌药物临床应用管理，由多部门多学科共同参与遏制细菌耐药[4]。鉴于此，我院通过多部门联合督导模式管理各科室多重耐药菌患者，发挥学科间优势互补，提高了多重耐药菌感染患者防控措施的落实效果[4]。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌为目标监测菌。具体判断标准按照李春辉翻译的《MDR，XDR，PDR多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议》[5]进行判断。选择我院2018年1月—2019年6月收住院的患者中，纳入多重耐药菌目标监测的207 例多重耐药菌检出者的管理处置相关数据，作为研究对象。在2018年1月—2018年9月(多科室协作管理前)收治的23 690 例患者中，选择114 例多重耐药菌患者作为对照组；在2018年10月—2019年6月(多科室协作管理后)收治的25 279 例患者中，选择93 例多重耐药菌患者作为观察组。

1.2 方法

1.2.1 健全管理组织

由感染预防与控制科(以下简称感控科)牵头，成立多重耐药菌感染防控小组，分管感控科的副院长为组长，成员包括感控科、药学办公室、护理部、检验科、医务科、后勤等科室负责人。建立疑难病例诊治专家组，由临床药学室、重症医学科、临床微生物室、呼吸内科、感染性疾病科、儿科、血液科、护理部及感控科等科室业务骨干组成，便于对疑难、危重的MDRO感染病例进行会诊。以上成员进入多重耐药菌管理微信群。

1.2.2 完善制度流程

根据卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作》的通知(卫办医政发[2008]130号)和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》(卫办医政发[2012]70号)及《医院感染管理质量控制指标》(国卫办医函[2015]252号)，结合我院工作实际，重新修订防控多重耐药菌患者的制度，梳理多重耐药菌的监测流程图，制订多重耐药菌感染预防和控制操作流程及常见多重耐药菌感染患者的隔离措施，制订多部门参与的多重耐药菌预防控制措施落实情况联合督查表。

1.2.3 明确各部门职责

1.2.3.1 临床科室

第一，医生。及早进行规范的病原体送检，并跟进检测结果，接到检出多重耐药菌报告后，开“接触隔离”医嘱，严格执行隔离措施。第二天晨会进行交班，通知全科医护人员，合理选用抗菌药物，至临床症状减轻或消失。注意应及时送检相应标本，且连续三次阴性方可解除隔离。多重耐药菌感染或者定植患者外出检查或转诊前，经管医生应当电话通知接诊的科室，并在检查单上注明“多重耐药”，以便接收科室落实相应的防控措施。主管医生或科室的感控医生在院感手册多重耐药菌填写表中填写患者相关信息，科内要存档管理。第二，护士。接到微生物室报告多重耐药菌患者的电话后，按危急流程处理，遵医嘱做好床边、病历夹及一览表标识，落实预防和控制多重耐药菌传播的消毒隔离措施，做好患者及家属的宣教，做好诊疗器械的清洁消毒。第三，保洁员。在护理人员的指导下，做好物表、环境的清洁消毒。

1.2.3.2 检验科

从标本中检测到多重耐药菌时，按危急处理流程执行，及时电话通知临床科室，并在多重耐药菌管理群中发布相关信息。定期统计、分析多重耐药菌和药物敏感结果。每季度以简报的形式向临床医师和相关职能科室反馈。

1.2.3.3 医技科室

接到临床医生电话通知后，对检查单上标有“多重耐药”字样的患者做好相应的消毒隔离措施。完成检查后，做好诊疗器械的清洁消毒及医疗废物的处置。

1.2.3.4 临床药学办公室

现场查看病例，以判断患者是否存在感染[6]，指导临床合理选用抗菌药物，必要时报告医务科，组织医院内相关专家会诊。用药过程中跟踪药物疗效，督导临床科室抗菌药物的合理使用。

1.2.3.5 感控科

感控科多重耐药菌管理员每天通过微信群及时掌握多重耐药菌信息，发现检出耐药菌应记在登记表上，并填写《多重耐药菌防控督查表》。同时联合各职能科室多重耐药菌管理员到临床科室访视，确认感染类型，并督导检查消毒隔离措施的落实情况。发现存在疑似医院感染暴发时，上报医务科，组织专家进行调查，确定暴发则按《医院感染暴发的报告及应急预案》程序处理。

1.2.3.6 医务科

负责督查临床科室是否对检出的多重耐药菌按照临床危急管理制度进行相关的登记、处理，督查是否完善了相关病程记录、开具抗菌药物是否符合分级管理制度、医师是否落实多重耐药菌感染防控的各项措施。接到临床医师或临床药师的申请后，组织院内相关专家会诊，指导临床诊治。接到感控科申请后，组织全院专家会诊，判断是否为多重耐药菌暴发，指导感染的防控与上报。

1.2.3.7 护理部

督促护理人员按要求规范诊疗操作。督导临床护理人员落实好消毒隔离制度和多重耐药菌医院感染患者的防控措施。

1.2.3.8 后勤科

督导临床医疗、护理、工勤人员规范处置多重耐药菌患者所产生的医疗废物。督导保洁员做好环境、物表的清洁消毒工作。

1.2.4 加强知识培训

为使工作人员掌握更多的多重耐药菌感染知识，多次在全院范围举办多重耐药菌预防与控制培训，培训人员涵盖临床医生、护士、保洁员和行政职能、医技部门的工作人员。把医院红头文件《多重耐药菌医院感染预防与控制实施方案》和MDRO管理相关的制度流程，以纸质版的形式下发到各科室，并把电子版上传到院“学习资料”网页上，便于工作人员随时查阅学习。

1.2.5 联合督导

各部门多重耐药菌管理员，接收到检验科发到微信群里的信息后，督查并追踪临床科室提供的治疗服务是否达到既定标准要求，以确保患者得到同质化服务[7]。

1.3 观察指标

比较两组患者的医院感染发病率、多重耐药菌感染发现率、防控知识知晓率、临床医生参照药敏试验结果为患者选择抗菌药物种类的比例(药敏试验结果参照率)、抗菌药物使用率及各项防控措施的落实情况(包括医生开具隔离医嘱的执行率、患者配备隔离标识执行率、医务人员在患者转科时告知接受科室的执行率、医务人员为患者床边配备专用物品和设备的比例、工作人员手卫生的依从性、医疗废物规范处置率)。

1.3.1 医院感染发病率

医院感染发病率诊断标准依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。医院感染发病率为新发生医院感染的患者数/同期住院患者数×100%。

1.3.2 多重耐药菌感染发现率

根据2015版医院感染管理质量控制指标中的监测方法，多重耐药菌医院感染发现率为住院患者中导致医院感染的特定多重耐药菌的人数/同期住院患者数×100%[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料以百分率(%)表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组医院感染发病率及多重耐药菌感染发现率比较

医院感染发病率观察组0.82%(208/25 279)，对照组1.14%(271/23 690)，观察组高于对照组，差异有统计学意义(χ2=13.020，P<0.05)。观察组MDRO感染发现率为0.09%(24/25 279)，对照组为0.16%(38/23 690)，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.145，P<0.05)。

2.2 两组工作人员对多重耐药菌患者防控知识知晓率比较

观察组工作人员对多重耐药菌患者防控知识知晓率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=31.568，P<0.05)(见表1)。

表1 两组MDRO患者防控知识知晓率比较 例(%)

2.3 两组药敏试验结果参照率及抗菌药物使用率比较

观察组药敏试验结果参照率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=44.256，P<0.05)(见表2)。观察组患者抗菌药物使用率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.430，P<0.05)(见表3)。

2.4 两组各项防控措施落实情况比较

观察组医生开具隔离医嘱的执行率、患者配备隔离标识执行率、医务人员在患者转科时告知接受科室的执行率、医务人员为患者床边配备专用物品和设备的比例、工作人员手卫生的依从性、医疗废物规范处置率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表2 两组患者药敏试验结果参照率比较 例(%)

表3 两组患者抗菌药物使用率比较 例(%)

3 讨 论

多重耐药菌感染不仅增加了临床治疗的复杂性，而且增加了患者的死亡率。文献报道，医院感染中约20%是由多重耐药菌感染引起的[9]。本研究将多科室联合督导应用于多重耐药菌感染患者的防控取得较好的效果。医务科参与管理能及时组织院内相关专家会诊，指导临床诊治，降低多重耐药菌医院感染发病率。护理部参与管理，有助于提高护士对多重耐药菌感染防控措施的知晓率[10]。药师参与药学服务更有利于患者用药安全。与孙玉龙[11]

表4 两组患者防控措施执行率比较 例(%)

研究结果一致。药师与医师共同查房，可对多重耐药患者进行综合评价，依据疾病的严重程度，指导正确合理用药，减少了药物引起的不良反应和耐药菌的产生[12]。后勤科参与管理，有助于提高医疗废物的规范处置率。感控科参与管理，提高了医务人员手卫生依从性。多科室联合督导多重耐药菌感染患者，能增强各部门参与合作度，发挥学科间的优势互补，提高医院感染管理效果。

综上所述，多科室协作管理可以有效提高医务人员对多重耐药菌感染防控措施的执行率和知晓率，有效降低多重耐药菌医院感染发病率，并可督促临床医师合理使用抗菌药物，提高医疗质量，确保医疗安全。